單通道與雙通道椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床效果比較

曲憲芳 楊愷

·論著·

單通道與雙通道椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床效果比較

曲憲芳 楊愷

目的 比較單通道與雙通道經皮椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果。方法 選擇住院并行手術治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者62例。采用隨機數字表將其分為單通道組(共30例，32椎體)和雙通道組(共32例，33椎體)，分別采用單通道與雙通道PKP 治療并進行隨訪。觀察并比較2組患者手術時間和骨水泥灌注量及疼痛緩解情況、功能改善情況及并發癥的發生率。結果 單通道組患者的手術時間和骨水泥灌注量均明顯少于雙通道組，差異有統計學意義(P<0.01)；術后2周和1年隨訪時，VAS及ODI評分明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)，且2組患者改善幅度比較差異無統計學意義(P> 0.05)；2組患者術中均未發生神經及脊髓損傷，單、雙通道組組術后發生骨水泥滲漏3 例和5例，單通道組發生椎弓根內壁穿透2例,其中并發腦脊液漏1例,兩組患者術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 就短期而言，單通道與雙通道椎體后凸成形術對治療骨質疏松性椎體壓縮骨折均有效，但單通道操作對醫師技術要求更高 ，風險相對更大。

經皮椎體后凸成形術；骨質疏松性壓縮骨折；單通道；雙通道

老年骨質疏松性脊柱壓縮骨折是老年骨質疏松癥最常見的并發癥之一，傳統治療長期臥床，骨折導致老年人呼吸功能下降，消化不良，疼痛，生活質量下降等，使患病率和病死率明顯增加[1]。近年來新的微創技術椎體后凸成形術(percutaneuskyphoplasty,PKP)，為老年骨質疏松性脊柱壓縮骨折的治療提供了全新的途徑[2]，能明顯緩解患者疼痛[3],但對PKP是單側還是雙側椎弓根入路目前還存在爭議[4,5]。我科對兩種PKP方法進行了前瞻性的對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2011年1月至2013年1月共62例骨質疏松性壓縮骨折患者隨機分為單通道組(共30例，32椎體)和雙通道組(共32例，33椎體)。所有患者術前均進行雙光能X線骨密度和MRI檢查，確認為急性或亞急性骨質疏松性壓縮骨折，所有患者均有嚴重的后背痛。所有的患者無神經癥狀，均可耐受手術。2組患者的性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。所有手術為我科兩位醫師完成。

1.2 手術方法 2組患者常規術前準備，取俯臥位，術前C臂機透視確定傷椎位置，選擇局部浸潤麻醉。單通道組[6]：采用單側椎弓根入路，在C臂機透視下由后上向前下穿刺，將14G穿刺針于一側椎弓根外上緣鉆入，至針尖達到椎體前中1/3 處退出針芯，依次置入擴張套管、工作套管，透視下使用精細鉆擴孔，置入球囊并擴張使骨折復位，使用壓力注射器將調制好的骨水泥注入椎體內，當骨水泥達椎體后壁時停止注射，待骨水泥硬化后拔除穿刺針，拔出套管， 縫合切口。雙通道組[7]：采用雙側椎弓根入路，穿刺方法同單側，先行一側椎弓根穿刺后行球囊擴張后同法處理另一側，均在透視下雙側同時將骨水泥推注入椎體。術后臥床24h可佩戴腰圍下床活動。觀察并比較2組患者手術時間、和骨水泥灌注量。

1.3 觀察指標

1.3.1 椎體壓縮率:椎體壓縮率[8]：采用側位X線片測量椎體壓縮部位高度及相應部位上位椎體高度，計算椎體壓縮率。椎體壓縮率=[1-壓縮椎體壓縮部位高度/相應部位上位椎體高度]×100%。

1.3.2 臨床結果評估:術前分別進行視覺模擬疼痛評分(visualanaloguescore,VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestrydisabilityindex,ODI)評分，評估患者的疼痛程度和功能情況，術后2周及術后1年再次進行VAS和ODI評分，評估患者的疼痛緩解和功能恢復情況，并進行組內前后、組間對比和統計學處理。

2 結果

2.1 2組術前臨床資料及手術時間和骨水泥注射量比較 單通道組平均手術時間、骨水泥注射量均低于雙通道組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組平均骨密度T值、平均椎體壓縮率、VAS評分和ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

項目單通道組(n=30)雙通道組(n=32)P值平均年齡(歲)70.45±3.7269.66±6.050.686平均骨密度T值-3.23±0.67-3.13±1.120.515平均椎體壓縮率(%)20.38±5.6321.26±4.670.445平均VAS評分(分)7.90±1.767.81±1.160.628平均ODI評分(分)41.81±4.4940.42±5.720.432平均手術時間(min)31.20±5.2053.15±4.28<0.001骨水泥注射量(ml)3.15±1.234.36±1.14<0.001

2.2 2組術后2周及1年平均VAS和ODI評分比較 2組間術后2周及1年VAS和ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者均得到了明顯的疼痛改善，基本恢復了骨折前的生活。單通道患者VAS評分從術前的(7.90±1.76)下降至術后2周的(3.39±1.06)和術后1年的(2.28±0.75)，差異有統計學意義(P<0.01)。雙通道組從術前的(7.81±1.16)下降至術后2周(2.97±0.68)和術后1年(2.52±0.69)，差異有統計學意義(P<0.01)。單通道組ODI評分從術前的(41.81±4.49)降低至術后2周的(25.31±3.52)和術后1年隨訪時的(19.43±3.72)，差異有統計學意義(P<0.01)。而雙通道組從術前的(40.42±5.72)恢復至術后2周的(26.55±2.22)和術后1年的(20.37±3.32)，差異有統計學意義(P<0.01)。單通道組有3例骨水泥滲漏，雙通道組有5例骨水泥滲漏，單通道組發生椎弓根內壁穿透2例,其中并發腦脊液漏1例,但未發生不良結果。見表2。

表2 術后2周及1年的平均VAS和ODI評分 分

3 討論

有學者比較了經單側或雙側椎弓根途徑注射骨水泥對椎體強化效果的影響,經過生物力學測試表明兩者均能增加椎體的強度和剛度，得到相似的生物力學效果，但經雙側椎弓根注射能更好地恢復椎體的強度，而兩者在恢復椎體剛度和高度方面則無明顯差異[9,10]。假如盲目的追求骨水泥的填充量，有時會帶來相反的結果，尤其對于多發骨質疏松的老年患者，成形椎體力學強度升高，彈性模量增大，恢復承重后上下相鄰的兩個椎體將承受更大的應力，術后鄰近椎體發生骨折的風險增加[11]。

經單側或雙側穿刺治療的患者術后對疼痛的緩解均比較滿意，生活質量較術前有非常明顯的提高。2組手術前后VAS和ODI評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，2組間術后改善率比較差異無統計學意義，而術后2周與末次隨訪時2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。盡管雙側每骨折椎體骨水泥平均注入量[(4.36±1.14)ml]較單側[(3.15±1.23)ml]多，但2組間術后評分比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。由此可見，患者疼痛的改善率與骨水泥的注入量不成正比。研究表明,若骨水泥滲漏發生在椎間隙,對術后疼痛的緩解無明顯影響,但若發生在椎管內,影響神經根,則會帶來災難性的影響[12]。從理論上講，單通道椎體成形術更容易發生椎弓根內壁破裂和骨水泥滲漏進入椎管內的概率。因此對于單通道椎體成形術而言，穿刺過程中一定要在嚴格透視下完成，并注意手感，因老年患者骨質疏松嚴重，加之單通道操作時外傾角度較大，容易穿破椎弓根內壁。

從理論上講，單通道椎體成形術可以縮短手術時間，減少放射暴露時間，節約患者費用。我們的研究也證明了這點。這一點對于高齡患者、椎體壓縮嚴重的患者及同時有多個椎體需要治療的患者而言尤為重要[13,14]。

在進行單通道PKP時，就選擇哪一側進針而言，我們的經驗，穿刺時應先從壓縮較重的一側進針，在確保安全進針的前提下，穿刺針尾端要有足夠的外傾，使穿刺針能夠達到或通過椎體中線，以便確保骨水泥能彌散過椎體中線，因為我們在臨床中發現，有1例椎體骨折患者骨水泥彌散未過椎體中線，術后即刻疼痛緩解不明顯；另外，從壓縮較重的一側穿刺，可以確保壓縮的椎體獲得最好的撐開復位。

雖然從本研究看，單通道和雙通道椎體成形術對治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者均獲得了良好的臨床效果，但單通道操作對醫師的技術要求更高，操作風險更大。而且，在駱洪濤等[15]進行的單側與雙側椎體成形術有效性與安全性Meta分析研究中表明單通道的長期效果不及雙通道。

總之，不管單通道還是雙通道椎體后凸成形術，就短期而言，對治療骨質疏松性椎體壓縮骨折均能有效緩解疼痛，但長期效果需進一步隨訪比較。單通道技術要求更高，風險相對更大。

1TheodorouDJ,TheodorouSJ,DuncunTD,etal.PercutaneousballonKyphoplastyforthecorrectionofspinaldefomityinpainfulvertebralbodycompressionfractures.ClinImaging,2002,26:1-5.

2LiebermanIH,DudeneyS,ReinhardtMK,etal.Initialoutcomeandefficacyof“kyphoplasty”inthetreatmentofpainfulosteoporoticvertebralcompressionfractures.Spine,2007,26：1631-1638.

3 王洪，易小波，陳曉東，等.經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折375 例.中國骨與關節損傷雜志，2012，27：589-591.

4SongBK，EunJP，OhYM.Clinicalandradiologicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularballoonkyphoplastyforthetreatmentofvertebralcompressionfractures.OsteoporosInt，2009，20：1717-1723.

5 孫鋼，金鵬，郝潤松，等.雙球囊與單球囊椎體后凸成形術治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折的臨床對照研究.中華醫學雜志，2008，88：149-152.

6 陳爽，黃載國，劉沂.單側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折.中國臨床研究，2012，25：316-318.

7 劉波，陳囯城，鄧立平，等.單側及雙側經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的對比研究.中國醫藥科學，2013，3：185-186，194.

8 王強，王英民，孫常太.經皮球囊擴張后凸成形術治療老年椎體壓縮骨折的隨訪研究.中國矯形外科雜志，2012，20：502-504.

9HigginsKB,HartenRD,LangranaNA,etal.Biomechanicaleffectsofunipedicularertebroplastyonintactvertebrae.Spine,2013,28:1540-1547.

10SteinmannJ,TingeyCT,CruzG,etal.Biomechanicalcomparisonofunipedicularversusbipedicularkyphoplasty.Spine,2005,30:201-205.

11GradosF,DepriesterC,CayrolleG.Long-termobservationsofvertebralosteoporoticfracturestreatedbypercutaneousvertebroplasty.Rheumatology,2010,39:1410-1414.

12 陳曉斌，任繼鑫，張建政，等．經皮椎體成形術治療椎體壓縮性骨折骨水泥滲漏位置對術后疼痛緩解的影響．中華創傷骨科雜志，2013，15：807-809．

13 康南,海涌,魯世保,等.單側椎弓根穿刺椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折.中國脊柱脊髓雜志,2008,8:365-367.

14ChunmaoC,JianB,WenjieZ，etal.UnilateralVersusBilateralVertebroplastyforSevereOsteoporoticVertebralCompressionFractures.JSpinalDisordTech,2014,27:301-304.

15 駱洪濤，王金強，閆偉，等.單側與雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折有效性與安全性比較的Meta分析.中華損傷與修復雜志(電子版)，2015，10:25-29.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.027

102600 北京市，首都醫科大學大興醫院骨科

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1002-7386(2017)06-0894-03

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