病案信息的開發利用路徑探究

文/鄧艷芬

病案信息的開發利用路徑探究

文/鄧艷芬

伴隨著我國科學技術的不斷進步，醫療行業近年來獲得了極大的發展，這一過程中產生了大量的病案信息。如何科學地開發利用這些病案信息自然成為了社會關注的熱點。本文就此展開研究，分析了我國當前醫院病案信息開發利用方面存在的諸多問題，在此基礎上提出了病案信息開發利用的具體路徑。

一、病案信息的開發利用的意義

病案作為患者診斷、治療過程的資料，詳細記載了患者住院期間以及既往的一些健康情況，對于患者本人有非常重要的意義。病案在醫療、教學和科學研究中也發揮著十分重要的作用，例如：通過對病例的總結，醫務工作者可對某些疾病制定規范的治療和預防方案。但是，在日常的病案信息開發利用中尚存在一些不盡人意的地方，病案資料的利用和病案價值的體現還不夠深刻、不夠充分，也不夠徹底。如何能夠發掘病案資料的最大價值，供臨床治療、醫院管理、科學研究、教學以及社會服務，值得深思。

二、當前我國醫院病歷信息開發利用存在的問題

1.病案信息不完整、質量差

我國醫院的病案信息大部分都是由住院醫師甚至是實習醫師來記錄的，水平和能力比較一般，尤其是在利用計算機記錄病案信息時，都是采取復制、黏貼的方法，很容出現各種各樣的錯誤，導致病案信息的不完整、質量差。

2.借閱、復印流程不完善。病案的借閱與復印，是病案信息開發利用的一個重要方面。但是，目前在我國醫院，病案的借閱與復印流程還不完善。在借閱上，沒有把好關，甚至沒有進行借閱登記，什么時間借出去的、借給了誰都沒有明確的記錄，導致很多病案信息丟失。而在病案復印上，往往是被動式的服務，病人來了之后進行現場復印，缺乏主動的服務態度，工作效率十分低下。

三、病案信息開發利用的路徑分析

1.提高病案信息的完整性，提高病案信息質量。在病案信息錄入階段，相關的醫師要本著負責的態度，認真做好記錄，保證病人所有的病案情況都記錄在案。病案室和臨床各科室要做好協調溝通工作，嚴格把好病案質量關。在收集整理病案的過程中，仔細核實有無缺頁、漏寫、錯寫、筆誤等。有缺陷的病案，請各科室醫務人員及時到病案室加以整改。

2.完善病案借閱和復印流程。在病案借閱方面，為加強管理，避免丟失，要完善借閱制度，除供死亡和疑難病例討論，醫務處處理醫療糾紛等均登記后借出，其他病案原則上不可外借。做好借出或查閱病案的詳細登記，及時催還外借的病案。在病案復印方面，要樹立主動服務的工作態度，建立起病案復印預約制度，通過提前預約、到點來取的方式，節省病人的時間，提高病案復印的效率。

3.應用條形碼技術。條形碼自動識別技術已成為可靠性高、輸入速度快、準確性高、成本低、應用面廣的資料識別技術。在醫院病案信息的管理中，應用條形碼技術能夠極大地提高病案信息的開發利用效率。具體的應用可以從如下幾個方面做起：一是在軟件、硬件和標簽格式上做好準備工作。軟件上要配備服務器操作系統，數據庫系統，客戶端使用windowns操作系統、條形碼字庫以及病案管理系統軟件。硬件上要購置條形碼專用打印機，條形碼掃描槍，質量好的不干膠標簽紙。標簽的格式設計上要包含條形碼、身份證號、病案號、姓名、住院科室、入院日期、出院日期等信息。如圖1所示。

圖1 病歷條形碼

二是明確具體的應用步驟。（1）患者辦理住院手續時計算機根據病案號自動生成一個條形碼，同時打印出兩份條形碼，一份粘貼在患者醫保本上，一份粘貼在入院證上。（2）送離病區時，由病區護士打印條形碼粘在病案首頁左上角。（3）病歷到達病案室后，用條形碼掃描槍掃描病案首頁的條形碼登入計算機提交并記錄，既可顯示病案當前的狀態，節省大量時間和人力，又可省略送病歷登本流程，減少了病案室重新提交病歷的重復勞動。（4）病案流通到哪個環節由哪個環節的工作人員對病案進行條形碼掃描，系統顯示現在病案的狀態和位置，精確定位，易于查找，節省病案管理人員查找病案的時間，減輕勞動強度。（5）醫務人員需要調閱病案時，病案管理人員掃描病案號條形碼后生成借閱清單，打印紙質清單，醫務人員簽字后方可查閱，系統可以隨時追蹤病案資料的借閱情況。

在任何一個醫院，病案信息在臨床、教學、保險、醫患糾紛方面都有著重要的作用。從病案信息產生的一開始就采取有效的措施來進行改進，樹立積極主動的服務態度，完善借閱、復印等流程，應用條形碼技術，病案信息的開發利用就能更上一層樓。

(作者單位:惠州市第一婦幼保健院)