侵蝕性葡萄胎化療后重癥口腔頜面感染1例

楊 柳，楊 微

（佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003）

侵蝕性葡萄胎化療后重癥口腔頜面感染1例

楊 柳，楊 微

（佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003）

侵蝕性葡萄胎；骨髓抑制；口腔頜面感染

1 病例摘要

患者，女，37歲，孕2產1，于 2015年9月2日因“葡萄胎”外院行清宮術，術前血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：100000 mIU/mL，清宮病理回報：水腫變性的胎盤絨毛，部分絨毛伴中央池形成考慮水泡狀胎塊。術后2周后血β-HCG：18459 mIU/mL，彩超示：子宮增大并后壁結節性占位。術后3周血β-HCG：64000 mIU/mL，彩超：子宮增大并宮腔異常回聲，考慮惡葡。患者出現胸悶、咳嗽、惡心癥狀，無咯血、嘔吐、發熱等，于當地醫院行胸部CT示：右肺結節。血β-HCG：86550 mIU/mL。于9月2日患者以“侵蝕性葡萄胎”收入我院，婦檢：外陰發育正常，陰道暢，粘膜略紅，少量棕色分泌物，穹隆部光滑，宮頸常大，質中，宮頸舉痛（-），搖擺痛（-），宮體增大如手拳，質軟，輕壓痛；雙側附件區未觸及明顯異常。入院診斷：侵蝕性葡萄胎。入院后于9月30日、10月20日給予5-FU 2100 mg連續8日化療2療程。11月11日予5-FU 1960 mg+放線菌素D（Act-D）0.4 mg聯合化療1療程，化療過程順利。第1療程血β-HCG下降不理想，彩超提示宮腔殘留，10月8日行清宮術，術中吸出機化壞死組織約10 g，清宮病理：送檢組織為蛻膜組織，僅見幾個形態不規則的大絨毛伴水腫，小區滋養細胞增生，傾向于泡狀胎塊，侵蝕性葡萄胎。3療程后復查血β-HCG：9569 mIU/mL，患者化療過程中血HCG下降緩慢且血HCG未轉陰，建議患者繼續化療、嚴密監測血HCG及警惕化療毒副反應。患者于11月19日出院，院外未定期復查血常規及生化，出現間斷發熱、口腔黏膜嚴重破損、臉面部色素沉著、每日排稀便2-4次、四肢乏力、飲食睡眠欠佳等不適。于11月30返院后查：血β-HCG：114.7 mIU/mL，血常規：白細胞：1.74×109/L，紅細胞：3.85×109/L；血小板：181×109/L；血紅蛋白：123g/L；中性粒細胞百分比：5.24%，考慮化療后致重度骨髓抑制，立即給予注射重組人粒細胞刺激因子對癥治療。入院當天夜間患者出現心悸、胸悶、寒戰、高熱、血壓急劇下降等，以“感染性休克”轉入ICU治療。3d后返回病房，復查血常規示：白細胞：7.4×109/L，紅細胞：4.5×109/L；血小板：140×109/L；血紅蛋白：123 g/L；中性粒細胞百分比：78%。12月5日患者自訴上唇腫脹加重波及面部伴夜間牙痛。查體：右側面頰部質硬，雙側眼眶下區及上唇彌漫性腫脹，皮溫略高，觸痛明顯，張口輕度受限，上唇前牙區左上3至右上3唇側前庭溝處黏膜見大量壞死白色假膜組織，觸之出血。口腔黏膜散在白色斑塊及多處潰瘍。咽拭子檢到少量G+球菌及真菌樣孢子，真菌培養：無名假絲酵母菌，血培養：銅綠假單孢菌。請口腔科會診后給予抗感染、補液、加強口腔護理、牙髓開髓引流、提高免疫力等對癥治療。約10d后面部紅腫明顯緩解，皮溫正常，面部色素沉著較前減輕，上唇紅腫消失，口腔黏膜散在斑塊消失，復查咽拭子未見真菌樣孢子及菌絲，血β-HCG：38 mIU/mL，血常規及生化正常，病情穩定后于12月24日出院，出院診斷：侵蝕性葡萄胎、化療后重度骨髓抑制、感染性休克、急性牙周間隙感染、頜面間隙感染、雙側眶下間隙感染、急性根尖炎、唇黏膜外傷、間隙感染、敗血癥、真菌感染。出院后隨訪至今復查β-HCG均陰性。

2 討 論

妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎妊娠，30%繼發于流產，10%繼發于足月妊娠或者異位妊娠，其中侵蝕性葡萄胎全部繼發于葡萄胎妊娠。該患者葡萄胎妊娠，清宮術后血HCG仍呈高水平狀態，持續時間長且復升，彩超示：子宮增大并宮腔異常回聲，考慮惡葡。故侵蝕性葡萄胎診斷明確。治療主要采用化療為主，手術及放療為輔助的綜合治療，由于腫瘤化療的進步，侵葡屬于根治性化療可以治愈的疾病。目前國外大多數采用MTX單藥、聯合方案，國內則多采用宋鴻釗教授創立的單藥5-FU，5-FU+Act-D的治療方案[1]。但5-Fu及Act-D為周期特異性細胞毒藥物，毒副作用常為靜脈炎、口腔黏膜炎及潰瘍、色素沉著、輕一中度骨髓抑制，大劑量連續使用亦可致重度腹瀉、骨髓抑制、偽膜性腸炎等，如處理不及時可危及生命。頜面部間隙感染亦稱頜周蜂窩織炎，是頜面和口咽區潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。當機體抵抗力降低，細菌毒力增強時易于發生口腔頜面部各間隙感染，若不及時、正規治療，化膿性炎癥可波及相鄰的幾個間隙，形成彌散性蜂窩織炎或膿腫；甚至可沿血管、神經擴散，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等嚴重并發癥[2]。該患者化療3療程后出現嚴重的骨髓抑制、感染性休克及重癥口腔頜面部間隙感染，病情危重，較為少見。現將治療經驗分享如下：（1）重度骨髓抑制的治療：①給予粒細胞集落刺激因子5～7μg／kg 皮下注射。②胸腺五肽提高機體免疫力。③成分血糾正貧血及血小板減少。（2）感染性休克的治療：①厄他培南控制感染。②多巴胺泵入維持血壓。③補充血容量、糾正糾正脫水及電解質紊亂。④早期應用糖皮質激素。（3）口腔頜面間隙感染：①加強口腔護理，棉簽沾生理鹽水清潔牙齒牙齦。②鹽水漱口、碘甘油局涂、康復新液日三次含漱，口腔霉菌感染用3%碳酸氫鈉溶液漱口，并

含服氟康唑。③牙髓開髓引流、口腔黏膜膿腫切開引流、預防感染。④面部雷夫諾爾濕敷。（3）腹瀉的治療：①適量進食，避免胃腸道刺激加重腹瀉，同時給予補充水、鹽、電解質及能量，糾正電解質紊亂。②給予整腸生糾正胃腸道菌群紊亂。（4）護理：①病房定時紫外線消毒、隔離。②心里疏導、消除心中顧慮。

總之，此例患者化療術后就出現了重度骨髓抑制，這與個體差異有一定關聯，及早發現、積極有效治療對于改善預后極其重要。針對重癥口腔頜面感染，加強口腔衛生宣教及預防保健是降低間隙感染發病率的關鍵。多個學科的聯合治療對化療后嚴重毒副反應的治愈有重要意義。

[1] 萬希潤,楊秀玉.惡性滋養細胞腫瘤化療方法[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,17:398-400.

[2] 姜孟修.259例頜面部間隙感染的保守治療總結[J].口腔醫學,1985,5(3):151-152.

R782.3

B

ISSN.2095-8803.2017.26.014.02

楊微（1966-），女，滿族，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，研究方向：婦產科。