甲狀腺微小癌57例診治體會

張魯霖 倪侃 顧長江 張春輝

(1.崇川區狼山鎮街道社區衛生服務中心外科，江蘇 南通 226004；2.南通大學附屬醫院甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通 226001)

甲狀腺微小癌57例診治體會

張魯霖1倪侃2顧長江2張春輝2

(1.崇川區狼山鎮街道社區衛生服務中心外科，江蘇 南通 226004；2.南通大學附屬醫院甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通 226001)

目的：探討甲狀腺微小癌的臨床診治新特點及手術相關問題。方法：收集我院2008年1月至2012年10月收治的57例甲狀腺微小癌患者臨床資料，其中行患側腺葉加峽部切除33例，行一側腺葉切除3例，因雙側巨大結節性甲狀腺腫行甲狀腺全切除術4例，行患側腺葉加峽部及對側部分切除術17例。術后均予L-甲狀腺素片100～150 μg·d-1治療。B超觀察所有患者的病理類型、甲狀腺微小癌包膜侵犯、血管侵犯情況，及合并其他良性病變情況。結果：甲狀腺微小癌57例中，乳頭狀癌55例，濾泡狀癌2例；淋巴結轉移發生16例(28.0%)包膜侵犯8例(14.0%)，血管侵犯4例(7.0%)，多發病灶2例(3.5%)。術中冰凍病理切片確診49例(85.9%)，術后病理證實8例(14.1%)，術后行二次手術5例，術后隨訪患者均無復發轉移。結論：B超檢查結合術中快速病理可提高甲狀腺微小癌確診率，患側腺葉切除加中央區淋巴結清掃可減少復發。

甲狀腺微小癌；B超檢查；甲狀腺全切除術；甲狀腺葉加峽部及對側部分切除術

甲狀腺微小癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指直徑≤1 cm的甲狀腺癌，隨著診斷水平的提高和檢查手段的改進，PTMC在國內的報道日漸增多。本文對南通大學附屬醫院2008年1月至2012年10月收治的57例甲狀腺微小癌患者的資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

甲狀腺微小癌57例中，男性11例，女性46例，年齡21～73歲，平均年齡45.12歲。所有患者均為單側甲狀腺微小癌。所有病例術前均行B超檢查，其中發現鈣化結節13例。術前行細針穿刺活檢3例，發現可疑異型細胞僅1例。所有患者均行手術治療，術中快速病理證實甲狀腺乳頭狀癌49例，術中未明確診斷8例中，術后病理證實乳頭狀癌6例，濾泡狀癌2例。

1.2 手術方法

甲狀腺微小癌57例患者中，行患側腺葉加峽部切除33例，行一側腺葉切除3例，因雙側巨大結節性甲狀腺腫行甲狀腺全切除術4例，行患側腺葉加峽部及對側部分切除術17例。其中行患側中央區淋巴結清掃術42例，行患側功能性頸淋巴結清掃術11例，4例未行清掃。術中快速病理證實49例，當即根據腫塊位置行一側腺葉切除或一側腺葉切除加對側部分切除，并行中央區淋巴結清掃。術后病理證實8例中，再次行手術并行清掃淋巴結5例，因術中已行一側甲狀腺腺葉切除，未再次手術另有3例。甲狀腺微小癌57例患者術后均予L-甲狀腺素片100～150 μg·d-1治療，其中一例至外院行I131治療。

1.3 觀察內容

B超觀察甲狀腺微小癌57例病理類型、微小癌57例病理類型、甲狀腺微小癌包膜侵犯、血管侵犯，及合并其他良性病變情況。

1.4 統計學方法

所有數據用統計學軟件SPSS19.0進行統計，計量數據的表示方法為均數和標準差，P<0.05表示統計學具有顯著差異。

2 結果

B超結果顯示甲狀腺微小癌57例病理類型見表1；淋巴結轉移情況見表2；甲狀腺微小癌包膜侵犯，血管侵犯，合并其他良性病變情況見表3。所有患者隨訪時間為1年～5年，無復發或死亡病例。

表1 甲狀腺微小癌病理類型(例)

表2 甲狀腺微小癌淋巴結轉移情況(例)

表3 甲狀腺微小癌其他因素分析(例)

3 討論

隨著B超、針吸活檢等檢查技術的提高，甲狀腺微小癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的檢出率逐年上升。目前PTMC定義為：直徑≤10 mm的甲狀腺癌為微小癌。在所有的惡性腫瘤中，甲狀腺癌是分化較好，惡性程度較低且預后好的腫瘤，而甲狀腺微小癌的預后更好。PTMC占甲狀腺癌的6%～35%[1]。部分PTMC患者的原發腫瘤灶與其他原發良性占位并存，甚至少數患者因局部淋巴結腫大就診。由于PTMC具有隱匿性和無癥狀性的特點，術前難以明確診斷，需要依靠輔助檢查來判斷。

B超是甲狀腺體檢的重要手段，在甲狀腺腫塊術前鑒別診斷中占有重要地位[2]。相比較而言CT、MRI、核素掃描對于小于10 mm的甲狀腺結節難以檢出，B超檢查明確甲狀腺有占位性病變，并可檢測到直徑0.2 cm的甲狀腺結節。甲狀腺結節中有細小沙粒樣鈣化其惡變率達35%～50%[3]，若B超檢查提示≤2 mm結節且有沙粒樣微鈣化灶時，可作為甲狀腺微小癌特異性影像，特別是孤立鈣化灶時更應高度警惕[4]。另外腫瘤形態不規則，包膜不完整或邊界模糊，腫瘤內部或周邊血流豐富等情況，也提示惡性病變的可能。但是PTMC病灶小，且多與結節性甲狀腺腫、淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺瘤等其他病變合并存在[5]，術前的B超診斷易受上述疾病的干擾。本組患者術前B超僅有13例發現鈣化結節，其余病例術前并未高度懷疑惡性腫瘤。

病理診斷是甲狀腺微小癌的金標準，但其術前診斷率低。PTMC病灶微小，術前穿刺有時組織量少，或因瘤體較小，穿刺活檢漏診率較高，且易形成血腫，存在一定的風險，國內未見普遍應用。本組僅1例術前細針穿刺，仍未獲明確診斷。目前國內常用方法仍是手術中快速冰凍切片行病理學檢查。術中冰凍病理也存在一定的假陰性的可能因素為：既受標本選材的影響又與切片取材部位的影像學檢查相關，對于高度懷疑惡性者為了明確診斷術后行石蠟連續切片更可靠。本組57例均行術中冰凍切片檢查，確診49例(85.96%)。

關于PTMC的手術方式，目前還有諸多不同觀點和很大爭議，國內外醫學界多數學者認為對于無轉移、無癥狀的PTMC可不予以治療，但需隨訪動態觀察，尸檢結果也間接支持上述觀點[6,7]。隨著PTMC的研究深入，西方國家對PTMC的手術方式主要為甲狀腺近全切除術或甲狀腺全切除術[8,9]。國內有人主張對術前或術中確診的甲狀腺微小癌行甲狀腺近全切除或患側切除[10]。我們認為患側的甲狀腺腺葉切除是必要的，根據腫瘤位置及大小情況，可再切除峽部或對側腺葉部分。由于分化型甲狀腺癌預后較好，手術成熟，即使術后出現復發，再行甲狀腺切除術預后仍良好。關于是否需要行淋巴結清掃及清掃范圍，Ito等[11]報道，手術前診斷無淋巴結的PTMC患者，術后確診淋巴結轉移達40.5%。本組病例淋巴結轉移發生率為28.0%。Bonnets等[12]報道PTMC患者術中預防性中央區淋巴結清掃有轉移者再行手術，防止二次手術帶來的副損傷。我們認為對術中確診的PTMC或高度懷疑PTMC的病例，可利用原手術切口行Ⅳ區淋巴結的清掃，如術中發現或術前影像提示頸側區淋巴結腫大，則追加功能性頸淋巴結清掃術。對于術后病理證實PTMC的患者，如術中未發現Ⅳ區淋巴結腫大，可密切行臨床隨訪。

在臨床中經常有部分患者在外院行單純甲狀腺腫塊切除術，術后病理證實為PTMC，再至本院就診。由于前次手術切除范圍不詳，是否需要行二次手術很值得探討。文獻報道二次手術發現的殘癌率為42%～65%[13,14]，說明第二次手術是必要的。關于手術時機的選擇，國內外文獻報道較少。由于首次手術造成瘢痕粘連，二次手術的難度增大，易出現手術并發癥。二次手術不宜拖延過久，最好不超過3個月[15]。

甲狀腺微小癌者術后均需終生服用甲狀腺素片或L-甲狀腺素予以完全抑制TSH治療，使TSH在正常范圍下線，以防止復發。術后長期隨訪復查T3、T4、TSH、B超。本組長期隨訪，未見腫瘤復發轉移。

總之PTMC是預后較好的甲狀腺惡性腫瘤，大多數臨床PTMC可經B超，術中快速病理予以確診，患者切除范圍有爭議，但至少患側腺葉切除加中央區淋巴結清掃是必須的。

1 Yang GC,Livols VA, Baloch ZW. Thyroid microcarcinoma: fine-needle aspiration diagnosis and histologic follow-up[J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10(2): 133-139.

2 林喃,黃健康,馬玲. 二維及彩色多普勒超聲對甲狀腺癌的診斷價值[J]. 實用全科醫學, 2006, 4(5): 596-597.

3 劉洪楓,唐偉松,楊志英. 甲狀腺鈣化性病灶與甲狀腺癌[J]. 中國醫學科學院學報, 2003, 25(5): 626-629.

4 Khoo ML, Asa SL,Witterick IJ, et al. Thyriod calcification and its association with thyroid carcinoma[J]. Head Neck, 2002, 24(7): 651-655.

5 閆朝岐,楊維良,楊學偉,等. 隱匿性甲狀腺微小癌臨床病理資料回顧性分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2009, 16(13): 1016-1018.

6 Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. A systematic autopsy study[J]. Cancer, 1985, 56(3): 531-538.

7 Ito Y,Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid[J]. Thyroid, 2003, 13(4): 381-387.

8 Sakorafas GH, Giotaks J, Stafya V. Papillary thyroid microcarcinoma:a surgical perspective[J]. Cancer Treat Rev, 2005, 31(7): 423-438.

9 Sakorafas GH, Stafyla V, Kollettis T, et al. Microscopic papillary thyroid cancer as an incidental finding in patients treated surgically for presumably benign thyroid desease[J]. J Postgrad Med, 2007, 53(1): 23-26.

10王深明,常光其,鄭小新,等. 甲狀腺微小癌110例臨床漏診原因及對策[J]. 中華普通外科雜志, 2002, 17(7): 427-429.

11Ito Y, Higashiyama T,takamura Y, et al. Risk factors for recurrence to the lymph mode in papillary thyroid carcinoma patients without preoperatively detectable lateral node metastasis: validity of prophylactic modified radical neck dissection[J]. World J Surg, 2007, 31(11): 2085-2091.

12Bonnet S,Hartl D, Leboulleux S, et al. Prophylactic lymph node dissection for papillary thyroid cancer less than 2 cm: implications for radioiodine treatment[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(3): 1162-1167.

13李樹玲主編. 頭頸腫瘤學[M]. 天津: 天津科學技術出版社, 1993, 721-723.

14陳朝文,顏南生. 甲狀腺癌的診斷和二次手術[J]. 北京醫科大學學報, 1998, 30(2): 177-178.

15許堅,張哲. 甲狀腺二次手術的探討[J]. 中國實用外科雜志, 2000, 8(8): 480-481.

Experience of diagnosis and treatment of 57 cases of thyroid mini carcinoma

Zhang Lu-lin1, Kan Ni2, Gu Chang-jiang2, Zhang Chun-hui2

(1.Langshan District Street Community Health Service Center, Jiangsu Nantong 226004; 2.Department of Thyroid and Breast Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Nantong 226001)

Objective：To investigate the clinical characteristics and operation related problems in the diagnosis and treatment of thyroid minute carcinoma. Methods: The clinical data of 57 patients with small thyroid carcinoma were collected from Jan. 2008 to Oct. 2012. Thirty-three patients underwent lobectomy, 3 cases underwent isthmus excision, 4 cases underwent thyroid total thyroidectomy and 17 cases underwent ipsilateral lobe plus isthmus and contralateral partial resection. All patients were treated with L-thyroxine 100 ～ 150 μg · d-1. B-type ultrasonography was used to observe the pathologic types of all patients, tumor invasion of small thyroid carcinoma, vascular invasion, and other benign lesions. Results: Among the 57 cases of thyroid microcarcinoma, there were 55 cases of papillary carcinoma and 2 cases of follicular carcinoma. In 16 cases (28.0%) of lymph node metastasis, 8 cases (14.0%) of capsule invasion, 4 cases (7.0% 2 cases of multiple lesions (3.5%). 49 cases (85.9%) were diagnosed by intraoperative frozen section, 8 cases (14.1%) were confirmed by pathology and 5 cases underwent secondary operation. There was no recurrence after operation. Conclusion: B-ultrasonography combined with intraoperative rapid pathology can improve the diagnosis rate of thyroid microcarcinoma, and lobectomy and central lymph node dissection can reduce recurrence.

Thyroid microcarcinoma; Ultrasonography; Total thyroidectomy; Thyroid lobe and isthmus and contralateral partial resection

張魯霖，男，主治醫師，主要從事臨床醫學工作，Email：ett956@163.com。

2016-9-19)