MSCT后尿道排泄造影術對前列腺增生癥致膀胱出口梗阻的診斷價值

張蘭花， 葉飛， 邱詩雄， 曹明祥， 陸鴻海

·腹部影像學·

MSCT后尿道排泄造影術對前列腺增生癥致膀胱出口梗阻的診斷價值

張蘭花， 葉飛， 邱詩雄， 曹明祥， 陸鴻海

目的：探討多層螺旋CT后尿道排泄造影成像術(MSCT-VUPU)對良性前列腺增生癥(BPH)繼發膀胱出口梗阻(BOO)的診斷價值。方法：選取經臨床診斷為BPH繼發BOO的患者28例，全部患者行MSCT-VUPU掃描。另選取無排尿困難、并經臨床檢查無前列腺增生的10例受檢者作為對照組，同期接受MSCT-VUPU掃描。掃描數據經工作站進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)等后處理，由兩名影像醫師共同對全部病例的MSCT-VUPU影像學改變做出診斷。結果：28例BPH患者均有不同程度后尿道狹窄。28例中，表現為不同程度膀胱小梁化改變21例，膀胱形態改變9例，膀胱壁增厚及粘膜強化7例。膀胱形態改變及膀胱小梁化程度均與前列腺增生癥分期呈正相關(r=0.524、0.514，P<0.05)，膀胱粘膜增厚強化與小梁化程度呈正相關(r=0.485，P<0.05)。后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑呈正相關(r=0.729，P<0.0001)。結論：MSCT-VUPU技術使BPH患者在排尿過程中完成掃描并獲得到膀胱及尿道全程顯影；具有無創、清晰及可以任意方位重組觀察等優點，能客觀判斷BOO引起的后尿道及膀胱的形態并評估膀胱功能。

前列腺增生癥； 體層攝影術，X線計算機； 尿路造影； 后尿道

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見疾病之一，也是引起中老年男性膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction，BOO)的首要發病因素，可以導致不同程度的后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加。隨著病程進展，膀胱壓力不斷增加，膀胱逼尿肌發生代償性肥厚、逼尿肌不穩定等，晚期逼尿肌失去代償能力，導致尿潴留以及輸尿管反流，引起上尿路改變[1]。臨床上常利用超聲及膀胱鏡觀察評價和診斷因出口梗阻繼發的膀胱或后尿道的改變，缺點是不能夠全方位觀察到排尿時的膀胱腔內外及后尿道的變化等，而且膀胱鏡禁用于年老體弱者。2005年起有文獻報道，MSCT排泄性膀胱尿道造影(multi-slice spiral computed tomography voiding urography of posterior urethral，MSCT-VUPU)應用于外傷性尿道狹窄及尿道膀胱瘺的診斷顯示了其獨特優勢， 但缺乏應用于BPH所致BOO的研究[2-4]。本研究利用 MSCT-VUPU技術探討BPH繼發BOO的影像學表現和其診斷價值。

材料與方法

1.臨床資料

選取2012年12月-2014年12月來本院診治的BPH患者28例，年齡42～80歲，平均62歲， 有尿頻、排尿緩慢、進行性排尿困難或尿潴留等前列腺增生癥癥狀，經指檢和B超等臨床檢查診斷為BPH，排除神經系統疾病、尿路手術史、泌尿系感染、泌尿系結石、前列腺癌及其他非前列腺增生引起的尿道狹窄患者，所有患者均進行了MSCT-VUPU檢查。對照組10例為臨床擬診尿路結石的患者，年齡38～61歲，平均49歲，并經臨床檢查排除BPH，無膀胱出口梗阻癥狀，均于同期接受了常規MSCT尿路造影(multi-slice spiral computed tomography urography，MSCTU)獲得膀胱以上尿路成像之后，增加VUPU觀察膀胱以下全尿道。本研究獲得醫院倫理管理小組同意，全部研究對象均于檢查前簽署了知情同意書。

依據臨床表現和膀胱鏡檢查結果，參照臨床最終診斷將28例BPH患者分為三期：第一期表現為患者排尿困難、尿頻、夜尿增多、排尿無力，但沒有殘余尿，本組5例；第二期指膀胱逼尿肌失代償，開始出現殘余尿，并由此合并出現其它問題，本組8例；第三期則指由于長期排尿費力，引起膀胱排空功能減退，發生尿潴留、腎功能不全等多種并發癥，本組15例。

2.檢查設備與方法

采用Philips Medical Systems Brilliance 40 CT和歐力奇Missouri XD2001型雙筒CT高壓注射器。主要技術參數：掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm，pitch值1.014，管電壓120 kV，管電流200～250 mA。

患者常規空腹，于檢查前30 min排空膀胱并口服溫水500 mL，經肘靜脈穿刺注入非離子型對比劑(碘比樂350)70～90 mL，注射流率3 mL/s。常規行仰臥位平掃、增強腎臟髓質期、膀胱充盈靜息相及MSCT-VUPU期掃描。延遲掃描時間分別設定為：髓質期延遲60 s、膀胱充盈靜息相延遲15～20 min、MSCT-VUPU期延遲30 min)。掃描范圍自雙腎下極平面至恥骨聯合下緣下1 cm。掃描完成后原始數據發送至工作站 ，采用最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和容積再現(VR)技術進行圖像后處理，包括矢狀面和冠狀面圖像。

注意事項： 掃描前做好解釋工作，以取得患者配合。備一次性中號保鮮袋收集尿液，由男性技術員協助套于陰莖并行固定。定位像顯示膀胱充盈度達到恥骨聯合上約3 cm以上方可進行膀胱充盈靜息相掃描，對照組按照CTU計劃掃描，范圍覆蓋雙腎及膀胱。④膀胱充盈靜息相掃描結束后，由操作者發出預排尿指令5～10 s啟動MSCT-VUPU掃描程序。⑤本組每例總曝光劑量≤5 mSv，為按照預設掃描計劃評估后及掃描結束后設備自動生成。

3.圖像分析

膀胱：評價膀胱輪廓是否規則或變形，壁是否增厚或有無強化。膀胱壁小梁化是指隨著膀胱出口梗阻程度加重，膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，出現肌纖維性小梁結構、伴隨小房形成，嚴重時憩室形成。膀胱壁小梁化程度的評價參照相關文獻[5-6]， 將其分為四級：0級，無小梁化；Ⅰ級，輕度到中度小梁化；Ⅱ級，重度小梁化；Ⅲ級，重度小梁化伴假性憩室(小房)形成。

后尿道：異常表現包括膀胱頸部及后尿道前列腺部不同程度受壓變形，尿道前列腺部拉伸延長、迂曲變形、后尿道狹窄等，底部失去正常的三角形。

后尿道前列腺部上下徑測量方法：在MSCT-VUPU正中矢狀面圖像上，于后尿道前列腺部最高點和最低點分別畫一水平線，然后沿后尿道后緣測量上下垂直距離。

前列腺：測量前列腺后葉前后徑、前列腺橫徑和前列腺前后徑。測量方法：于橫軸面后尿道MSCT-VUPU圖像上，自后尿道后緣垂直向后達前列腺后葉邊緣部最大距離為前列腺后葉前后徑，前列腺橫徑和前后徑分別經過尿道測得最大徑線。

4.統計學分析

采用SSPS 11.5對MSCT-VUPU和膀胱鏡兩種技術評價膀胱壁小梁化程度的一致性做kappa檢驗，其余行Pearson相關性分析，計量資料采用均數±標準差表示，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.影像學結果

正常對照組10例表現為：充盈的膀胱形態呈規則橢圓形，邊緣光滑整齊，無小梁小房影像，后尿道前列腺部的近膀胱頸部呈近似三角形的漏斗狀，邊緣光滑，向前下方自然彎曲延續并形成一稍粗的舟狀膨大(圖1、2)。后尿道前列腺部上下徑平均34.5 mm，前列腺后葉前后徑平均19.5 mm。

本組28例BPH患者，21例(75%)表現為不同程度膀胱小梁化改變(圖3、4)， 其中膀胱小梁化程度0級7例(7/28)，Ⅰ級 3例(3/28)，Ⅱ級 5 例(5/28)，Ⅲ級 13 例(13/28)。膀胱形態改變9例(9/28)，表現為形態不規則，底部高聳，均見于BPH三期患者(圖5、6)。膀胱壁增厚及粘膜強化共7例見于BPH三期患者。前列腺后葉前后徑(26±4)mm，前列腺前后徑(49±6) mm，前列腺橫徑(46±9) mm。

圖1 男，42歲，正常CTVUPU圖。a) VUPU矢狀面MIR，后尿道自然彎曲； b) VUPU冠狀面MIR，前列腺部底部呈光滑對稱的類三角形漏斗狀，中份呈舟狀膨大。 圖2 男，69歲，無前列腺增生， 膀胱充盈靜息相MPR，膀胱呈橢圓形，邊緣光滑整齊。 圖3 男，74歲，膀胱充盈靜息相MPR，前列腺增生癥二期， 膀胱小梁化Ⅱ級，前列腺后葉突入膀胱，后尿道受壓、拉伸，后壁見小梁和小房(箭)。>圖4 男，77歲， VR圖，前列腺增生癥三期，膀胱變形，膀胱表面廣泛乳頭狀憩室影。 圖5 男，80歲，膀胱充盈靜息相橫軸面圖像，膀胱后壁多發小梁小房(箭)，兩側見擴張輸尿管。 圖6 男，77歲，VUPU矢狀面MIR圖，前列腺增生癥三期，膀胱變形，底部尖聳，頸部抬高，后尿道受壓，后緣變直。

28例患者均可見不同程度后尿道狹窄，表現為增大的前列腺后葉壓迫推移膀胱頸部及后尿道前列腺部，導致不同程度后尿道狹窄，表現為受壓變形、拉伸、延長迂曲或膀胱頸部抬高等，底部失去正常的三角形表現(圖6)。后尿道前列腺部上下徑為(54±10) mm，平均57.6 mm。

2.統計學結果

經SSPS 11.5對MSCT-VUPU和膀胱鏡兩種技術評價膀胱壁小梁化程度的一致性kappa檢驗，結果為kappa值為1，表明二者觀測結果完全一致。

經Pearson相關分析， 膀胱形態改變及膀胱小梁化程度均與BPH分期呈正相關(r=0.524，P=0.005；r=0.514，P=0.003)，膀胱粘膜增厚強化與小梁化程度也呈正相關(r=0.485，P=0.009)，見表1。

后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑呈正相關(r=0.729，P<0.0001)，隨著前列腺后葉前后徑的增大，后尿道前列腺部受壓拉長變形越明顯(圖7)。后尿道前列腺部上下徑與前列腺前后徑和橫徑無明顯相關性(P>0.05)。

表1 前列腺增生癥分期與MSCT-VUPU表現的關系

注：*表示膀胱粘膜增厚、強化與小梁化程度之間的關系。

討 論

BPH是泌尿外科的常見疾病，增生可以導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現相關排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩定并引起相關儲尿期癥狀[1,5-7]。如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，膀胱功能受損，膀胱發生形態學改變，常出現上尿路改變，如腎積水及腎功能損害。因此，BPH的病理生理變化是前列腺增生引起 BOO，在此基礎上發生膀胱病理生理改變， 引起膀胱逼尿肌膠原纖維增加增粗[5-7]。

本組資料顯示MSCT-VUPU技術可以清晰判斷BOO患者后尿道的改變，明確診斷因后尿道抬高、延長、受壓變形引起的尿道狹窄和排尿梗阻，與蘇澤軒等[8]在內鏡下觀察到的BPH患者后尿道形態學描述一致。經Pearson相關性分析后尿道前列腺部上下徑大小與前列腺后葉前后徑呈正相關(r=0.729，P<0.0001)，而與前列腺前后徑和橫徑無明顯相關性，說明隨著前列腺后葉前后徑增大，后尿道前列腺部上下徑呈增大趨勢，故認為部分前列腺增生患者的出口梗阻癥狀主要來自于前列腺后葉的壓迫所致。

圖7 后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑的關系散點圖。

蘇澤軒等[8]通過膀胱鏡觀察測量了235例正常男性成人和304例BPH患者，得出正常人尿道前列腺部上下徑均值為36 mm，BPH患者均值為68 mm。而本組中正常人尿道前列腺部上下徑平均34.5 mm，BPH患者平均為57.6 mm，誤差原因可能與測量方法 、樣本量大小及年齡結構等有關，由于正常組樣本量較小，本研究未進行兩組差異性比較。

研究表明繼發于BPH晚期的腎功能損害與膀胱的小梁化程度密切相關， 膀胱小梁化程度與尿動力學改變關系密切，隨膀胱小梁化程度加重,最大自由尿流率呈現顯著性降低趨勢，膀胱的小梁化程度與逼尿肌不穩定呈正相關[5-7]。本組MSCT-VUPU的影像檢查結果表明，膀胱的小梁化程度與BPH分期呈中等程度正相關(P<0.01 )，提示隨著BPH分期加重，膀胱小梁化程度有加重趨勢，更可能加重腎功能損害。本組資料中膀胱形態異常及膀胱粘膜增厚強化均僅見于BPH三期患者，提示在BPH的晚期，膀胱功能發生了較嚴重改變，且常常繼發膀胱炎。在BPH致BOO患者中逼尿肌神經生長因子存在高表達及超微結構改變[7，9]，故在臨床治療中，應注意控制BPH的進展，減少三期BPH的發生。

本組MSCT-VUPU資料還顯示，隨著患者排尿動作進行，充盈對比劑的膀胱開始收縮排空，隨后尿道顯影，部分重癥BPH患者表現為因膀胱逼尿肌不協調收縮而出現變形，底部高聳、變尖或外形不規則。 增大的前列腺后葉壓迫后尿道，尤以矢狀面MSCT-VUPU圖像觀察最佳，因為BPH所致的BOO性排尿障礙，主要由于增生的前列腺后葉壓迫后尿道所致。另有基于膀胱鏡下的研究指出，BOO的程度與前列腺擠壓尿道的程度呈正相關[10]。

目前，臨床上基本依靠超聲和膀胱鏡診斷BPH所致BOO，觀察膀胱壁增厚、小梁和膀胱憩室形成及尿道狹窄等。超聲成像檢查方便，可實時成像， 但對檢查者要求高，檢查結果存在一定誤差。膀胱鏡對于全面診斷也存在一定困難，且禁用于年老體弱者及合并尿道狹窄的患者。而MSCT-VUPU中患者耐受性較好，通過在排尿過程中完成掃描和強大的螺旋CT后處理成像技術，可以做到無創、清晰及全方位立體觀察膀胱及后尿道的影像學特征，并可在一定程度上評價膀胱功能。但由于本組數據樣本量較小，一些評價指標的效果受到一定的限制。

綜上所述，MSCT-VUPU技術可以彌補超聲及膀胱鏡的不足，對一些年老體弱等不適于膀胱鏡檢查的患者是一種可供選擇的替代檢查方法。

[1] Bushman W.Etiology，epidemiology，and natural history of benign prostatic hyperplasia[J].Urol Clin North Am，2009，36(4):403-415.

[2] Chen-Pin C，Jer-Shyung H，Ming-Ting W，et al.CT voiding urethrography and virtual urethroscopy:preliminary study with 16-MDCT[J].AJR，2005，184(6):1882-1888.

[3] Zhang XM，Hu WL，He HX，et al.Diagnosis of male posterior urethral stricture:comparison of 64-MDCT urethrography vs standard urethrography[J].Abdom Imaging，2011，36(6):771-775.

[4] Song L，Xie M，Zhang Y，et al.Imaging techniques for the diagnosis of male traumatic urethral strictures[J].J X-ray Sci Technol，2013，21(1):111-123.

[5] 雙衛兵，劉強，王東文.良性前列腺增生癥患者膀胱小梁化與逼尿肌壓力的相關性研究[J].中國現代醫學雜志，2010，20(5):723-725.

[6] Shuang WB，Jia DD.The relationship between the bladder trabeculation grades and urodynamic finding in benign prostatic hyperplasia[J].Int J Urol，2014，21(1):A178.

[7] Patel ND，Parsons JK.Epidemiology and etiology of benign prostatic hyperplasia and bladder outlet obstruction[J].Indian J Urol，2014，30(2):170-176.

[8] 蘇澤軒，符思，徐宜朝.男性后尿道內窺鏡解剖學要點及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，1995，13(4):275-276.

[9] 楊志剛，劉和，常義.前列腺增生致膀胱出口梗阻患者逼尿肌神經生長因子表達及超微結構改變[J].現代泌尿外科雜志，2010，15(4):274-276.

[10] 雙衛兵，王東文，張旭，等.良性前列腺增生膀胱出口梗阻評判指標分析[J].中華男科學，2004，25(10):743-746.

The value of MSCT voiding urography of posterior urethral in the diagnosis of bladder outlet obstruction caused by benign prostatic hyperplasia

ZHANG Lan-hua，YE Fei，QIU Shi-xiong，et al.

Department of Radiology，Yangpu Hospital Affiliated of Tongji University，Shanghai 200093，China

Objective:To investigate the value of multi-slice spiral computed tomography voiding urography (MSCT-VUPU) of posterior urethra in the diagnosis of bladder outflow obstruction (BOO) caused by benign prostatic hyperplasia (BPH).Methods:Twenty-eight patients with clinically diagnosed BOO due to BPH and 10 subjects without BPH and dysuria as control group were recruited.All underwent MSCT-VUPU in the same period.The imaging data were post-processed by multi-planar reconstruction (MPR),maximum intensity projection (MIP),volume rendering (VR) techniques.The imaging features of MSCT-VUPU were analyzed by two radiologists.Results:All patients with BPH showed different degree of posterior urethral stricture.Of the 28 patients,different degree of bladder trabeculation (21 patients),deformed morphology of bladder (9 patients),bladder wall thickening and mucosal enhancement (7 patients) could be revealed.The degree of deformation and trabeculation of bladder was positively correlated with the stage of BPH (r=0.524,0.514 respectively,P<0.05),also there was a positive correlation between the thickening and enhancement of bladder wall and trabeculation (r=0.485,P<0.05).Significant positive correlation was existed between the upper-lower dimension of the posterior urethra and anterior-posterior dimension of posterior lobe of prostate gland (r=0.729,P<0.0001).Conclusion:MSCT-VUPU could display the whole urethra and bladder during the voiding scanning in patients with BPH,which showed advantages including non-invasive,clear images and images could be observed in any direction during the voiding scanning.It provided a technique to make objectively accurate and comprehensive diagnosis of BOO secondary to BPH.

Benign prostatic hyperplasia; Tomography,X-ray computed; Urography; Posterior urethral

200093 上海，同濟大學附屬楊浦醫院放射科(張蘭花、葉飛、邱詩雄、曹明祥)，泌尿科(陸鴻海)

張蘭花(1968-)，女，河南濮陽人，碩士研究生，副主任醫師，主要從事腹部及中樞神經系統影像診斷工作。

R814.42； R697.3

A

1000-0313(2017)03-0267-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.013

2016-01-20)