老年群體常見睡眠障礙及養老服務中心睡眠健康管理探析

杜輝 付強

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053；2.廈門東方養老康復有限公司，廈門，361000)

老年睡眠醫學

Geriatric Sleep Medicine

老年群體常見睡眠障礙及養老服務中心睡眠健康管理探析

杜輝1付強2

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053；2.廈門東方養老康復有限公司，廈門，361000)

我國已經進入老齡化時代，老年群體的健康問題需要引起足夠的重視，老年群體睡眠障礙疾病的發生率較高，失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等是常見的老年睡眠障礙。嚴重影響老年人的身心健康。睡眠障礙疾病容易合并心腦血管疾病、神經系統和內分泌系統疾病、心理疾病等，睡眠障礙與這些疾病之間相互影響，互為因果。國家對于養老事業給予積極的支持，隨著養老服務機構的興起，養老機構老年群體的睡眠健康問題日益突出，需要增加和完善養老服務中心的睡眠健康管理體系，促進國家養老健康服務體系的建設和養老事業的發展。

老年睡眠障礙；養老服務；睡眠健康管理

我國已經逐漸進入老齡化時代，2015年國家統計局發布的國民經濟和社會發展統計公報顯示，2014年末我國60周歲及以上人口數為21242萬人，占總人口比重為15.5%；65周歲及以上人口數為13755萬人，占比10.1%。根據我國的人口政策和特點，2015年至2020年將是我國人口老齡化高速增長期。預計2020年，我國60歲以上人口將達到2.5億，2025年將達到3億，2050年將達到4.3億人。因此老年群體的疾病問題、健康管理以及養老事業將是未來的重要的醫學、人口學、社會學、經濟學的重要議題。隨著年齡的增長，老年群體的睡眠總時間、深睡眠時間和快速動眼期睡眠會有不同程度的減少，老年群體出現入睡困難、中間醒、早醒、睡眠質量和效率降低的癥狀比年輕人群常見。國外研究報道養老機構60%的老年人存在夜間睡眠障礙[1]，國內有調查數據顯示養老機構老年人睡眠障礙的發生率大約在49.9%[2]～64.9%[3]之間。長期的慢性的睡眠障礙可以降低老年人的免疫力，增加罹患其他相關心理和生理疾病的概率，影響老年人的記憶力，嚴重影響老年人的心身健康和生活質量。

1 老年群體常見睡眠障礙及相關疾病

1.1 老年群體常見睡眠障礙及特點 睡眠障礙是老年群體的常見疾病，對22個省(市)老年人的調查結果顯示老年人睡眠障礙發生率為49.9%[4]。老年群體常見的睡眠障礙有失眠，包括原發性失眠、繼發性失眠，特別是腦血管疾病、癌癥、風濕疾病等容易繼發失眠。另外，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Sleep Apnea Hyponea Syndrome,SAHS)也是常見的老年睡眠障礙疾病，其他如睡眠時相后移綜合征等晝夜節律睡眠障礙以及周期性腿動等。

老年群體睡眠障礙的特點有以下幾個方面：老年人容易出現睡眠節律改變如日夜顛倒的情況，白天不需要工作而且活動少容易出現瞌睡打盹，而晚上因白天的小睡出現入睡困難等癥狀。或避免睡眠不足提前上床睡覺的睡眠時相前移。老年人的睡眠結構不同于年輕人，總體來看，深睡眠期和快動眼睡眠期減少，而淺睡眠期相對增加，總睡眠時間較年輕人少。老年人活動不足甚至部分老年人長期臥床，日曬減少也是睡眠障礙發病的一個特點。除外肥胖、生理結構的原因，老年人肌肉松弛，口腔、咽喉部的張力不足，氣道塌陷引起SAHS也較年輕人多見。PSG檢測顯示老年SAHS患者總睡眠時間、Ⅲ、Ⅳ期睡眠總時間和REM期總時間較非OSAHS老年人均有顯著縮短，呼吸暫停低通氣指數(Apnea Hypopnea Index,AHI)和氧減指數明顯比中青年患者低[5]，夜間醒覺次數明顯增多，存在顯著的睡眠結構紊亂。所以，老年人睡眠呼吸紊亂具有較其他群體更為常見，臨床表現常不典型，并發癥不同于年輕患者等特點[6]。福州市4所養老機構54.5%的老年人存在睡眠質量不佳，夜尿頻繁和夜間易醒是導致機構老年人睡眠障礙的主要原因[7]，其他諸如夜間如廁、呼吸不暢、疼痛不適、居住環境等影響老年人的睡眠質量。

1.2 老年群體睡眠障礙相關疾病

1.2.1 睡眠障礙與心、腦血管疾病 老年SAHS患者高血壓、冠心病、心肌梗死、心絞痛、心律失常、高脂血癥、心力衰竭明顯增多。SAHS是上述疾病的獨立危險因素[8]，可造成多系統器官損害，其中高血壓、冠心病、心絞痛、高脂血癥、心力衰竭的發生率都在20%以上。SAHS患者高血壓的發生率為50%～90%。以舒張壓增高和夜間血壓升高為主，血壓晝夜節律多消失。其可能的機制與SAHS群體的低氧血癥和高碳酸血癥，導致縮血管活性物質兒茶酚胺、腎素-血管緊張素和內皮素等分泌增加，血管平滑肌收縮、增生、管腔狹窄以及缺氧刺激紅細胞增多，血粘度增加，血液呈高凝狀態等有關。SAHS患者腦卒中發生率在13.5%，并且以缺血性腦卒中為主，多發生于夜間，常反復發作，容易促使或加重老年性癡呆[9]。可能機制是與低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負壓及反復的覺醒，從而引起交感激活、血流動力學、凝血系統異常及血管損傷有關[10]。SAHS患者的血脂增高，尤其是甘油三酯、血清總膽固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)增高。SAHS患者的高血脂與AHI、呼吸暫停持續時間、夜間氧飽和度降低程度和持續時間有關，可隨OSAS程度的加重而相應改變[11]。

1.2.2 睡眠障礙與呼吸系統、內分泌系統疾病 睡眠障礙與慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸衰竭有關，老年慢阻肺群體的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率都明顯高于健康人，睡眠質量較差。可能的機制是慢阻肺老年患者睡眠過程中低通氣引起夜間睡眠通氣明顯降低，中樞性化學驅動降低導致睡眠過程中低氧血癥和高碳酸血癥反復產生，出現睡眠呼吸紊亂，另外，還可直接引起患者睡眠結構紊亂，淺睡眠增多，深睡眠減少[12]。

老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)與2型糖尿病顯著相關，可能與SAHS患者缺氧性損害、高胰島素血癥和胰島素抗體等機制有關[13]。SAHS患者代謝綜合征的患病率為87%，而非SASHS人群的代謝綜合征的發病率僅為35%。SAHS與代謝綜合征的發病相關[14]。

1.2.3 睡眠障礙與心理障礙 居家養老老人的睡眠質量與抑郁情緒呈顯著負相關，日間功能障礙對老年抑郁有一定的預測作用[15]。老年睡眠障礙患者焦慮、抑郁發生率較高，其睡眠障礙程度與焦慮、抑郁程度顯著相關[16]。老年SAHS患者的AHI明顯升高，存在不同程度的血氧飽和度降低和頻繁的呼吸暫停，而低氧血癥可以使大腦皮層中參與認知功能的腦組織長期處于低氧狀態，特別是顳葉海馬與邊緣葉，進一步引起其聯系的白質即出現缺血性脫髓鞘改變，逐漸出現認知損害[17]。

1.2.4 睡眠障礙與神經系統疾病 睡眠障礙可能是帕金森病、阿爾茲海默氏癥等神經系統疾病的前兆癥狀，通常睡眠障礙與神經系統疾病的進展程度密切相關。晚期(Ⅳ～Ⅴ期)帕金森病患者睡眠障礙發生率為75%，明顯高于早期帕金森病患者的30%[18]。老年阿爾茲海默氏病患者經常合并睡眠障礙，睡眠障礙可以發生于阿爾茲海默氏病發病之前，主要表現為睡眠結構的紊亂以及晝夜節律和活動的紊亂，日間活動減少而夜間活動增多，伴隨認知功能和生活質量的下降。睡眠障礙表現為失眠、睡眠呼吸障礙、異態睡眠等。

1.2.5 睡眠障礙與其他疾病 疼痛、骨質疏松、癌癥、耳鳴、前列腺增生等皆可以影響老年人的睡眠質量。老年睡眠障礙患者胃管反流病、功能性腸病及功能性消化不良的發生率均較成年人高。睡眠障礙對人體消化系統影響較為復雜，可能與體內植物神經系統功能紊亂，導致相關激素水平分泌異常，從而影響到消化道各器官發揮作用。同時消化道疾病癥狀往往加重睡眠質量損害[19]。

1.3 老年群體睡眠障礙的治療 老年睡眠障礙群體中，大部分失眠患者會選用藥物治療，一是藥物治療起效較快，二是藥物治療這種方式對于患者簡便易行。但是同時我們也不能忽略老年失眠患者服用鎮靜催眠藥的一些問題，首先是藥物方面，鎮靜催眠藥物可以導致睡眠結構紊亂，長期應用的藥物依賴、停藥的戒斷反應以及服藥后第二天的藥物殘留效應，另外，由于其鎮靜作用可能影響認知功能和運動功能障礙、順行性遺忘等。其次是老年人作為特殊群體，首先需要考慮老年人的合并其他疾病以決定是否使用鎮靜催眠藥物，因鎮靜催眠藥物可能會對老年人的呼吸、心率等有不同程度的抑制作用，所以有呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、心血管疾病如房室傳導阻滯、心動過緩的情況需要慎用甚至是禁用。另外，因服用后的鎮靜作用，減慢精神運動，老年人發生藥后摔倒的幾率要高于年輕人。同時老年人因可能患有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病發生合并用藥的可能性也顯著高于年輕人。老年人因肝腎代謝功能低于年輕人，容易產生藥物蓄積中毒，因此如果使用鎮靜催眠藥物，也應該減量應用。

老年SAHS患者的診斷和治療與年輕群體也不盡相同，老年老年人不易入睡或維持長時間睡眠，在睡眠中心進行多導睡眠監測的失敗率更高，假陰性的幾率更高。老年人合并腿動者更為多見。由于行動不便，進行家庭或養老機構的簡易初篩可能更適于老年患者，同時考慮他們中樞性睡眠呼吸暫停多見，需要重視呼吸運動的監測。老年患者合并其他疾患的幾率較高，需要評估睡眠障礙疾病與相關并發癥、合并癥的關系[6]。

因此，可見睡眠障礙是老年群體和養老機構老年群體常見的問題，也是影響老年人身心健康的重要原因。老年人作為特殊群體，睡眠障礙疾病有自身的特點，其治療和康復也有別于其他群體。隨著老齡人口的增多，養老機構內老年群體的睡眠障礙應該引起我們的足夠重視，現在國內僅有幾篇關于養老服務機構睡眠障礙的調查研究，睡眠健康管理也未廣泛普及進入養老機構的管理體系中，目前，還未有具備睡眠相關指標的監測、睡眠健康護理和療養功能單元的養老機構或者以睡眠康復和療養為特色的養老機構。這個領域在市場上仍有很大的空白。

2 養老服務中心睡眠健康管理

據中國產業調研網發布的2016年中國老年經濟市場現狀調研與發展前景預測分析報告顯示，2014年養老服務機構3.4萬個，養老床位551.4萬張。養老服務除了保障老年人的基本生活之外，還需要大量的適合老年人的特色服務和科學、人性化的管理，需要定制化的養老服務方案和配置設施，需要不同專業背景的、分工細化的、整體素質較高的養老服務隊伍。

2.1 養老服務的相關政策 自2011年以來，國家相繼頒布養老服務相關的政策、法規50余項，其中2011年2項、2012年3項、2013年12項、2014年19項、2015年7項、2016年8項、2017年目前2項。主要涉及的國家機關有國務院、民政部、財政部、國家衛生和計劃生育委員會、國家發展和改革委員會、商務部、教育部、國土資源部等。如2011年國務院頒布《關于印發中國老齡事業發展“十二五”規劃的通知》、國務院辦公廳發布《關于印發社會養老服務體系建設規劃(2011～2015年)》。2012年民政部《關于貫徹落實<支持社會養老服務體系建設規劃合作協議>共同推進社會養老服務體系建設的意見》。2013年民政部《關于開展公辦養老機構改革試點工作的通知》、國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》、民政部《養老機構管理辦法》。2014年國家衛生和計劃生育委員會關于印發《養老機構醫務室基本標準(試行)》和《養老機構護理站基本標準(試行)》的通知、國家發展改革委員會《關于組織開展面向養老機構的遠程醫療政策試點工作的通知》、教育部等九部門《關于加快推進養老服務業人才培養的意見》、國務院《關于建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的意見》。

2015年國家衛生和計劃生育委員會等《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》、民政部等十部委《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》。2016年國務院辦公廳《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》、民政部和國家衛生和計劃生育委員會《關于做好醫養結合服務機構設立許可工作的通知》。2017年民政部等13部門《關于加快推進養老服務業放管服改革的通知》、工業和信息化部以及民政部等《關于印發智慧健康養老產業發展行動計劃(2017～2020年)的通知》。國家不斷加深養老服務的力度和加快養老服務的速度。上述政策信息也顯示了國家做好養老服務的決心。基于目前的政策背景，養老服務將會得到更多更大的支持力度。

2.2 養老服務中心睡眠健康管理具體措施 開展養老服務中心睡眠健康管理工作可以擬從以下幾方面考慮：①營造良好的睡眠環境，包括室內環境和室外環境，如足夠的室外活動空間、室內的采光、隔音情況、溫度、濕度、氧氣濃度、標間的人員安排等，或有條件的情況下，設置具有輔助睡眠功能的睡眠療養單元，寓療于養；②加強睡眠健康的科普宣傳：讓更多的人了解睡眠知識，改變對睡眠的不合理認知，矯正不良的睡眠行為，同睡眠護理一起讓睡眠障礙的老年群體改善癥狀，睡眠亞健康的群體提高睡眠的效率和質量；③加強養老機構睡眠相關人員的培養：主要是睡眠醫學專業相關的醫師、護師、康復師、健康管理師、睡眠技師、中醫心理師等，可以從事睡眠障礙的篩查、干預、調護、療養、康復等工作；④配置睡眠指標相關的監測和初篩設施以及睡眠管理工具，如體動記錄儀、具有監測睡眠指標的手環、血氧監測儀、睡眠日志、相關量表等；⑤加強護理干預：養老機構不同于醫療機構，在保障醫療條件的前提下，加強老年群體的睡眠健康護理工作，建立睡眠護理單元，將睡眠健康護理納入睡眠障礙群體的日常管理中；⑥加強睡眠障礙的非藥物干預：如失眠認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy of Insomnia，CBT-I)、針灸、燈光療法、中醫行為治療、適量的戶外鍛煉等；⑦加強同睡眠專科機構的聯動和合作，開展老年睡眠障礙疾病的篩查、診斷、治療工作，開辟養老中心與醫院的轉診綠色通道，定期培訓護理人員和醫務人員，指導、參與中心的睡眠健康管理，開展相關研究等；⑧建立睡眠障礙老人的睡眠健康檔案，定期監測睡眠疾病相關的指標和數據，干預后的反饋信息，隨訪信息等，將睡眠健康管理納入養老服務機構的健康管理體系中。

因此，以睡眠療養和康復作為特色功能切入養老領域，建立規范的養老睡眠健康管理體系，提供專業的特色睡眠健康技術和服務，需要加強醫療、養老、服務、健康管理等領域的合作，共同促進綠色睡眠、健康養老事業的發展。

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Analysis of Sleep Health Management in Old-age Service Centers and Common Sleep Disorders of Elderly Population

Du Hui1,Fu Qiang2
(1.Guang′anMenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSicenceBeijing，100053; 2.XiamenDongfangOld-ageServiceandRehabilitationCo.,Ltd.Xiamen，361000)

China has entered the aging period.The health problems of the elderly groups should be paid enough attention.The elderly population had a high incidence of sleep disorders，such as insomnia，sleep apnea hypopnea syndrome.These diseases seriously affect the physical and mental health of the elderly.Sleep disorders are easily associated with cardiovascular and cerebrovascular diseases，nervous system and endocrine system diseases，mental illness.They have interactions and mutual cause and effect between sleep disorders and these diseases.Because of support of the Country，More and more old-age service organizations come up.Sleep health problems of the old-age group in old-age servece organizatios become more popular.It is necessary to increase and perfect the sleep health management system of the old-age service center and promote the construction of the national pension health service system and the development of pension career.

Senile Sleep Disorder;Old-age Service；Sleep Health Management

杜輝(1986—)，醫學博士，主治醫師，中醫心理學與睡眠醫學、中醫行為醫學方向，E-mail：dh2008@126.com

R338.63

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2095-7130(2017)02-084-089