解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床對比研究

楊軍琪 張有為 李小宏

·論著·

解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床對比研究

楊軍琪 張有為 李小宏

目的 探討解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果，以便更好的治療該類骨折。方法 回顧性分析2013年2月至2016年2月跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者64例，隨機(jī)分成2組，對照組予以解剖鋼板治療，觀察組予以加壓螺栓微創(chuàng)治療，比較2組治療后的臨床效果等方面的差異性。結(jié)果 2組在術(shù)中出血量、Bohler角、圍手術(shù)期時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而2組在手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、平均住院時間和術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在臨床效果上，對照組優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為9、16、4、3，比率分別為28.12%、50%、12.5%、9.38%，總有效率為90.62%；觀察組優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為10、18、2、2，比率分別為31.25%、56.25%、6.25%、6.25%，總有效率為3.759%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥較低，安全性較好。

解剖鋼板；加壓螺栓微創(chuàng)；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；臨床效果

跟骨骨折是臨床上常見的跗骨骨折，其中有75%的跟骨骨折為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于跟骨解剖外形不規(guī)則，和相鄰組織的關(guān)系復(fù)雜，有精細(xì)的軟組織覆蓋，在治療上是一個棘手的問題[1,2]。保守治療往往會造成嚴(yán)重的殘廢和功能障礙，引起距下關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)卡壓癥狀、腓骨撞擊癥和足內(nèi)翻畸形等。所以。手術(shù)治療是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想的方法，而在具體的手術(shù)材料上存在比較大的爭議性，本次研究就是探討采用解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以期提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月至2016年2月64例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分成2組，對照組32例，男27例，女5例；年齡23～69歲，平均(35.5±4.3)歲；左足15例，右足13例，雙足4例；受傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷9例，砸傷3例，其他傷2例；合并癥：骨盆骨折3例，下肢長骨骨折7例，上肢骨折3例；按Sanders分型為Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。觀察組32例，男26例，女7例；年齡24～70歲，平均(35.9±4.6)歲；左足16例，右足12例，雙足4例；受傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷9例，砸傷2例，其他傷2例；合并癥：骨盆骨折2例，下肢長骨骨折8例，上肢骨折4例；按Sanders分型為Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者均經(jīng)過X線片、CT檢查確診。

1.2 方法 2組患者均在術(shù)前仔細(xì)評估患者的軟組織和皮膚狀況，對腫脹嚴(yán)重者則在腫脹消退或皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行，均采用硬膜外麻醉或腰麻，單側(cè)患肢取側(cè)臥位，雙側(cè)則取仰臥位?；贾现寡獛?。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)壁L形口，切口起自外踝上4cm處，沿外踝后緣和跟腱間中線向下至足背和跖側(cè)皮膚交界處，弧形向前至第五跖骨切基底處。切口約10～15cm，切口直達(dá)骨膜形成全厚皮瓣，掀開皮瓣后在直視下在跟骨結(jié)節(jié)主骨塊上平行置入兩枚克氏針進(jìn)行臨時固定，C臂機(jī)下調(diào)整進(jìn)針點、方向和入針深度，雙針翹撥恢復(fù)Bohler角和關(guān)節(jié)面，然后，雙手?jǐn)D壓跟骨側(cè)方，進(jìn)一步的恢復(fù)跟骨寬度和高度，在跟骨后外側(cè)平行跟腱縱行切開3.5cm切開，利用骨膜剝離器在骨膜下進(jìn)行剝離，進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位成功后選擇合適的AO解剖鋼板進(jìn)行固定，固定后在C臂機(jī)下進(jìn)行透視觀察術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量情況。觀察組予以加壓螺栓微創(chuàng)治療。采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位技術(shù)，在跟骨結(jié)節(jié)主骨塊上平行置入兩枚克氏針進(jìn)行臨時固定后進(jìn)行復(fù)位，切開一個小口，剝離后形成一個緊貼跟骨的皮下隧道，插入后用3～4枚加壓螺栓輔以墊片加壓固定，術(shù)畢縫合包扎傷口。術(shù)后根據(jù)患者的骨折愈合情況進(jìn)行早期部分負(fù)重功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 參考有關(guān)的文獻(xiàn)[3]和臨床報道[4]對臨床效果等進(jìn)行比較進(jìn)行評定。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間、術(shù)后合并癥、住院時間、Bohler角等，另外，根據(jù)美國關(guān)節(jié)協(xié)會足和踝(AOFAS)評分評估患者術(shù)后1年的患足疼痛和功能結(jié)果。將患者的預(yù)后分成四級，91～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后的一般情況比較 從以下的表格中看出，2組在術(shù)中出血量、Bohler角、圍手術(shù)期時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而2組在手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、平均住院時間和術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療后的總的臨床效果情況分析 2組治療后總的臨床效果上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療后的總的臨床效果情況分析 n=32,例(%)

2.3 2組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=32,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

雖然目前對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方案仍存在爭議性，但是隨著醫(yī)療器械的發(fā)展、手術(shù)技巧的提高和對跟骨損傷的認(rèn)識的不斷加深，加上大部分的跟骨骨折患者為青壯年和中年人，骨折后長時間的康復(fù)治療，多數(shù)患者會喪失工作能力，會給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5,6]，所以手術(shù)切開復(fù)位已經(jīng)成為大多數(shù)學(xué)者的一致認(rèn)可，且手術(shù)后對于重建跟骨的關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨的高度和長度，以及恢復(fù)后足的力線等有重要的作用[7]。

在本次的研究中，解剖鋼板采用的是傳統(tǒng)的外側(cè)擴(kuò)展的“L”形切口，此切口能很好的顯露距下關(guān)節(jié)面，便于復(fù)位固定關(guān)節(jié)面骨折，且能很好的避免損傷腓腸神經(jīng)和減少腓骨肌腱的刺激，但是，此入路的缺點是需要廣泛的剝離跟骨外側(cè)壁軟組織，且從本次的研究結(jié)果看，術(shù)后對照組的手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、平均住院時間和術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組高，這說明了解剖鋼板手術(shù)時間長，對組織的損傷較大，據(jù)報道對31例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖鋼板治療，其中發(fā)生深部感染的有2例，其中1例導(dǎo)致骨髓炎，切口邊緣壞死數(shù)4例，發(fā)生率為12.9%[8，9]。而有臨床資料顯示對57例老年跟骨骨折的研究發(fā)現(xiàn)，合并有骨質(zhì)疏松癥和基礎(chǔ)疾病的患者，骨和軟組織的預(yù)合能力下降，術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險性較高，如發(fā)生壓瘡、蜂窩組織炎、壞死、植入物疼痛、深部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)42.51%[10]。而本次的并發(fā)癥的發(fā)生率為28.13%，究其原因可能是由于本次主要以青年為主，且治療及時，患者的合并癥少，機(jī)體抵抗力較佳等因素[11,12]。

加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不僅不破壞原來的血運，降低了醫(yī)源性的損傷，且在很大程度上降低了軟組織相關(guān)的并發(fā)癥，避免了患者術(shù)中的麻醉意外。有研究指出，跟骨增寬是后期發(fā)生側(cè)方撞擊綜合癥的根源，有的時候還需要進(jìn)行腓骨肌腱鞘減壓治療[13]。而加壓螺栓微創(chuàng)彌補(bǔ)了既往螺釘和克氏針不能有效的復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁而恢復(fù)跟骨寬度不理想的不足，且加壓螺栓能有效的附著在跟骨外側(cè)壁的表面，通過螺栓對跟骨外側(cè)壁的直接的加壓，能有效的恢復(fù)跟骨的寬度，進(jìn)而減少側(cè)方撞擊綜合癥的發(fā)生[14]。且螺栓能對跟骨后關(guān)節(jié)面有效的支撐，防止復(fù)位后關(guān)節(jié)面的再次塌陷。有研究指出，加壓螺栓微創(chuàng)治療跟骨Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折效果明顯，特別是對于SandersⅣ型骨折效果明確[15]。但是在本次研究中，在Bohler角、圍手術(shù)期時間和手術(shù)總的臨床效果上比較無明顯差異性，這說明了2組術(shù)后均恢復(fù)滿意，但是，觀察組在負(fù)重時間上比較有差異性，這是因為觀察組可以早期功能鍛煉，能夠磨造關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.023

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2016-10-15)