人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）

國家衛生和計劃生育委員會

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人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）

國家衛生和計劃生育委員會

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。

一、病原學

流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120 nm，有囊膜?；蚪M為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型（H1～H18）和11個N亞型（N1～N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。

H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發現，增加了人感染的機會。

禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65 ℃ 30分鐘或100 ℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4 ℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

二、流行病學

（一）傳染源 為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。

（二）傳播途徑 呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境感染。

（三）高危人群 在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

三、發病機制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。

四、臨床表現

潛伏期多為7天以內，也可長達10天。

（一）癥狀、體征 肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39 ℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。

（二）實驗室檢查

1 血常規 早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。

2 血生化檢查 多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。

3 病原學及相關檢測 采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。

（1）核酸檢測 對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。

（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測 呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。

（3）病毒分離 從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）血清學檢測 動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

（三）胸部影像學檢查 發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。

（四）預后 人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。

五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1 流行病學史 發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2 診斷標準

（1）疑似病例 符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。

（2）確診病例 有上述臨床表現和病原學檢測陽性。

（3）重癥病例 符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥病例。

主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；③ 多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復蘇。

3 易發展為重癥的危險因素

長江流域油菜產區應加強苗期管理，土壤過濕地區雨后注意排濕降漬，確保油菜育苗正常和適時壯苗移栽。西南地區東部要抓住降雨間隙，收獲晾曬秋收作物，防止發芽霉變。江南應抓住降水間歇及時收割晾曬已成熟晚稻，華南地區要加強水肥管理，促進晚稻產量形成。

（1）年齡≥65歲。

（2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。

（3）發病后持續高熱（T≥39 ℃）。

（4）淋巴細胞計數持續降低。

（5）CRP、LDH及CK持續增高。

（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。

（二）鑒別診斷 主要依靠病原學鑒別診斷。

六、治療

（一）隔離治療 對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

（二）對癥治療 根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。

（三）抗病毒治療 對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。

1 抗病毒藥物使用原則

（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。

（2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。

2 抗病毒藥物

（1）神經氨酸酶抑制劑

①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規療程5～7天，可根據臨床需要調整。

③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發癥的患者。

（2）離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

（四）中醫藥辨證論治

1 熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）

癥狀：發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。

治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。

金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g

黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。

加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

2 熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）

癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。

參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。

生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g

生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g

山萸肉15g

水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。

加減：

高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；

肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

3 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫治療。

（五）加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發感染 一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。

（六）重癥病例的治療 采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

1 氧療 患者病情出現下列情況之一，應進行氧療:①吸空氣時SpO2＜92%。

②呼吸頻率增快(呼吸頻率＞24bpm),呼吸困難或窘迫。

2 呼吸功能支持

機械通氣：患者經氧療2小時，SpO2仍＜92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進行機械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥,應當引起注意。

無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創通氣，推薦使用口鼻面罩。無創通氣治療1～2小時無改善，需及早考慮實施有創通氣。

有創正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合（ECMO）。

七、醫院感染預防與控制

根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創操作，采取相應措施，預防繼發感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執行。

八、解除隔離標準

人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。

附件：人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

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Diagnosis and treatment program for human infection with the H7N9 avian influenza virus (1st edition, 2017)

National Health and Family Planning Commission

R51

A

1007-8134(2017)01-000Ⅰ-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.001