宮腔鏡在人工流產術中的臨床應用觀察

王 宴

（青島坤如瑪麗婦產醫院計生科，山東 青島 266000）

宮腔鏡在人工流產術中的臨床應用觀察

王 宴

（青島坤如瑪麗婦產醫院計生科，山東 青島 266000）

目的 探討宮腔鏡在早早孕人工流產術中的臨床應用效果，尋找一種安全有效且并發癥少的終止早早孕的手術方式。方法 選擇門診要求人工流產的早早孕患者，且自愿接受宮腔鏡輔助完成手術，符合手術條件的68例患者為觀察對象。結果 68例患者術中均能準確定位孕囊著床部位，指導順利完成手術，并確診2例宮角妊娠，術中及術后無不良并發癥發生。結論 嚴格掌握手術標準，宮腔鏡輔助下的早早孕人工流產術，是一種安全有效的終止妊娠方法。但遠期效果有待進一步觀察。

宮腔鏡；人工流產術；早早孕

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2 0 1 6年我院門診人工流產2 9 0 8例。其中停經33～40天，孕囊直徑0.6～1.0 cm的早早孕患者203例，占全部流產人數的7%。篩選其中68例自愿接受宮腔鏡輔助下完成手術的患者，進行觀察。68例患者中有10例術前B超顯示孕囊偏向于一側宮角，術中2例證實為宮角妊娠。68例患者年齡在18～35歲之間，停經33～40天，術前給予常規輔助檢查，包括白帶常規，血常規，出凝血時間，心電圖，排除心肺疾患及藥物過敏史，超聲波下見卵黃囊證實為宮內妊娠，孕囊直徑0.6～1.0 cm。要求患者術前空腹4～6小時，米索前列醇200 μg于術前30～60分鐘舌下含化，以促宮頸成熟，減少宮頸損傷，并減輕手術的難度。告知患者手術方式及存在的風險并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

手術方式為靜脈復合麻醉下進行的宮腔鏡定位加負壓人工流產吸引術。我院采用的是德國進口的STORZ宮腹腔鏡診斷系統，膨宮介質為0.9%的生理鹽水，膨宮壓力10 kpa。麻醉效果滿意后，暴露宮頸，擴張棒逐號擴張宮頸口至6號半，置入宮腔鏡后全面了解宮腔全貌，確定孕囊著床的具體位置，退出宮腔鏡，采用負壓吸引術完成手術，整個手術過程持續5～10分鐘。吸宮后助手協助檢查絨毛是否完整可見，若完整，則手術結束；絨毛不完整或者是宮角妊娠的，可以再次置鏡檢查手術情況，以確保手術的成功率。

2 結 果

2.1 術中情況

68例患者術中均能準確定位孕囊著床部位，并一次完成手術，手術成功率100%。術中孕囊著床于前壁者37例，后壁者25例，偏宮底者4例，宮角者2例。2例偏宮角者吸宮后再探宮腔，可以看見膨大的宮角呈桶裝。

2.2 術后隨訪

術后患者和實施傳統人工流產的患者留在同一觀察室內觀察1～2小時，患者術后的腹痛及陰道流血情況，與接受傳統人工流產術的患者并無明顯區別。在術后7～10天的超聲波復查中，無漏吸及宮內殘留情況的發生。對于術中確診為宮角妊娠的2例患者，動態觀察術后血液β-hcg下降情況，均呈下降趨勢，并無一例不良事件發生。

3 討 論

國家人口計生委科學技術研究所2012年發布的一組數據顯示，中國每年人工流產人次多達1300萬，位居世界第一，其中25歲以下婦女人工流產人次達600多萬。早期自我尿檢的方便簡單，大大增加了早期就診患者的人數，要求盡早終止妊娠的人數也大大增加。因為傳統的負壓人工流產吸引術，對終止妊娠時限有要求，極早終止妊娠發生漏吸及過度吸宮導致的月經失調等并發癥的發生率顯著增加。而藥物流產出血多，失敗率及宮內殘留的發生率亦明顯高于人工流產。文獻報道行單純藥物流產的患者其出血量和流血時間明顯多于或長于人工流產者，由此可以導致貧血，休克或繼發感染，10%的患者藥流后因為組織殘留還需行清宮術。我院2016年年度，同期有72例藥流患者，因為藥流失敗及宮內殘留而再次清宮的患者多達15例，明顯高于10%。所以，臨床上需要尋找一種安全有效的終止早早孕的方法，以滿足不同患者的需求。

宮腔鏡進入臨床后，應用范圍極廣。在宮腔鏡的適應癥中，第八版婦產科學教科書，并未把早孕定位列入其中。夏恩蘭教授的《宮腔鏡手術操作及實例精選演示》一書中，對早孕行宮腔鏡定位有專門的實例演示，可見其并不是絕對禁忌。傳統的人工流產術，在靜脈麻醉的輔助下從最初的有痛到今天的無痛，從最初的機械性擴張宮頸到今天的藥物米索前列醇促宮頸成熟，都經歷了一個不斷摸索，積累經驗的過程。我院應用于臨床的在宮腔鏡定位輔助下的人工流產術，也是在不斷地摸索和積累經驗中。從68例觀察者來看，因為是早早孕，孕囊在0.6～1.0 cm之間，這時候的宮腔因蛻膜還沒有完全融合，所以給進鏡檢查提供了很好的視野，由于膨宮壓力小，只有10 kpa，而且操作時間短，所以發生絨毛破碎及蛻膜擠壓的可能性極小。由于膨宮后子宮張力略有改變，蛻膜及孕囊變得松動，使得負壓吸引術更加簡單易行，而對子宮的收縮力幾乎無影響，所以并未額外增加術中及術后的出血量。進鏡操作中，要求術者操作熟練，在進入宮頸管內口時，為了避免進入增厚的蛻膜中，要看清空隙再緩慢推入鏡體。

宮角妊娠是指孕卵種植在子宮角部，子宮與輸卵管交界處，向子宮腔方向生長。由于其孕囊著床部位的特殊性，所以行傳統的人工流產發生殘留而需要再次清宮或者手術的可能性大。對于術前超聲波檢查提示孕囊偏向于一側宮角的患者，在宮腔鏡的直視下，定位準確，術中即可完成診斷，術后密切隨訪，避免了術后并發癥的發生，具有特別的臨床意義。由此，可見宮腔鏡應用于臨床，輔助完成早期的人工流產手術是可行的。宮腔鏡輔助下的人工流產術近期效果可見，遠期效果有待于進一步觀察。

由于宮腔鏡操作需要進入宮腔直視，而且還有膨宮介質的進入，所以其也有一定的局限性。無論人工流產術怎樣改進，其對子宮的損傷始終是存在的，廣大醫務工作者在研究改進手術方式的同時，應該積累經驗，了解如何在不同孕齡階段采用不同的手術方式，以降低并發癥的發生率。

[1] 夏恩蘭,于 丹.《宮腔鏡手術操作及實例精選演示》遼寧科學技術出版社,2015,1,1.

[2] 謝 幸,茍文麗.《婦產科學》第八版,人民衛生出版社,2014,65,982.

[3] 蔡夢紅,陳俊輝.《宮腔鏡輔助畸形子宮人工流產41例分析》中華醫學實踐雜志,2016,12,18.

[4] 牛淑芳,謝云芝.等《宮腔鏡取胚術在終止早早孕中的臨床應用》中國婦幼保健雜志,2011,26:2366.

[5] 鄧 珊,黃光喬.《藥物流產后清宮81例臨床分析》中國計劃生育學雜志,2013,5,649.

The clinical application of hysteroscopy in arti ficial abortion

WanG yan

(Qingdao kun as Mary maternity hospital,Shandong Qingdao 266000,China)

R169.42

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ISSN.2095-8803.2017.11.38.02

本文編輯：王 琦