動態血壓監測在妊娠期高血壓疾病中的應用意義

孫濤　高紅

妊娠期高血壓疾病，根據第八版婦產科學定義[1]，是妊娠和高血壓并存的一組疾病，嚴重影響母嬰健康，是妊娠產婦和圍產兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠，我國人群發病率約為5.6～9.4%[2],國外報道發病率為3%～5%[3]。臨床上主要表現為水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群，重度患者伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。2013年11月美國婦產科醫師協會(American College of Obstetficans and Gynaecologists,ACOG)妊娠高血壓專家小組對現有的數據進行了回顧總結[4]，分類同以上八版教材，但指出子癇前期不必一定有蛋白尿，只要有血小板減少、肝功損害、新發生的腎功能異常、肺水腫或新發的腦神經或視覺異常等以上任何一項亦可診斷為子癇前期。對于血壓的診斷標準[5]，妊娠期高血壓疾病指妊娠20周后出現收縮壓≥140 和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或血壓較孕前或孕早期升高≥25/15mmHg，血壓測量至少2次，間隔6小時。重度子癇前期為收縮壓≥160和(或)舒張壓≥110 mmHg。對于動態血壓監測對高血壓的診斷標準，根據中華高血壓雜志2011年1月第19卷第1期附件中刊登的“2010年臺灣心臟病學會高血壓管理指南”提出高血壓診斷標準，動態24 h平均收縮壓≥130和(或)舒張壓≥80 mmHg；白天平均收縮壓≥135和(或)舒張壓≥85 mmHg；夜間平均收縮壓≥120和(或)舒張壓≥70 mmHg。尚無妊娠期的動態血壓診斷標準，大多研究仍沿用上述動態血壓的診斷標準。

本病的發病機制有免疫學說；胎盤或滋養細胞缺血學說；氧化應激學說；遺傳學說，該病主要表現為母系遺傳，一級親屬的發病率比無家族史的孕婦高5倍。本病的病理生理變化主要有內皮細胞功能障礙、全身小動脈痙攣、全身靶器官血流灌注減少等，進而出現心血管、血液、腎臟、肝臟、腦和子宮胎盤灌流等障礙，鑒于上述病機及病理改變，其嚴重威脅母嬰健康，是引起孕產婦和圍產兒死亡的主要原因。其中子癇前期引發的宮內發育遲緩、胎盤早剝、早產等都會對圍產結局產生不良影響[6]。而在本病的診斷中血壓的測量很關鍵，在手段上很多共識和指南都推薦動態血壓監測。相對于診室單次的血壓測量，24 h動態血壓監測有較大的優勢。現概述一些動態血壓監測在妊娠期高血壓疾病的診斷與預防中的研究，探討其對母胎結局的意義。

一、有效鑒別白大衣性高血壓：妊娠期婦女，生理及心理上都較非妊娠期有較大的變化，血壓測量是發現妊娠期高血壓的必要手段，但常用的診室偶測血壓不能很好地排除白大衣性高血壓也可稱為診室高血壓，日本高血壓學會高血壓管理指南2014版將白大衣性高血壓定義為診室血壓持續≥140/90及家庭血壓<135/85 mmHg[7]。首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科進行的一項納入200例單胎妊娠孕婦的研究顯示，妊娠期白大衣性高血壓發生率高達35%，通過24 h動態血壓監測，發現了70例白大衣性高血壓，這一類型高血壓常結局較好，不需要藥物等特殊治療,她們發生產前子癇的風險要比真正高血壓患者小很多(7%比62%)[8]。早期發現白大衣高血壓，可以避免過度的告知及關注，可能引起的焦慮等不良情緒，甚至影響妊娠結局，剖宮產率增加。動態血壓監測可早期鑒別妊娠白大衣性高血壓。目前，24 h動態血壓監測已廣泛應用于妊娠期血壓異常的孕婦。

二、監測時機的選擇：以往應用24 h動態血壓監測進行血壓評估的研究，多選在孕20周前后。現在很多研究提示根據不同人群，在孕早期即孕晚期的動態血壓監測也很有必要。

正常婦女妊娠期間，孕中期的收縮壓和舒張壓較孕前下降5～10 mmHg，孕晚期逐漸恢復到孕前水平。有國外學者用24 h動態血壓儀監測正常孕婦孕期的血壓變化，發現正常妊娠婦女孕中期的血壓平穩下降，孕晚期血壓又逐漸上升至孕早期水平，而妊娠期高血壓孕婦則從孕早期開始，血壓就持續上升直至分娩前，沒有孕中期血壓下降的過程。這可能與妊娠期高血壓患者因小動脈痙攣，外周阻力增加，心輸出量減少，導致子宮胎盤血流減少有關；同時孕婦的凝血狀態也有著特殊變化，初期的高凝狀態是預防出血等的保護性反應，但在有妊娠期高血壓疾病的患者中，極易出現易栓癥，故對血壓的早期評估有著重要的意義。

高堅蓉等[9]進行的關于動態血壓監測的一項研究。選取了350例孕婦，于孕21～27周時進行動態血壓監測，將孕中期平均動脈壓作為預測妊娠期高血壓疾病的指標，結果陽性預測值為58.1%，陰性預測值為98.9%，結論是在孕中期利用動態血壓監測進行評估，可較好的預測妊娠期高血壓疾病。李寧等[10]將孕中期平均動脈壓作為預測妊娠期高血壓疾病的指標，結果顯示陽性預測值為72.3%，陰性預測值為90.0%，明顯低于用24 h動態血壓監測的結果。綜上所述，在孕中期進行動態血壓監測，對疾病的診斷及母胎的預后意義最大。

也有一些研究李鳳云等[11]，對1 221例婦女在孕早期(孕8～12周)進行血壓等檢測，妊娠糖尿病97例，血壓輕度升高組、正常高值血壓組及正常血壓組的妊娠糖尿病檢出率分別為24.6%、9.1%及3.6%。結果提示血壓水平越高，妊娠期糖尿病患病率越高，因此早期發現并干預妊娠期高血壓，可能對減少妊娠期糖尿病的發病有益。此項應用的是手動測量血壓，但結果給我們提示妊娠早期血壓監測在控制血壓以外的意義，為妊娠早期動態血壓監測提出了啟示。

上海復旦大學附屬婦產科醫院汪雪梅等的一項研究[12]，對140例妊娠期婦女動態血壓回顧性分析，結果提示部分妊娠早期的白大衣高血壓，或正常血壓的孕婦，可以發展成妊娠高血壓甚至先兆子癇。

根據上述研究，動態血壓監測不僅限于孕中期進行，可以根據病情，持續整個孕期。

三、妊娠高血壓患者的血壓波動情況：連續監測得出的血壓參數可以很好的反應孕期的血壓變異。血壓波動特點包括：非杓型血壓；24小時有兩個血壓升高時間段；舒張壓升高為主。2010年張連祥[13]的相關研究顯示對妊娠婦女而言，24 h動態血壓監測比診室血壓更可靠，且可降低剖宮產率。

多數研究采用的動態血壓監測儀，如美國太空實驗室9027-1B型、英國HEALTHCARE Bp-50型、美太空實驗室BIOX-18型及90217-1Q型等血壓監測儀，設置為白天30～60 min測一次血壓，夜間22:00開始60 min測一次血壓。記錄并儲存孕婦24 h收縮壓、24 h舒張壓、平均動脈血壓和心率，從動態血壓監測獲得的數據中可得到以下參數：①24 h平均收縮壓，24 h平均舒張壓；白天平均收縮壓及舒張壓；夜間平均收縮壓及舒張壓；②晝夜節律；③血壓負荷：白天血壓>135/85 mmHg的次數占白天測定次數的百分比，稱為白晝血壓負荷值(%)；夜間血壓>125/75 mmHg的次數占夜間測定次數的百分比，稱為夜間血壓負荷值(%)。正常人的24 h血壓節律呈雙峰雙谷，即上午6～10時上升，午后2～3時下降，4～6時又上升，以后緩解下降直至凌晨2～3時的最低谷值。這樣的晝夜血壓波動曲線被稱為杓型血壓，血壓的這樣晝夜節律適應機體活動變化，能有效保護心、腦、腎等重要臟器的結構和功能[14]。中南大學湘雅醫院心內科楊天倫在2011年10月21日中國社區醫師報上發表的文章，高血壓三大診療盲區待清除，文中指出，非杓型高血壓即夜間血壓下降值小于白天血壓的10%，反杓型高血壓即夜間血壓不降反增，以上這兩種模式的高血壓均為異常血壓節律模式，這種血壓異常模式均能通過動態血壓監測發現。妊娠期高血壓疾病患者的血壓波動有以下特點：午后及夜間血壓持續升高，夜間無明顯血壓下降，非杓型血壓。同時以下一些研究還顯示了全天有兩個血壓升高時間段，早上6:00～7:00、下午16:00～20:00，以下午時段的血壓升高最為顯著；楊瑞華等[15]選取了妊娠期高血壓子癇前期A組，血壓正常妊娠B組，同期心內科原發性高血壓C組，進行動態血壓監測，結果顯示A組血壓維持在較高水平，晝夜節律異常，夜間血壓下降明顯少于B組；夜間平均收縮壓、平均舒張壓比較，均有A組高于C組；A組和C組白天血壓負荷均達55%以上；A組夜間血壓下降率<10%，晝夜節律消失，曲線呈“非杓型”。有相關研究得出與上述結論一致[8，16]。張廣蘭等[17]的研究顯示妊娠期高血壓疾病患者有兩個血壓升高的時間段(早上6:00～7:00、下午16:00～20:00)，以下午時段的血壓升高最為顯著；重度子癇前期患者的血壓在5:00、6:00、14:00、15:00、18:00、19:00，血壓有顯著升高；建議在血壓上升前使用降壓藥或加大降壓藥劑量。

妊娠期高血壓疾病的病因目前尚不十分清楚，曾經有以下幾種學說：子宮胎盤缺血學說；免疫學說；彌漫性血管內凝血學說等。而妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化很明確為全身小動脈痙攣和水鈉潴留。這一系列的改變都與神經及激素的晝夜節律相關，24 h動態血壓監測及時準確的發現了妊娠期高血壓疾病患者血壓的晝夜節律變化，以血壓持續升高，舒張壓在夜間無明顯下降為主，可以很好的指導降壓藥的應用，減少血壓波動。同時血壓變異規律可以為妊娠期高血壓疾病的早期診斷提供依據。動態血壓監測發現的血壓異常波動可引起很多靶器官損害[18]，如非杓型高血壓，夜間血壓下降幅度減少或消失，可使心血管系統長期高負荷，室壁張力過高，心肌耗氧增加，易引起心肌缺血，從而導致更危險的心血管事件，妊娠期間對靶器官的損害；非杓型高血壓患者由于調節晝夜血壓節律功能失調，導致腦血管長時間處于高水平的血壓沖擊之下，減少了腦血流灌注，因此容易造成腦缺血；還包括動脈硬化及腎損害。上述靶器官損害同樣適用于妊娠期高血壓疾病的靶器官損害。

四、對母胎相關結局的結論：黃峻等[19]在子癇前期孕婦血壓晝夜節律異常與圍產兒結局的關系的研究中，選取了診斷子癇前期的患者217例，均進行動態血壓監測，根據血壓晝夜節律將患者分為杓型、非杓型及反杓型。研究提示，動態血壓監測的晝夜節律性變化與子癇前期病情輕重及進展、胎兒宮內狀況有關。得出結論，對反杓型患者，為保證母嬰安全，在充分治療和控制緊急病情的情況下，可以適當放寬剖宮產指征，提前終止妊娠，即可解除病因、切斷體內的惡性循環，又能使胎兒盡早脫離宮內不良環境，防止死胎。同時還得出，對有杓型節律的輕度子癇前期患者，夜間降壓無需太低，否則將造成胎盤或其他重要器官血供不足，導致胎兒宮內窘迫或孕婦臟器的損傷。對于胎兒宮內的情況，有研究顯示孕婦血壓的高低與胎兒的宮內情況密切相關[20],有關于動態血壓的研究對比了孕婦血壓與S/D的關系[15]，S/D是臍動脈收縮末期峰值(S)與舒張末期峰值(D)的比值，隨著妊娠時間推移呈降低趨勢，關系到胎兒的供血。妊娠期高血壓疾病的基本病理變化為全身小動脈痙攣，直接影響到胎盤的血運，胎盤血管床阻力異常增加時，S/D值增加，S/D值可反映胎盤的血流動力學改變，提示胎盤供血情況，而張廣蘭等[17]的研究發現胎兒臍動脈血流S/D值得高低與夜間的收縮壓和白天的舒張壓之間有直線相關關系，血壓的高低與胎兒的宮內情況密切相關，將血壓控制在平穩狀態，可以延長孕周，改變胎兒的圍生期結局。妊娠期高血壓疾病時，發生全身小動脈痙攣，包括子宮胎盤血管，從而導致其胎盤供血不足，可使胎盤功能低下，胎盤間營養交換障礙，更會影響胎兒的生長發育，出現早產，胎兒宮內窘迫、發育遲緩等新生兒并發癥[21]。故而根據血壓波動的情況，調整給藥的時間和用量，在血壓處于較高的水平時，藥物濃度達到峰值，使血壓維持相對穩定，可有效地改善母親的臨床癥狀、體征及圍生兒的結局[22]。

五、分娩后遠期的血壓監測：24h動態血壓監測也廣泛應用于妊娠高血壓婦女分娩后的血壓監測。劉海艷等[23]研究發現，39%的妊娠高血壓患者產后10年發生高血壓，產后5年發病率為30%。更長的研究有孫秋月[24]等對4 630例孕婦進行的一項前瞻性研究，觀察了產后13.7年，妊娠高血壓婦女分娩后超敏C反應蛋白仍高于對照組，同時隨訪了血脂、BMI等，說明妊娠期高血壓疾病不僅可以引起嚴重的圍產期并發癥，而且可以導致遠期心腦血管疾病發病率增加，因此產后的血壓監測也很重要，希望有更長時間有動態血壓監測的研究。

六、在妊娠合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者中的應用：OSAHS具有家庭遺傳性，多數存在鼻、咽部位狹窄的病理基礎，與神經、體液、內分泌等因素的綜合作用有關[25]。楊曉文等[26]應用24 h動態血壓監測儀及其他相關儀器對同時合并OSAHS及妊娠期高血壓的孕婦進行了觀察，結論顯示，中重度的妊娠期高血壓孕婦睡醒后的收縮壓和睡覺前相比有顯著升高，舒張壓較睡覺前也有十分顯著的提高，同時上述患者的胎兒早產率為22.73%，胎兒生長受限率為59.09%，新生兒窒息、產后出血、新生兒死亡率均高于輕度妊娠高血壓組及正常孕婦組，表明妊娠高血壓與OSAHS之間存在密切關聯。

總之，關于24 h動態血壓監測技術在妊娠期的應用已經非常廣泛，并大量研究顯示了這項技術在妊娠高血壓的早期篩查、診斷、治療、對妊娠結局的預測，等很多方面有著良好的預測意義，及早進行臨床干預，可增加正常分娩率，促進母嬰健康，在我國放開二孩政策以來，隨著高齡產婦的增加，妊娠高血壓等疾病風險明顯增加，國內一些較新的研究也提示了妊娠期高血壓病的獨立危險因素，林彤[27]等進行的一項回顧性研究，結果顯示除高齡以外，孕前體重指數、糖化血紅蛋白、24小時尿白蛋白含量、和血肌酐水平是妊娠高血壓發生的獨立危險因素。這些誘因的增加，給孕早期或孕前有上述危險因素的婦女進行血壓監測提供了進一步的證據。長期以來關于成人的高血壓患者的血壓變異對靶器官影響的研究很多，同時得出了很多結論，在正常人中血壓變異對靶器官的影響有很多研究。Knudse等[28]研究提示24 h平均血壓每升高1 mmHg、夜間比白天血壓升高的比值每升高1%，腎病發生的可能性就會增加4%～5%。血壓變異已成為腎損傷的獨立危險因素。在妊娠高血壓患者中，血壓變異對靶器官的損害有很明確結論，如血栓性疾病高發、腎損害低蛋白血癥、肺水腫、心衰、視網膜病變等。對于血壓的控制目標，2013年美國婦產科醫師協會ACOG提出，當患者為輕度高血壓或收縮壓<160或舒張壓<110 mmHg，無需降壓治療；對于重度妊娠高血壓及重度子癇前期患者，治療旨在降低發生充血性心衰、肺水腫及腦血管意外及死亡風險，血壓控制在130～155/80～105 mmHg。關于動態血壓監測的研究還在不斷進行，在臨床上可將動態血壓監測的應用常態化、普遍化，對患者的疾病狀態有更全面、準確地了解，從而提高臨床診療效益。

1謝幸.婦產科學.8版.北京：人民衛生出版社，2013：64-65.

2中國醫師協會高血壓專業委員會.妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識.中華高血壓雜志，2012，20:1023-1027.

3Seely EW,Ecker J.Chronic hypertension in pregnancy.Circulation,2014,129：1254-1261.

4蔣艷敏，方大俊，劉慧姝.美國婦產科協會(ACOG)妊娠期高血壓疾病小組最新報告解析.中國實用婦科與產科雜志，2014,30：493-494.

5中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓指南2010.中華高血壓雜志，2011,19：701-743.

6Thilaganathan B,Wormald B,Zanardini C,et al.Early pregnancy multiple serum markers and second-trimester uterine artery Doppler in predicting preeclampsia.Obstet Gyneco,2010,115:1233-1238.

7牟建軍，陳陽.2014日本高血壓學會高血壓管理指南解讀.中華高血壓雜志，2014,22:611.

8王曉梅，趙友萍，王琪,等.中孕期24h動態血壓監測的臨床意義.首都醫科大學學報，2009,30:364-367.

9高堅蓉，王穎，王秀,等.動態血壓監測預測妊娠期高血壓疾病的價值.中國婦幼健康研究，2008,19:239-240.

10李寧，丘小霞.妊娠高血壓疾病預測及早期干預臨床觀察.中國婦幼保健，2003,18：36-39.

11李鳳云，瞿龍，李俊林.妊娠早期血壓輕度升高對妊娠期糖尿病的影響.中華高血壓雜志，2011,19：857-860.

12汪雪梅，張繪莉，周方怡，等.140例妊娠期婦女動態血壓回顧性分析.上海交通大學學報醫學版，2015,05：733-736.

13張連祥.動態血壓監測的臨床應用.武警醫學報，2010,19：509-511.

14鄒花一陽,盧新政.2014歐洲高血壓學會動態血壓監測指南簡介.中華高血壓雜志，2015,23：287-289.

15楊瑞華，錢俊如，趙愛婷.妊娠期高血壓和原發性高血壓患者的動態血壓分析.中華全科醫學，2014,12：1964-1965.

16張政祥，王聰敏，劉璇，等.妊娠高血壓患者血壓晝夜節律變化與尿微量白蛋白排泄率的關系.廣東醫學，2011,32：1695-1697.

17張廣蘭，何平.動態血壓監測在妊娠高血壓綜合征中的應用.中國婦幼保健,2006,21:2644-2645.

18魏秀芳，齊國先.血壓變異的研究進展.醫學綜述，2012,18:2438-2440.

19黃峻，鞠文東，熊小英，等.子癇前期孕婦血壓晝夜節律異常與圍生兒結局的關系分析.江蘇實用心電學雜志，2013,22：576-579.

20Tranquilli AL,Giannubilo SR,Dell Uomo B，et al.Prediction of gestational hypertension or intrauterine fetal growth restriction by mid-trimester24-hour ambulatory blood pressure monitoring.Int J Gynaecol Obstet,2004,85:126-131.

21田亦平.子癇防治特點與臨床對策.實用臨床醫藥雜志，2010,14：143-144.

22于俊平，武茜，王永紅，等。動態血壓監測對早發型重度子癇前期的臨床價值.中國生育健康雜志，2011,22：277-279.

23劉海艷.妊娠期高血壓疾病孕婦產后高血壓情況分析.中國全科醫學，2011,14：1246-1247.

24孫秋月，季春鵬，趙海燕，等.妊娠高血壓綜合征對婦女遠期血清高敏C反應蛋白濃度的影響.中華高血壓雜志，2014,22:540-544.

25Bourjeily G,Barbara N,Larson L,et al.Clinical manifestation of obstructive sleep apnoea in pregnancy:more than snoring and witnessed apnoeas .J Obstet Gynaecol,2012,32:434-438.

26楊曉文，朱麗華，劉坤，等.妊娠期高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關系研究.廣西醫學，2014,10,36：1384-1386.

27林彤，陳麗紅，胡繼芬，等.妊娠期高血壓的危險因素.中華高血壓雜志，2015,23:83-85.

28Knudse ST,Laugesen E,Hansen KW,et al.Ambulatory pulse pressure,dereased nocturnal blood pressure reduction and progression of nephropathy in type 2 diabetes.Hypertension,2006,47:955-961.

殘角子宮妊娠破裂術后再孕并發子癇前期診治體會并文獻復習

(正文見第465頁)

圖1　破裂殘角子宮肌層胎囊

圖2　單角子宮破裂殘角子宮

功能失調性子宮出血育齡期女性生殖激素水平、MMP-9 及TIMP-1的變化及其意義

(正文見第475頁)

A.DUB組腺體中MMP-9陽性表達情況；B.DUB組間質中MMP-9陽性表達情況；C.對照組腺體中MMP-9陽性表達情況；D.對照組間質中MMP-9陽性表達情況 圖1　MMP-9的免疫組化染色觀察(SP，×400倍)

A.DUB組腺體中TIMP-1陽性表達情況；B.DUB組間質中TIMP-1陽性表達情況；C.對照組腺體中TIMP-1陽性表達情況；D.對照組間質中TIMP-1陽性表達情況 圖2　TIMP-1的免疫組化染色觀察(SP，×400倍)

誕生牙1例

(正文見第484頁)

圖1　下前牙區誕生牙(出生后1.5 h)

圖2　放大400倍可見牙本質(D)和類牙骨質(C)結構

乳鼠肌源干細胞的培養及其成肌分化的實驗研究

(正文見第485頁)

A.1天MDSCs的desmin抗體染色陽性，DAPI染核；B.4天肌管skeletal myosin抗體染色陽性，DAPI染核；C.4天肌管cardiac troponin T抗體染色陽性，DAPI染核 圖2　MDSCs和肌管的免疫熒光鑒定(bar=50 μm)

A.經a-銀環蛇毒素-羅丹明染色，4天的肌管可見乙酰膽堿受體成團塊聚集；B.乙酰膽堿孵育后，再經a-銀環蛇毒素-羅丹明染色，4天的肌管無明顯的聚集團塊 圖3　乙酰膽堿受體表達的鑒定(bar=50 μm)