楊鑒冰教授治療月經后期經驗初探

張海燕，楊鑒冰

（1．陜西中醫藥大學2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫藥大學附屬醫院名醫館，陜西 咸陽 712000）

楊鑒冰教授治療月經后期經驗初探

張海燕1，楊鑒冰2指導

（1．陜西中醫藥大學2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫藥大學附屬醫院名醫館，陜西 咸陽 712000）

月經后期為婦科常見的臨床多發病，近年來發病有連年上升趨向。楊鑒冰教授認為其發病多與腎、脾、肝三臟功能失調密切聯系，治療多采用個體化中醫辨證論證，臨床療效顯著。

月經后期；楊鑒冰；名中醫；治療經驗初探

月經周期錯后1周以上，甚至3～5個月一行，并連續發生2個月經周期以上者，稱為“月經后期”。亦稱“月經錯后”、“經行后期”、“月經延后”、“經遲”[1]。近年來，社會發展的快節奏致使人們生活中的不健康因素逐漸增加，如精神刺激、節食減肥、作息不規律、不避風寒、藥物影響（如亂服避孕藥）、多次藥流、人流墮胎等，這些潛在的威脅都會導致女性內分泌功能紊亂，從而出現月經后期，如不及時診治，病情加重常可發展為閉經、不孕等癥。

筆者有幸跟師楊鑒冰教授，她是陜西省首屆名中醫，全國中醫藥專家學術經驗傳承人，從事中醫婦科教學、臨床、科研工作四十余載，學識淵博，臨床醫治效果顯著。經過楊老師數月的口傳心授，筆者將其診治月經后期的經驗方法進行初步的分析與總結。

1 發病機理

對于月經后期的發病機理，楊老師認為：祖國醫學中講腎主藏精，既藏有先天之精，又藏有后天之精，而且精血同源，因而腎精化生的腎氣能主宰天癸的至竭和月經的來潮，腎氣盛則使得先天之精化生的天癸充足，此時如若后天之精化生有源，便可以充養先天之精促其成熟，進而通過沖任二脈順利下達于胞宮，促使月經來潮，因此可以看出月經能否按時而潮主要取決于腎之主臟是否充盛。然而經血能否如期而至，又與肝藏血生血，主疏泄，司沖任胞脈相關。女子以肝為先天，肝臟藏血生血之力充足，便可將多余之精血下注入沖任二脈以濡養胞宮；主司疏泄的功能正常，則人體的氣機方能調暢，氣血得以調和，經絡亦能通利；沖脈為血海，任脈又主胞宮，二者均隸屬于肝，肝臟司其職，則月經方能按時而潮。也與脾臟將水谷之精化生為氣血，使得泄之有源相聯系。脾為后天之本，能將胃所受納之食物化生為水谷精微，為氣血生化提供物質基礎，其運化功能正常，則先天之精血不斷受到后天之精的充盈，脾喜燥惡濕，痰濁不生，則腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能正常。如若受到精神刺激，節食減肥，作息不規律，不避風寒，藥物影響（如亂服避孕藥），多次藥流、人流墮胎等因素的影響，直接或間接損傷到腎脾肝、沖任，就會導致精血不足或邪氣阻滯，沖任二脈不能得到及時充盈，遂致月經錯后而至。

2 辨證思路

楊老師認為辨證論治是中醫的特色與精髓，因此最關鍵，是最能體現中醫個性化治療的部分。隨著現代醫學的不斷發展，醫學檢測方面也取得了重大突破與廣泛應用，這使得中醫辨證不再僅僅局限于四診，提高了診斷的準確性，故對月經后期的患者不僅從四診了解其全身癥狀、舌脈虛實及月經的周期、量、色、質、經期及是否合有其他兼癥，而且將中醫四診內容更加微觀化，結合測定BBT（基礎體溫）、檢測周期1～3 d的性激素系列，周期間不同階段B超監測及婦科查體等多方面進行辨證施治。

楊老師在接診月經后期病癥患者中發現以兩大人群為主：一是月經過期不至，性激素系列檢測、B超、婦科查體結合四診，臨床表現出：平時月經周期一直不規律，常2～3月一行，形體肥胖，胸背面部痤瘡多，或身體消瘦，作息不規律，或大便干結，數日一解，B超示：子宮內膜厚度≥8 mm，性激素檢測：LH（促黃體生成激素）/FSH（促卵泡激素）比值＞2以上，或PRL（泌乳素）高，或T（睪酮）高，舌質暗苔白，脈細澀或細滑或細弦，當歸屬為經前期患者，以腎虛痰瘀，肝郁血滯為多；二是月經延后3～5個月一行，常需用藥而經潮，B超及性激素檢測、婦科檢查結合四診，表現出：發病在精神緊張，或節食減肥，或多次藥流、宮腔手術（人流，清宮，上、取節育環）后，面色萎黃，食欲不振，面部有褐癍，性情急躁，舌質暗時或舌體瘦苔少薄白，脈細弦或沉澀。測FSH≥10 IU/L；或FSH /LH的比值＞ 3.6常提示卵巢儲備功能低下，若FSH和LH均升高≥30 IU/L，則提示有卵巢早衰跡象；或B超示：子宮內膜厚度≤5 mm，性激素檢測：E2（雌二醇）、P（孕酮）均較低，這類患者當歸屬為經后期，辨證多屬腎虛精虧，腎虛血瘀或血虛夾瘀。

3 治療方法

以中藥調理周期為主，重視腎、脾、肝之間的關系。中藥調理周期最初受啟于西醫學的“下丘腦-垂體-卵巢”這一性腺軸，發現在每個月經周期中，人體的陰陽、氣血發生著變化， 因而祖國醫學將月經周期分為月經期、經后期、經間期、經前期四個周期[2-3]；結合西醫中的雌、孕激素模擬正常女性體內激素水平周期性變化，建立人工周期，從而使卵巢、子宮在激素的作用下正常發揮作用，子宮內膜按時脫落，月經來潮，臨床取得顯著療效[4]。對于屬經前期患者，楊老師認為此時應補氣活血通經，引血下行，促使月經來潮，自擬桃紅四物促經湯加減，主要藥物有：黨參、黃芪、當歸、川芎、生蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、川牛膝、姜黃、丹參、枳殼、炙甘草等。方中桃仁、紅花、生蒲黃、五靈脂、丹參為君藥，活血通經；黨參、黃芪、當歸、川芎為臣藥，輔君藥補氣養血活血調經；姜黃、枳殼行氣活血；川牛膝溫經活血，引血下行；炙甘草調和諸藥，諸藥共湊補氣活血促經之效。對于屬經后期者，楊老師以補腎健脾疏肝調經為主，重在恢復氣血，主要藥物有：黨參、黃芪、熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子、紫石英、路路通、續斷、柴胡、香附、茯苓、焦三仙、枳實、炙甘草等。其中黨參、黃芪為君藥，補腎氣固命門；熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子、續斷為臣藥，輔助君藥補腎填精而生血；柴胡、香附、枳實理氣調經；茯苓、焦三仙健脾和胃；紫石英溫腎暖宮；路路通通經活絡；炙甘草調和諸藥，諸藥合用使脾腎雙補，肝疏血溢。此外，楊老師針對患者的不同合并癥、兼夾癥狀、平素體質、職業、生活環境等多因素進行個體化辨證治療。若合并陰道炎，加車前子、蒲公英、雞冠花等清利下焦濕熱，消炎止帶；若后期伴經量少屬經后期者，加紫河車、鹿角膠、制首烏填精養血；若為多囊卵巢綜合癥伴形體肥胖者，加蒼附導痰湯化裁。

4 典型病案

患者郭某，女，40歲，陜西咸陽人。2016年9月7日初診，患者就診時主訴“月經延后而至3年余”。既往月經規律，15歲初潮，周期26～29 d，經期3～6 d，量中等，經色暗紅，經期無腹痛。于3年前人流術后出現月經3～4月一行，隨后經量逐漸減少，經色正常，夾雜少許血塊，行經期伴腰酸困，乳房脹痛，LMP：2016年5月24日（服黃體酮后月經來潮）。就診時停經98天，自測尿HCG陰性，面色晦暗，精神欠佳，夜休差，飲食正常，二便正常，舌質淡暗苔薄白，脈細弦。婦科檢查：外陰、陰道（-）；宮頸稍肥大；宮體后位，稍大，活動欠佳；雙附件均增粗，輕壓痛。B超示：子宮內膜厚度0.9 cm。性激素：FSH11.06 mIU/mL； LH 16.88 mIU/mL；PRL 9.61 ng/mL；E240.64 g/mL；P 0.63 ng/mL，T 58.42 ng/dL。診斷該患者為月經后期病，證應屬氣虛血瘀型，治則宜補氣活血促經為主，方可自擬桃紅四物促經湯；藥物組成有：黨參15 g、黃芪24 g、川牛膝15 g、當歸10 g、川芎10 g、枳殼10 g、路路通15 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、益母草20 g、生蒲黃15 g、五靈脂10 g、三棱10 g、莪術12 g、紅花12 g、烏藥10 g、炙甘草6 g，七付，每付煎2次，分早晚飯后半小時溫服；并囑測基礎體溫。1周后復診（2016-9-14）：自訴服藥4劑后月經來潮，量不多，色暗紅，夾雜少量血塊，經將凈。晨起前腰骶部困疼，飲食一般，睡眠好轉，大便不成形，2次/天，小便正常；舌質淡暗苔厚膩，脈沉細。因兼有盆腔炎，將進入經后期，故此次辨證施治應宜補腎養精，化瘀消癥，自擬方藥：黨參20 g、黃芪24 g、桑寄生15 g、當歸10 g、山萸肉15 g、熟地15 g、炒白術15 g、桂枝12 g、茯苓20 g、柴胡10 g、枳殼10 g、赤白芍各15 g、菟絲子20 g、路路通15 g、三棱12 g、莪術15 g、狗脊15 g、川續斷15 g、炙甘草6 g，14付，每付煎2次，分早晚飯后半小時溫服；繼續監測BBT。三診（2016-10-8）：患者氣色較前明顯好轉，自訴服上藥后腰骶困疼減輕，近一周陰道分泌物稍多，色偏黃，無異味，飲食正常，睡眠好，二便正常，舌尖紅苔薄白，脈細滑。測BBT有雙相顯示，提示進入經前期了，需因勢利導，給以補腎促黃體調經湯，方藥擬：黨參15 g、鹿角霜10 g、巴戟12 g、川續斷15 g、生地黃15 g、白芷12 g、枳殼10 g、路路通15 g、車前子15 g、蒲公英15 g、茯苓12 g、紅花12 g、當歸12 g、川芎15 g、益母草20 g、川牛膝15 g、丹參15 g、炙甘草6 g，7付，每付煎2次，分早晚飯后半小時溫服。四診（2016-10-15）：月經按時來潮，量中，色暗紅，無腰骶疼痛。以此按月經周期的時段進行補腎健脾疏肝調周法治療3個月，月經基本按時而潮。

5 體 會

隨著現代人們生活節奏的加快，工作壓力的增加，筆者通過楊鑒冰教授的殷切教導以及自己的臨床觀察，發現多方面因素致使內分泌功能紊亂或器質損傷而導致月經后期，有向年輕化發展的趨向，這使得眾多女性十分困擾。然而其致病機理尚不明確。祖國醫學在診治月經后期中有著自己獨特的理論與治則，且配合現代科技使診斷更加明確，往往是月經后期患者的治療首選，中藥不同于西醫的激素治療，復發率低，無依賴性，尤其是楊教授能從整體觀念入手結合辨證論治的治療原則，對方藥靈活運用，妙手回春，常能收到奇效，值得借鑒和推廣。對待患者，楊老師平易近人，仁心仁術，受到患者家屬、同事及學生的愛戴和一致好評。更為難能可貴的是，她通過建立醫患微信群，耐心細致地回答患者提出的各種問題，為病人驅散了精神上的“陰霾”。總之，這位德藝雙馨的教授是我輩學習之楷模！我們應腳踏實地，理論與臨床相結合，不斷提高自己。

[1] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:73.

[2] 姚 飛,張曉鳳,楊鑒冰.楊鑒冰教授治療減肥后閉經的經驗[J].陜西中醫學院學報,2009,32(5):10-11.

[3] 李 勤,祁 冰,郝松莉,等.淺議張景岳《景岳全書·婦人規》的調經特色[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,52(9):729-730.

[4] 楊 帆,楊鑒冰.楊鑒冰教授辨證用藥治療婦科疑難雜癥3則[J].陜西中醫學院學報,2008,31(3):16-17.

R711.51

A

ISSN.2095-8803.2017.20.6.02

張海燕（1992-），女，陜西寶雞人，碩士研究生；研究方向：中西醫結合婦科

本文編輯：劉帥帥