右美托咪定復合復方利多卡因乳膏對腭咽成形術后帶管期間應激及細胞免疫功能的影響研究

范艷霞 杜金 袁蕾 趙芳 劉倩

·論著·

右美托咪定復合復方利多卡因乳膏對腭咽成形術后帶管期間應激及細胞免疫功能的影響研究

范艷霞 杜金 袁蕾 趙芳 劉倩

目的 觀察右美托咪定復合復方利多卡因乳膏對腭咽成形術帶管期間應激及細胞免疫功能的影響。方法 擇期經鼻氣管插管腭咽成形術患者，隨機分為復方利多卡因乳膏+右美托咪定組 (觀察組)和石蠟油+咪達唑侖組(對照組)，每組30例。觀察組以復方利多卡因乳膏涂布氣管導管前2/3，入ICU后以右美托咪定維持微量泵泵注；對照組以石蠟油涂布氣管導管前2/3，入ICU后以咪達唑侖維持泵注。于誘導前5 min(T0)、拔管后5 min(T1)、術后1 d(T2)及術后3 d(T3)抽血標本測定血糖及血漿皮質醇濃度、T淋巴亞群CD+3、CD+4、CD+8和NK細胞水平，計算CD+4/CD+8值。結果 細胞免疫指標 與T0比較，2組患者CD+3、CD+4、CD+4/CD+8在T1 、T2下降，觀察組CD+3、CD+4在T1～T3， CD+4/CD+8在T1高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組NK細胞在T1、T2升高，觀察組在T1、T2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。應激指標 與T0比較，2組血糖、皮質醇在T1、T2升高，觀察組血糖在T1～T3，皮質醇在T1、T3均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 右美托咪定與復方利多卡因乳膏聯合應用于UPPP患者術后ICU帶管期間鎮靜、鎮痛，可減輕圍術期應激反應，改善細胞免疫抑制。

右美托咪定；利多卡因；膏劑；重癥監護病房；腭咽成形；應激；細胞免疫

懸雍垂腭咽成形術(UPPP)及改良術式是治療OSAS的經典術式，術后患者需帶氣管插管入重癥監護病房(ICU)繼續治療。右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺受體激動劑，已廣泛應用于臨床麻醉及ICU鎮靜[1]。復方利多卡因乳膏是利多卡因和丙胺卡因的混合物，用于咽喉及氣管內表面麻醉，可減少氣管插管反應[2]。但將二者聯合應用于UPPP則未見報導，其對UPPP患者圍術期應激反應及細胞免疫功能的影響也尚未明確。因此，本研究將兩藥聯合使用，觀察UPPP患者術后在ICU期間的細胞免疫指標及應激指標變化規律，尋求有效減輕術后帶管期間應激反應和免疫抑制的方法，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北省保定市第二醫院行UPPP擇期手術的男性患者60例，ASAⅠ級或Ⅱ級；年齡26～68歲；體重63～110kg。隨機分為復方利多卡因乳膏+右美托咪定組(觀察組)和石蠟油+咪達唑侖組(對照組)，每組30例。排除標準：(1) 有心臟、肝、腎器官功能障礙； (2)對研究中所用藥物過敏；(3)合并內分泌、代謝及免疫系統疾病或近期應用激素；(4)高鐵血紅蛋白血癥；(5)一次插管不成功。研究經過本院倫理學委員會批準，術前告知患者及家屬并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者入室靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、指脈血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，達插管指征后行經鼻氣管插管。觀察組在插管前將復方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠生產)2～3g涂抹于氣管導管前2/3[3]；對照組以石蠟油涂抹導管前2/3。麻醉維持：術中以丙泊酚持續泵注4～8mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%濃度的七氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼0.15～0.25μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.05mg/kg維持麻醉，BIS值維持在45～55，PEtCO235～40mmHg，維持血壓及心率波動在基礎值上下20%范圍內，必要時應用硝酸甘油、麻黃堿、阿托品、艾司洛爾等血管活性藥維持生命征平穩。術畢停麻醉藥物，不予以鎮痛治療，帶管送入ICU。

1.3ICU治療方法 進入ICU，繼續行BP、ECG、HR、SpO2監測。經微量泵給藥，觀察組以0.2～0.7μg·kg-1·h-1速度持續輸注右美托咪定[4]；對照組以0.03mg～0.13mg·kg-1·h-1速度持續輸注咪達唑侖。采用鎮靜評分(Ramsay評分)分級標準，自用藥即刻起，對所有患者每30min進行鎮靜程度評估一次，根據評估結果及時調整給藥速度，維持Ramsay評分3～4級。綜合評估患者情況(神智、肌力、血流動力學、胸片、血氣分析等)，考慮可撤機者，預先停用右美托咪定或咪達唑侖后試脫機。達拔管條件后拔除氣管導管，轉出ICU。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)觀察組43．5±6．689．4±7．3118．0±28．2對照組44．2±6．887．3±8．4116．5±30．6

指標T0T1T2T3CD+3(%) 觀察組58．65±5．9050．13±6．35?#48．98±4．88?#57．72±5．44# 對照組55．87±5．1945．23±5．39?40．64±5．33?48．55±4．52?CD+4(%) 觀察組41．49±6．7633．40±6．87?#36．10±7．32?#39．40±4．21? 對照組40．28±5．6129．43±5．95?30．88±3．51?32．28±8．56?CD+8(%) 觀察組24．46±4．1123．19±5．6224．12±3．3025．12±4．27 對照組23．40±5．8024．84±4．4322．82±6．8821．96±7．43CD+4/CD+8 觀察組1．81±0．651．35±0．49?#1．57±0．431．73±0．76 對照組1．75±0．921．05±0．57?1．73±1．012．04±0．97NK細胞(%) 觀察組12．58±9．2720．83±10．67?#19．36±6．97#13．17±5．57# 對照組13．34±8．7827．59±14．60?28．38±6．87?17．55±9．94

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 應激指標 與T0比較，2組血糖、皮質醇在T1、T2升高，T3時觀察組恢復至T0水平，對照組仍高于T0水平，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，觀察組血糖在T1～T3，皮質醇在T1、T3均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

指標T0T1T2T3血糖(mmol/L) 觀察組4．95±0．785．55±0．93?#5．06±1．02#5．31±0．64# 對照組5．14±0．947．36±1．38?6．42±1．05?5．74±0．82?皮質醇(μg/dL) 觀察組13．58±7．7519．64±7．01?#17．48±7．7414．60±4．96# 對照組14．91±5．1823．81±6．48?19．43±4．24?18．57±7．12?

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

UPPP手術區域在口咽部，術后創面水腫及出血風險高，手術應激及疼痛可影響術后睡眠節律，更易發生氣道梗阻和致命性呼吸暫停，故患者需帶氣管插管入重癥監護病房(ICU)繼續治療。在ICU麻醉蘇醒期，諸多因素可致患者嗆咳、躁動，造成手術創面及薄弱的腦血管破裂出血，增加術后并發癥，尤其氣管拔管期更是意外的高發階段[5]。因此，進行合理、恰當的鎮靜、鎮痛治療，增加患者對氣管導管的耐受是UPPP患者的基本及必要措施。良好的氣管黏膜表面麻醉是患者耐受導管的關鍵[2]。復方利多卡因乳膏用于表面麻醉，起效快、作用持續時間長、不良反應發生率低。有報道在小兒鼾癥全麻氣管插管中應用復方利多卡因乳膏[6]，兼具麻醉及潤滑的雙重作用，能有效抑制神經沖動的產生和傳導，提高患兒對導管耐受性，減少嗆咳、躁動發生。右美托咪定兼具鎮靜、鎮痛、抗交感作用，具有易喚醒、不抑制呼吸的特點，近年來已成為ICU臨床醫師的一線選擇[1]。因此，本研究將二者聯合應用于UPPP患者，具有可行性。

復方利多卡因乳膏乳膏粘膜表面麻醉起效時間1～3min，半衰期6～7h[3]；右美托咪定靜脈注射，起效時間15min，半衰期2.0～2.5h。因此，本研究在插管前用利多卡因乳膏行鼻腔、氣管粘膜麻醉，滿足患者手術及ICU早期帶管的鎮痛需求，帶管中后期僅輸注低劑量右美托咪定[4]，兩藥協同，既發揮起效快，能迅速調整到預期的Ramsay評分的優點，又減少了藥物用量，避免了不良反應的發生。研究結果提示：ICU帶管期間聯合應用復方利多卡因乳膏與右美托咪定，鎮痛、鎮靜效果滿意，可安全應用于臨床[7]。

手術應激通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)，使應激激素，如皮質醇、兒茶酚胺等釋放，同時導致應激性高血糖的發生[8]。血糖和皮質醇都是反映應激反應強度的敏感指標[9]。本研究中，與誘導前比較，2組患者的血糖、皮質醇在術畢拔管后達最高值，術后1d仍高于術前，說明ICU帶管期間均有應激反應的發生；但觀察組血糖、皮質醇術后3d恢復至術前水平，而對照組仍高于術前，且術后各時點，觀察組均低于對照組，說明復方利多卡因乳膏與右美托咪定聯合應用，可以減輕ICU帶管期間應激反應的程度。考慮原因，一方面可能是復方利多卡因乳膏的表面麻醉作用，阻滯了神經末梢，使產生應激反射的感受器在反射弧的起始點即被阻斷[10]；另一方面可能與右美托咪定激動交感神經末梢的突觸前α2 受體，抑制中樞神經發放沖動，抑制去甲腎上腺素釋放、降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而抑制應激反應[11]。

綜上所述，本研究提示，右美托咪定與復方利多卡因乳膏聯合應用于UPPP患者術后ICU帶管期間，可以降低患者應激反應，減輕細胞免疫功能抑制，是安全可行的鎮痛、鎮靜方法，值得在臨床推廣應用。

1HoffmanJ,HamnerC.Effectivenessofdexmedtomidineuseingeneralanesthesiatopreventpostoperativeshivering:asystematicreview.JBIDatabaseSystemRevImplementRep,2016,13:287-313.

2 曲歌,桑格爾,薛楊,等.氣管導管表面涂抹復方利多卡因乳膏預防經鼻蝶竇垂體瘤手術全麻蘇醒期嗆咳的有效性研究.北京醫學,2016,38:458-460.

3 繆永輝,陳海濤.復方利多卡因乳膏用作氣管插管潤滑劑的臨床觀察.臨床麻醉學雜志,2011,27:1238.

4 中華醫學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見(2013).中華麻醉學雜志,2013,33:1165-1167.

5 王占天,王枕.右美托咪定對腭咽成形術患者全麻蘇醒期的影響.中國實用醫藥,2016,11:167-169.

6 李前輝,謝小娟,李海朝.復方利多卡因乳膏對小兒鼾癥全麻氣管插管的影響.臨床麻醉學雜志,2013,29:710-711.

7BinduB,PasupuletiS,GowdUP,etal.AdoubleBlind,randomized,controlledtrialtostudytheeffectofdexmedetomidineonhemodynamicandrecoveryresponsesduringtrachealextubation.JAnaesthesiolClinPharmacol,2013,29:162-167.

8BaigAM,KhanNA.Anesthesiawithantiamoebiceffects:cananesthesiachoiceaffecttheclinicaloutcomeofgranulomatousamoebicencephalitisduetoAcanthamoebaspp.JNeurosurgAnesthesiol,2014,26:409-410.

9ShinKursawa,MasatoKato.Anesthetics,immunecells,andimmuneresponses.Anesth,2008,22:263-277.

10 梁東科,張炳東,王豐.復方利多卡因乳膏和艾司洛爾對老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應激反應的影響.中國老年學雜志,2016,36:907-909.

11 邵嫻,張瑾,邢玉英,等.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期的影響.臨床麻醉學雜志,2014,30:49-51.

12KaurS,GuptaKK,SinghA,etal.Arousalfromsedationinlowerabdominalsurgeriesunderspinalanesthesia:Comparisonbetweendexmedetomidineandclonidine.AnesthEssaysRes,2016,10:98-103.

13BrianV.Hogana,MarkB,etal.Surgeryinducedimmunosuppression.JournaloftheRoyalCollegesofSurgeonsofEdinburghandIreland,2011,9:38-43.

14 林欣,羅昆侖,陸學芬,等.右美托咪定對甲醛炎性疼痛小鼠免疫功能的影響.江蘇醫藥,2016,42:1758-1760.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.026

071000 河北省保定市第二醫院麻醉科(范艷霞),手術室(袁蕾),核醫學科(趙芳);河北大學附屬醫院手麻科(杜金);河北省高碑店市人民醫院(劉倩)

杜金，071000 河北大學附屬醫院手麻科；

E-mail:11947610@qq.com

R

A

1002-7386(2017)04-0578-03

2016-09-13)