張治祥主任醫(yī)師治療冠心病合并失眠的經(jīng)驗

門丹陽，張治祥

（1.陜西中醫(yī)藥大學研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學研究生導師，陜西 咸陽 712000）

張治祥主任醫(yī)師治療冠心病合并失眠的經(jīng)驗

門丹陽1，張治祥2*

（1.陜西中醫(yī)藥大學研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學研究生導師，陜西 咸陽 712000）

介紹了張治祥主任醫(yī)師治療冠心病合并失眠的經(jīng)驗。隨師學習，淺析導師的臨床經(jīng)驗。主要從病因病機、遣方用藥、典型病例等方面入手，認為冠心病合并失眠病情較為復雜，治療上應(yīng)該從整體出發(fā)，綜合治療，取得較好的療效。

冠心病合并失眠；張治祥；經(jīng)驗

張治祥，男，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，副教授，中華中醫(yī)藥學會委員，主要從事中醫(yī)、中西醫(yī)防治心血管疾病的臨床、科研工作。茲將導師在治療冠心病合并失眠中的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 概念

冠心病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病。本病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性。[1]失眠是以入睡和（或）睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾患。[2]在中醫(yī)學中，把失眠歸于不寐，不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康[3]。

2 病因病機認識

冠心病在中醫(yī)屬于“胸痹” 的范疇。《靈樞·五邪》記載有：“邪在心，則病心痛”。醫(yī)圣張機歸納胸痹的病機為“陽微陰弦” 為本虛標實之證。汲取前人對胸痹的認識，導師認為冠心病大都是在陰虛、陽弱的基礎(chǔ)上逐漸形成的，強調(diào)心腎陰虛是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。[4]臨床表現(xiàn)有胸部悶痛、氣不足以吸，心煩不寐，倦怠乏力等。《內(nèi)經(jīng)》稱不寐為“不得臥” 、“目不暝”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得。其病機是陽盛陰衰，陰陽失交。陰虛不能納陽，陽盛不得入于陰。人的寤與寐受心神的控制，而保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)是營衛(wèi)陰陽的正常的運行。造成不寐的因素有諸多，如飲食、情緒、勞逸、思慮、年老體虛等，致心神不安，心神失養(yǎng)，神不守舍，日久由動轉(zhuǎn)靜成不寐病癥。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)多數(shù)冠心病患者合并有神經(jīng)衰弱，失眠，抑郁癥。失眠可以導致交感神經(jīng)興奮，心率加快，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛、心衰和心律失常。而心絞痛、心衰又反過來使患者不易入睡，形成惡性循環(huán)。[4]導師從古代醫(yī)家對不寐的認識，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗認為冠心病與不寐常常互為影響。

3 譴方用藥經(jīng)驗

導師在長期臨床工作中在對冠心病合并失眠的認識上，其譴方用藥原則為相反相成，相近相易（相反：藥性相反，如黃連、肉桂；相近：藥性相近，如熟地、山藥；黨參、黃芪；沙參，麥冬等）。既繼承歷代醫(yī)家對藥性認識，又運用中藥現(xiàn)代藥理研究的作用。養(yǎng)心安神治療冠心病合并失眠用藥，氣虛可用：丹參、茯苓、川芎、人參、酸棗仁、遠志；陰虛：杜仲、丹皮、生地、遠志、酸棗仁、川芎。譴方時將天王補心丹、酸棗仁湯、交泰丸三方合并加減運用，取其精華，尤擅用黃芪、酸棗仁、熟地、丹皮、茯苓增強免疫，改善睡眠，在臨床治療冠心病合并失眠療效甚好，義在養(yǎng)心安神，益氣補腎，使用丹皮、遠志等管狀藥取類比象，以軟化動脈，保護動脈內(nèi)皮細胞損傷，另取秦道地藥材黃芪、遠志、酸棗仁、丹參等藥源廣泛的中藥材，再加灌木、草木之樹皮、根莖、果實、真菌等相結(jié)合，以取自然的綜合統(tǒng)一為整體，治療從脾土、肝木、腎水、心火等臟入手，以求臟腑之整體和諧統(tǒng)一。黃芪能補氣，兼能升氣，善注胸中大氣，其當代藥理研究主要的藥理作用：增強機體免疫功能。黃芪有強心的作用，黃芪多糖對垂體后葉素引起的動物急性心肌缺血有明顯保護作用，并能對抗氯化鋇誘發(fā)的心律失常。體外實驗表明，黃芪能夠穩(wěn)定缺血缺糖心肌細胞膜，保護線粒體及溶酶體，并能使心肌細胞搏動減慢，減輕缺血心肌細胞內(nèi)鈣超載，而達到保護心肌的作用。[6]酸棗仁的主要藥理作用有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，其催眠作用主要是影響慢波睡眠的深睡階段。抗心肌缺血，抗心律失常，除此還具有降血脂、動脈粥樣硬化，抗抑郁的藥理作用。丹皮的現(xiàn)代藥理研究表明其有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，同時對心腦血管系統(tǒng)有良好的療效，抗心肌缺血，抗動脈粥樣硬化，抑制主動脈脂質(zhì)斑塊形成。[6]熟地在李中梓《雷公炮制藥性解》載到為補血劑，治五勞七傷，能安魂定魄。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：茯苓久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年。

4 典型病例

4.1 病例1

患者，趙某，女，62歲，2016年12月11日來診。主訴：胸悶、憋氣，偶有胸痛，夜間不能入睡6月余，加重2周。患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，胸痛，夜間不能入睡，一直未給予重視，偶自服用安眠藥（安定片，睡前1片），上訴癥狀間斷發(fā)作，近日加重，遂來我科就診。現(xiàn)癥見：胸悶、憋氣、夜休差，伴有頭暈，口干，納食一般，小便正常，大便偏干。舌紅少苔，脈細數(shù)。有高血壓病史5年，最高達160/100 mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥，現(xiàn)血壓控制可。心電圖提示：竇性心律，T波低平。西醫(yī)診斷：1.冠心病2.失眠癥；中醫(yī)：胸痹（心腎陰虛）；中醫(yī)治療以滋陰益腎，養(yǎng)心安神。組方：玄參15 g，葛根15 g，知母15 g，丹參15 g，丹皮10 g，梔子6 g，熟地30 g，炒酸棗仁20 g，山藥30 g，生牡蠣30 g，當歸15 g，炒白芍10 g，懷牛膝10 g，黃連3 g，茯苓15 g，益母草10 g，菊花6 g。共7劑，水煎服，日一劑，分早晚溫服。7日后復診。患者訴胸悶、氣短減輕，較之前夜間休息好轉(zhuǎn)，偶有心煩，納食可，二便調(diào)。繼用7劑，服藥2周后胸悶、氣短癥狀發(fā)作明顯減少，夜間休息良好，精神可，血壓穩(wěn)定，再調(diào)理月余，隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

4.2 病例2

患者，全某，男，51歲，2017年01月13日初診。主訴：失眠半年，伴有胸悶，氣短3月。患者于失眠半年余，3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴有氣短，曾在西醫(yī)醫(yī)院住院治療，效果不滿意，想求中醫(yī)調(diào)理，來我科就診。現(xiàn)癥見：夜間不能入睡，胸悶、氣短，伴頭暈，口干，飲食可，小便正常，大便干結(jié)。舌紅少津，苔少而干，脈弦細。輔助檢查心電圖示：竇性心律，冠脈供血不足。中醫(yī)診斷：胸痹（心腎虧損，氣陰兩虛）西醫(yī)診斷：1.冠心病2.失眠癥。中醫(yī)治法為：調(diào)補心腎，益氣養(yǎng)陰。處方： 黃芪10 g，川芎10 g，葛根15 g，懷牛膝10 g，丹皮10 g，黃連3 g，天麻10 g，酸棗仁15 g，生地30 g，麥冬15 g，百合10 g，生牡蠣15g，黨參15 g，當歸10 g，丹參10 g，知母15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。一周后二診，胸悶、氣短減輕，夜間睡眠較以前有良好的改觀，可以入睡4-5小時。繼服藥物3周后，胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，眠安，飲食正常，二便調(diào)。原方化裁調(diào)治半年，患者上述癥狀未發(fā)，精神體力良好。

5 討 論

在臨床中，冠心病合并失眠者較常見，多數(shù)為中老年患者，常有其他的合并癥，病情較為復雜，導師從中醫(yī)的整體觀入手，辨證論治，以人為本，綜合治療，靈活用藥，取得良好的療效。

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[4] 郭娟英.張治祥主任醫(yī)師治療冠心病心絞痛經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2011,32(8):1037-1038.

[6] 吳清和.中藥藥理學(中醫(yī)藥類專業(yè)用)[M].高等教育出版社,2007.

Zhang Zhixiang chief physician experience for the treatment of coronary heart disease (CHD) with insomnia

MEN Dan-yang1,ZHANG Zhi-xiang2＊
(1 shaanxi university of Chinese traditional Chinese medicine college;2.Xianyang 712,000, postgraduate tutor of shaanxi university of traditional Chinese medicine,China)

Introduction of chief physician Zhang Zhixiang’s experience in treating coronary heart disease with insomnia. learn, analysis of teacher clinical experiences. From pathogenesis, prescription, typical cases and other aspects, that coronary heart disease with insomnia patients in rather complex, treatment should start from the overall,comprehensive treatment, achieved better results.

Coronary heart disease with insomnia; Zhang Zhixiang; Experience

R541.4

B

ISSN.2095-8803.2017.21.068.02

張治祥，主任醫(yī)師，副教授，研究生導師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學心病。