自然生息&強延壽命？

不管哪一本關于社會福利的書刊，都會提到丹麥、瑞典等國，沒有所謂的長期臥床的老人。我不禁想知道其他國家的情況，因此在學會的邀請演講中，請教了幾位來自英國、美國、澳洲的醫師，他們的回答是：“在我們國家，沒有長臥在床的老人。”相對的，在日本的老人醫院呢？不必我多說，長年臥病在床、無法行動，正在做中心靜脈注射或經腸道營養的老人不計其數。

非常不可思議，日本的醫療水準絕對不低，甚至可說比其他國家更加先進才對。

為什么其他國家沒有臥床的老人呢？

我在瑞典找到了答案。 2007 年，我和同為醫師、專攻失智癥醫療的妻子一起，經由塔克曼醫師的引薦，有幸拜訪位于瑞典斯德哥爾摩近郊的醫院及老人照護設施。如我們的預想，諸院所中，連一位長臥的老人都沒有。不僅如此，也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經腸道營養法。

其原因在于，在北歐人的普遍認知里，高齡者到了臨終期會自然而然失去食欲，這是天經地義的事情，使用經腸道營養或點滴等人工補充營養的方式為高齡者延命，也就是干涉他人的自然發展，反而被視為一種侵害人權與倫理的行為，更會被認為是在虐待老人。

當地并不會在高齡者開始無法進食時，給與經腸道營養或點滴，就算發生感染引起肺炎，也不會使用抗生素，僅投以內服藥。

單刀直入地說，大多數的患者在進入意識不明的長臥狀態前，就自然的壽終正寢了，這樣的社會不會制造出長期臥床的高齡患者。

民族性與社會觀，左右臨終生活品質

高齡者的臨終醫療觀，是歐美比較好、還是日本比較好，無人能夠下定論。但是，以某些狀況來說，關節全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所遭受的種種，實在很難讓人感受到他們身為人類應有的尊嚴。

內人和我都已留下書面文件，清楚表達我們在臨終期進入無法飲食的階段時，均不愿接受胃造口等各種人工補給營養的延命醫療，不僅如此，也向子女們再三耳提面命，不可因一己之私，讓我倆承受無效醫療之苦。

和國外自然壽終正寢的方式相比，日本的高齡者臨終醫療，在患者已經不省人事的狀態下，還要用點滴或經腸道營養來讓肉體繼續活下去，不管怎么想都太怪異了。

入住瑞典高齡者照護機構的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒，還擁有可貴的自由。由于失智癥患者會迷路，因此在散步時會有看護員隨行在側，避免發生意外。我們在機構中認識的一名 80 歲女性失智癥患者，每天定時都要出門散步，但固執拒絕看護隨行。硬要阻止她單獨出門的話，她會打破窗子逃出去，因此機構在和家屬商議之后，決定讓她攜帶具有衛星定位功能的手機，允許她每天進行 2 小時的單獨散步。

在日本的相關院所中，除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者，絕不允許失智癥患者單獨出門散步，萬一發生意外，院所將遭到管理失職的訴訟。

2007 年，一位失智癥男性患者（當時 91 歲），趁家屬及看護疲勞以至于不注意時，出門獨自行動，意外死于交通事故。日本 JR 東海鐵路公司對其家屬提出賠償訴訟，繼而掀起嚴重的議題。由于一、二審時家屬皆認同照護過失，因此最后判決死者 91 歲的妻子必須對 JR 東海鐵路公司支付賠償金。如果最高法院也做出同樣的判決定讞，無疑地，全日本的失智癥患者將面臨此后被徹底禁閉在家中的命運。這怎么可以呢！像這種因為失智癥患者引發的損害事故，不應當由家屬進行賠償，受害者（本案例中為 JR 東海鐵路公司）應向社會性的賠償制度求償才對。

除了外出，日本對高齡者的行動還有許多其他的限制。例如有些醫院碰到長期臥床的高齡患者出現劇烈身體動作時，會用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。醫院常會有這類解釋：“亂動時腳卡進床欄里，有可能會骨折”、“一切以患者的安全為優先”。相比之下，瑞典的國民卻愿意承受一定的風險，以換取身為人的基本自由。民族性和社會觀念的不同，也如此鮮明地反映在高齡者的醫療面上。

醫療介入太少，各有利弊

瑞典在 1992 年曾進行保健福祉改革。這是因為整個社會系統都面臨高齡化及金融危機，社會保障財政大為吃緊，其改革的目的在于解除住院普遍化的問題，以及提高高齡者的生活品質。保健福祉改革最后將醫療劃分給政府負責，而社福、福祉院所則交由各市、鄉、鎮負責，當時約有540 間長期照護院所轉型為照護之家，改由各地方市、鄉、鎮系統負責管理營運。

當患者在醫院的治療告一段落后，各地方市、鄉、鎮公所不得不盡快為患者找到適當的收容院所，因為當患者遲遲不出院，自第5 天開始，醫療費用規定必須由各地方市、鄉、鎮公所負擔。這樣一來，各地方市、鄉、鎮公所自然會加快速度為患者安排出院。

此外，患者的住院時間也比日本短很多，心肌梗塞大約 5 天、乳癌或骨折則在手術當天就會出院移往照護機構。但也因此，形成許多人因復健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題，照護之家在無形間也被迫背負原本醫院負責的范圍。

在瑞典，入住照護院所的高齡者，通常也會在同一機構中進行安寧照護，不像日本，視病況移送到其他院所或醫院。例如發生肺炎時，患者通常只會服用院所內駐院醫師所開的內服藥。視癥狀輕重，在日本的做法下原本有痊愈機會的患者，很有可能在歐美的療養院中會撐不過去。

不過少、也不過多的醫療環境是所有人的理想，而醫療環境則取決于該國本身的醫療制度，想要實現理想的醫療可說難上加難。

瑞典的高齡者醫療可能介入得太少，但也有其優點所在。譬如瑞典就不可能出現日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點、已不再進食的人，醫院也不會用點滴或經腸道營養干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主，讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。

當入住者過世后，醫師也沒有必要火速趕到現場，遺體會保管在照護院所中 2-3 天，醫師在這期間內過來確認死亡開具證明即可。

原本我想，瑞典不做延命醫療，平均壽命想來會比日本短，在經過調閱普查資料后發現，2012 年瑞典平均壽命為81.7 歲，日本為83.1 歲，意外的，落差遠沒有想象中大。也就是說，日本在各階段極力進行沉重的臨終期醫療及延命措施之后，壽命也不過就延長了一年半而已。（本文節選自《不在病床上說再見》，高品熏譯。）