規范化培訓大背景下專業型研究生臨床能力的培養方法

鄒仁超++王劍松++王海峰

【摘 要】探討住院醫師規范化培訓和臨床醫學專業型碩士研究生制度并軌后，臨床醫學專業型碩士培養在結合住院醫師培訓的要求下，同時需要培養住院醫師所需要的臨床能力，兼顧教授臨床科研思維，該培養模式中中存在的部分問題需得到解決。

【關鍵詞】住院醫師規范化培訓 臨床醫學專業型碩士 臨床能力 培養問題

【基金項目】本文獲昆明醫科大學2016年碩士研究生創新基金項目（No.2016S31）資助。

【中圖分類號】G643 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）32-0041-02

Training method for clinical competence of professional graduate students under the background of standardized training

（Department of Urology， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Yunnan institute of Urology， Kunming， China， 650101）

【Abstract】Discussion in hospital physician standardized training and clinical medicine professional graduate student merger system. Clinical medical professional master's training in combination with inpatient physician training requirements， also need to train medical physician clinical ability， taking into account the clinical professor of scientific thinking， some problems existing in the training mode to be solved.

【Key words】Resident standardized training；Master of clinical medicin；clinical competence；training problems

當代醫學教育的目標是培養具有較強的臨床實踐能力，和能夠運用科研思維對臨床工作中存在的問題提出研究思路的綜合性人才。國際醫學教育委員會提出醫學教育的“全球最低基本要求”，指出醫學生培養需達到以下要求：醫學生需獲得批判性思維與研究的能力以及臨床技能[1]。對于一名醫學研究生而言，臨床技能是立身之本，而科研能力是其發展得到升華的重要因素。研究生屬于我國高層次人才，介于醫學關系到人類的生命及健康，使得培養研究生的工作被賦予了新的使命。隨著人們對健康的意識不斷增強，其人醫生的診療水平的要求也在逐漸提高，這些要求的提出使得臨床醫生的培養變成一種挑戰。首先，近年來患者維權的意識正在增加，使得研究生真正在病人身上進行診療工作的機會減少，鍛煉和提高臨床技能水平的機會越來越少，而臨床輪轉時間相對又較長，容易產生負面情緒而不愿花更多的時間提升臨床技能；其次，研究生每天下班后還有很多學習科研工作需要完成，學習的三年中幾乎每個階段都有必須完成的任務，使得其沒有足夠的時間思考和總結臨床工作；最后，由于同時完成研究生階段的學習和規范化培訓，本身就是一件很困難的事，若學生該時期稍有放松，則有可能會影響到順利畢業。因為專業型研究生在畢業時可以拿到規培證，所以招聘會時，許多人事單位傾向于選擇可以直接工作的專業型研究生，故專業型研究生的臨床能力培養顯得非常重要。

1.切實貫徹培養計劃，導師專人負責制

目前的教學理念未針對性的培養專業學位研究生與學術學位研究生，發表高分值 SCI論文仍是衡量學生培養質量的標準，故導致一些專業學位的研究生并未結合臨床問題開展科研，而在實驗室做一些基礎研究，而有限的時間內臨床和科研兩手抓，可能會導致無法兼顧，致使一方面強而另一方面弱。若是專業型研究生臨床輪轉的時間占據了絕大部分，那么他們如何進行研究呢？一個本科班的兩名同學，一名畢業后考取專業型研究生，而另一名未考取研究生，開始了國家規定的住院醫師規范化培訓，三年之后他們都有規培證，并且都是大部分時間待在臨床，但是他們有什么差別呢？這個問題需要研究。專業學位研究生的培養目標為應用型人才，是以提升臨床診療、操作水平為最終要求，學生完成入學教育后，便需要其認識到專業學位培養的定位，避免科研臨床同時抓，而造成的臨床技能未達標[2]。新生應在入學前的假期就加入到臨床團隊中，從導師以及各級師兄的經驗指導中，全面了解今后的臨床工作，以及在師長的指導下規劃三年的培養計劃。在實踐中運用理論，反饋的信息提升自我。醫學院研究生第一學期的任務主要是理論學習，但是抽取一整個學期用以課程學習將會縮短臨床實踐的時間，解決該問題的方法是，學生工作日在醫院，由導師和師兄的帶領下進行臨床實踐，周末再集中進行理論課程的學習，這樣可以使得學生在臨床上的時間得到保障，且不耽誤理論的學習。一些學生對今后的求職生涯顧慮過多，認為臨床知識才是以后工作的重點，使其過于重視臨床技能的學習，而缺乏對科研追求的熱情，不知道科研才是使他們成就自己事業的催化劑，并且，有些學生存在浮躁的功利心，認為研究生學歷既可以帶來較好的工作前景，對研究生期間的要求僅應付了事，未掌握扎實的臨床和科研學術能力，這就需要導師對其引導，幫助學生成才。導師作為研究生學習的楷模，具有扎實的理論基礎、科學的研究態度、較高的學術造詣。在與導師的接觸中，研究生能逐漸學到導師關于做學問的方法與經驗[3]。因而，我國當前的醫學教育體制中，專業型研究生需要有導師負責的制度。一些醫院未嚴格執行住院醫師規范化培訓制度，在臨床部分要求上（如管床、臨床操作、出勤、考核等）并沒有與住院醫師規范化培訓細則的要求相符。故學生無論在哪個科室都必須有明確的帶教老師，且安排給學生特定的工作，這些內容都需要在培養手冊中體現，確保在本科以及外面科室都能學到真的技能，而不是應付工作。考核不通過的，需參加培訓后再次考核，直至通過，為合格臨床醫生的培養打下牢固的基礎。一系列規范化的考核和具體的工作記錄，可以解決畢業研究生的高學位和低技能現狀。

2.臨床技能培養

臨床技能包括：臨床思維以及臨床操作，臨床思維是反映醫療水平的關鍵因素，學生應積極參與疾病的診療過程，作為導師以及責任上級醫師，應經常對其提問，加強學生自學意識和行動，需重視疾病的診斷依據以及鑒別診斷，改變傳統的填鴨式教育模式[4]，使學生成為學習的主體，主動的參與進來，定期開展疑難病例討論，重視臨床思維的培養，促使經驗醫學向循證醫學轉變，鼓勵參與醫學相關的專家講座，給學生安排相關專業書籍的閱讀任務，并定期上交讀書筆記，帶教老師則每月抽出固定的時間進行答疑解惑。

臨床操作的培養雖然是專業型研究培養的重要組成部分，但卻未落到實處，絕大多數的學生在臨床工作中忙于收病人、寫病歷、開醫囑、術前談話以及術后換藥，但其并不了解為什么需要改變該項治療或檢查方案，僅僅為了完成上級下達的任務，而上級醫師每日忙于手術治療患者，疏忽了與學生教授經驗，使得臨床工作變為“老中醫帶小中醫”一樣的經驗式的教育模式，并且由于當前的醫患關系較為緊張，使得老師不敢放手給學生操作一些簡單的醫療事物，如此下去，學生的學習的積極性大打折扣，每日的工作變成交差了事，可想工作的質量了。并且大多數的醫學生的臨床技能并沒有一個長期學習的過程，僅在考執業醫師時大家才會突擊臨床實踐，再加上目前的醫療環境，專科醫生只會，也只敢進行本科室相關的醫療操作。但在本科室以外的科室，僅僅1-2月的輪轉并不能學習到該科室的常見診療，主要有以下幾個原因：①帶教老師每日為了完成繁重臨床工作和教授本科室的研究生，使得他們已經無暇顧及更多的外科室學生，②醫療工作大部分是通過同學之間互相傳授而獲得的，而教授一個相對不懂本科室的學生完成一些工作所花費的時間較多，并且短短的輪轉時間會造成剛剛學會就要去到下一個科室，所以同學之間并不會出現主動的教授，使得所學東西無系統性，大多數時間處于觀察學習，且遇到問題后才進行相應的學習，所獲得的知識較少，③學生在其他科室輪轉時，學習任務并無考核機制，無論學生如何輪轉，都不會影響到學生的畢業，學生常常處于等待輪轉結束的消極過程中。

作為專業型研究生，其具有比學術型研究生多獲得規培證書的優勢，故其可以更早的獨立進行醫療工作，這既是一種優勢也具有一定的挑戰，挑戰在于，學生必須學到如何處理臨床工作的真本事，所以研究生的三年必須必學術型研究生更加刻苦，所以相應的臨床技能培訓以及定期的考核機制必須建立，這是對學生的負責，也是對患者的負責，應為合并3年的研究生培養和3年的規范化培訓，不能只是制度上的合并，必須在能力的培養上下功夫，考核制度雖然不是一個完美的解決方案，但卻是目前一個行之有效的手段。

3.科研能力的培養

臨床能力既包括臨床技能，還包括科研能力。專業型研究生的主要培養方向是臨床技能，但是作為研究生教育，國家高層次人才培養的目標是，培養出能發現臨床存在的問題，并運用科學的思維研究并解決該問題能力的人才。專業型的研究生該如何進行科研呢，又不能做基礎實驗，那怎么解決這些難以攻破的問題呢。專業型研究生具有兩層身份，他們既是一名醫務工作者，又是科研研究者。相比臨床工作的老師們，他們的臨床工作和責任相對較輕，有更多的時間去發現和思考問題；另一方面，他們作為研究生，又有進行科研工作的任務，使得他們比其他醫生更容易進行臨床科研工作。但是如何科研呢？主要是結合導師的指導，學生逐漸接觸選題、設計、實施、整理成果，最終發表論文的科研訓練過程，使得學生在今后的職業生涯中具備獨立進行科研的能力。那么知道如何科研了，我們又怎樣開展呢？專業型研究生長期待在臨床，手中掌握著大量的臨床資料，對疾病具有較強的理解，其可以開展大量與臨床相關的科研工作，例如，研究某個疾病不同治療方案的優缺點，研究一種少見病或治療過程中出現的差異性情況，以及通過研究文獻后發表meta分析等，這些研究需要研究生具備文獻閱讀、統計分析的能力，所以研究生期間的教育應該注意加強該方面的培養。

由于目前的培養模式主要是針對專業型研究生臨床技能的培養，所以關于科研能力的培養不怎么受到關注，這就使得學術道德誠信問題逐漸顯現，出現了一些學位論文抄襲、拼湊、買賣的情況，使得一些學生的論文重復率超過50%。有些學生為了寫出學位論文，不惜編撰臨床數據，為了得到文章中的統計學意義，刻意修改臨床指標，這些做法都使得學位論文的嚴謹性和科學性大打折扣，究其原因，主要是因為現在各大醫學院校都在不斷擴大招生規模，而師資隊伍建設并沒有相應的擴大，這就使得教育質量下降，并且大部分的導師忙于臨床工作，缺乏對學生的指導和交流。其次相比科學型研究生導師，專業型導師的申報門檻較低，未硬性要求導師必須持有經費和主持廳及以上科研課題的要求，這樣學生從導師那里獲得的科研知識相對較少，甚至有的導師要求學生為其寫文章晉升，這樣的情況是不利于研究生的培養。

解決該問題的辦法加強師資隊伍建設，以及增加導師科研方面的培訓。文獻學習談論會的開展能增加學習的氛圍，并且通過相互討論和學習使得學生的知識面得到拓寬[5]。通過導師主持，各年級的學生參與，由低年級的學生提出問題，高年級的學生參與討論解決，最后導師做最終的總結，可以使得學生從學長和導師那里學到很多系統性的而非單個獨立的知識。

4.研究生培養模式制定

專業型碩士的培養主要是針對臨床能力，創新能力培養的要求不宜過大，其目標是培養醫療衛生的應用型人才。根據美國國家醫學考試委員會的要求，需強化“三基三嚴” [6]訓練，包括以下的9個方面：①病史采集；②體格檢查；③應用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫療決策；⑥執行醫療決策；⑦繼續治療護理；⑧正確處理醫患關系；⑨職業態度。“三基”即基本理論、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態度。將“三基三嚴”貫徹落實到研究生培養的整個過程，是培養具有系統專業知識、熟悉各類技能操作學生的基礎。

需制定規范而全面的考核制度，這是研究生培養質量的保證。當前存在的考核方法較多，如自我評價、理論考試、帶教老師評論等。主要針對如下內容進行考核：①理論考試，若2門不及格，則延緩畢業處理。②臨床能力測試，當輪轉完一個科室后既進行理論考試、臨床操作、病例問答測試，根據研究生對本學科常見病、多發病的掌握程度，考察其臨床思維能力，以及對學科發展動向的掌握與應用的情況。③階段考核，根據研究生培養手冊認真填寫收治病人情況、大病歷書寫、參與的科室教學以及學術活動情況，進行自我總結，并由帶教老師根據學生平時表現情況進行打分和做出評價。④畢業答辯，最后一學期科室及科研處對學生進行統一答辯。

目前醫患關系緊張，患者維權意識加強，在醫療活動中難免與患者及家屬出現利益沖突，為了盡可能的減少矛盾的發生，則人文素養和醫德醫風培養的教育必須加強，研究生教育也應強調人文學科的培訓，只有甘于為患者奉獻的醫生才會不斷的提升自己的醫療水平，減少患者的病痛。良好的溝通能力能增強醫患之間的互信，而信任往往是服從醫囑的基礎，只有這樣，患者和醫生才能互相協作，共同戰勝疾病。

研究生的學習任務重，未經理社會，內心較為脆弱，再加之就業壓力大，使得其出現一些心理問題，這時導師及科研處工作人員就有義務進行疏導，每學期應該開展講座對研究生進行心理教育，同時導師應該在工作和生活中給予學生跟多的關系與幫助，使其順利完成學業。

5.結語

專業型醫學碩士研究生是培養高層次技術人才的重要方式，在培養過程中應突出培養目標，注重臨床技能培養，同時兼顧科研思維的鍛煉，以及醫德醫風和人文素質的提升，對師資力量加強建設和管理，以確保研究培養的質量。

參考文獻：

[1]Schwarz M R，Wojtczak A. Global minimum essential requirements： a road towards competence-oriented medical education[J]. Med Teach， 2002， 24（2）： 125-129.

[2]張誠李強吳慶琛陳丹張敏. 臨床醫學專業型碩士研究生的培養探討[J]. 西北醫學教育， 2015.

[3]宋春莉滕博刁鴻英. 臨床醫學專業型碩士導師負責制之思考與探索[J]. 課程教育研究， 2014.

[4]袁紅綱董自強. 泌尿外科專業型碩士研究生臨床教育新構想[J]. 鄖陽師范高等專科學校學報， 2015.

[5]王彥焱凌彬羅莉. 風濕免疫科開展英語教學查房結合英語文獻學習方法的初步實踐[J]. 四川解剖學雜志， 2016.

[6]趙玉沛. 從“三基”、“三嚴”談青年外科醫生的培養[J]. 中華肝膽外科雜志， 2003.

作者簡介：

鄒仁超（1990-），男，碩士研究生，研究方向：膀胱癌的診斷和治療。

通訊作者：

王海峰（1982-），男，博士，講師，研究方向：膀胱腫瘤。