針藥結合治療運動神經元病伴失眠1例報道

黎啟嬌

(海南省三亞中醫院針灸科,572000)

個案報告

Case Report

針藥結合治療運動神經元病伴失眠1例報道

A Case With Motor Neuron Disease and Insomnia by Acupuncture and Medicine

黎啟嬌

(海南省三亞中醫院針灸科,572000)

運動神經元病；失眠；個案報道

運動神經元病是一系列以上、下運動神經元改變為突出表現的慢性進行性神經系統變性疾病。臨床表現為上、下運動神經元損害的不同癥狀組合，特征表現以肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征為主。多中年發病，男性多于女性，年發病率約為1.5/10萬～2.7/10萬，患病率約為2.7/10萬～7.4/10萬[1]。該病的病因及發病機制目前還不十分清楚，有遺傳、氧化應激、興奮性毒性、自身免疫、病毒感染及環境因素等多種假說。有一種病理類型是以腦干運動神經核中以舌下神經核變性最為突出，疑核、三叉神經運動核、迷走神經背核和面神經核也有變性改變[1]。這種病理類型較少見，主要表現為進行性延髓麻痹，多在40～50歲之后發病。臨床表現為進行性發音不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無力、流涎等。舌肌萎縮并有肌束顫動，唇、咽喉肌萎縮，咽反射消失等[1]。現代醫學目前尚無有效治法。筆者曾遇到1例，用針藥治療有一定的效果，以下匯報治療大致情況。

某某，男，43歲，湖南籍，于2016年1月9日就診于我院，主訴：“言語、吞咽困難并發失眠10個月余”，主要癥狀(配偶代訴)：發音、吞咽困難、言語含糊不清、流涎,伴有咽中偶有白痰、畏寒、消瘦、乏力、四肢局部肌肉萎縮、納少、入睡難、易醒、醒后難再睡、口干不多飲、汗出調、小便正常，大便2日1行。先后多次就診于多家大醫院，經檢查后確診為運動神經元病(具體不詳)，治療后病情均無明顯好轉。患者舌紅嫩苔少而近似無苔即鏡面舌，診脈沉弦細。中醫診斷為痿病、瘖痱，證屬腎陰陽不足、下元虛衰，由脾腎不足、虛陽上浮，內生痰濁，痰濁上泛堵塞竅道所致[2]。首診斟酌后考慮脾腎陰陽虛衰、心腎不交，治用《傷寒論》四逆湯、桂枝湯[3]合地黃飲子加減[4]。藥物如下：附子10 g、干姜5 g、桂枝10 g、白芍10 g、麥冬15 g、杜仲15 g、懷膝15 g、僵蠶10 g、地龍10 g、山藥15 g、山萸肉10 g、熟地15 g、石斛10 g、石菖蒲10 g、遠志6 g、牡蠣30 g、甘草5 g、大棗5枚、生姜5片，水煎服，1劑/d，分2次服用。針灸治療痿病遵循《內經》中治痿病之總則，即“治痿獨取陽明”[5]，取主穴：足三里(雙)、上下巨虛(雙)、三陰交(雙)、合谷(雙)、曲池(雙)、風池(雙)、內關(雙)、通里(雙)、關元、氣海、濂泉、夾濂泉、百會、四神聰等[6]，諸穴足三里、上下巨虛、三陰交、關元、氣海用補法外，其余均平補平瀉。前后針灸8 d，1次/ d，每次針刺留針約45 min，每穴配合艾灸約25 min。患者要求春節回老家帶15劑中藥自煎服。

患者于2016年3月底在老家以“進行性構音不清、吞咽困難1年余”為主訴在當地中醫院住院5 d。入院查體主要內容：生命體征均正常。口唇吞咽肌、舌肌萎縮，伸舌困難，頸軟。心、肺、腹部查體均無明顯異常。四肢無浮腫。四肢肌力5級，腱反射亢進，雙側病理征陽性。實驗室檢查：血常規、電解質、肝腎功能、血糖、心肌酶、風濕、凝血、胸片等均正常。總膽固醇、低密度脂蛋白、膽固醇均較高，頭部、頸椎CT示C3/4～C5/6椎間盤后突，頸椎退行性變。腹部、泌尿系彩超示：肝界下移。入院診斷為運動神經元病。住院期間治療上主要以能量支持及中藥等對癥治療(具體不詳)，病穩出院。

該患者第2次就診于2016年4月9日。家屬訴服以上中藥15劑后畏寒、流涎、乏力減輕，睡眠見好。遂自行按上方在當地拿藥間斷口服近3個月，自覺仍有發音、吞咽困難，但未進一步加重，其他癥狀諸如流涎多、畏寒、乏力、納少、入睡難、易醒、口干不欲飲等均有減輕，睡眠時間較前延長，對睡眠質量已自覺滿意。除言語、吞咽困難外，痰多、偶咳嗽、頸軟、頸椎有壓觸痛，大小便正常，無其他不適。仍舌紅無苔，脈左弦細弱，右弦略滑。考慮其仍脾腎陽虛，內生痰濁，痰濁上泛，心腎不交。頸椎部壓觸痛不排除與其頸椎病有關，痰多考慮脾虛生痰濕。2診時仍按前穴位針灸7 d，首診方中加巴戟天10 g、肉蓯蓉15 g、黃芪30 g。患者3診后脫落，未能取得聯系。

本病經方用《傷寒論》四逆湯合桂枝湯以溫腎通陽、溫經通絡、滋陰和陽，四逆湯首次出現在《傷寒論》中用來治療太陽病傷寒后誤治而致的壞病，亦能回陽救逆、散寒溫中[3]。桂枝湯為《傷寒論》之首方，被宋代名醫柯韻柏譽為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也”[4]。地黃飲子來源于劉河間《黃帝素問宣明論方》，具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰功能，主治瘖痱，主要表現為舌強不能言，足廢不能用，口干不欲飲，足冷面赤，脈沉細弱[2]。第4版方劑學教材述此方能攝納浮陽、交通心腎，如此說來此方能治療腎陰陽不足，浮陽上浮而心腎不交型不寐。本例患者服用此方后近1年來的失眠癥狀較前緩解。此方治療腎陰陽虛、心腎不交不寐的有效性需要更大的樣本量來證實。有專家指出，無論西醫還是中醫，在臨床實踐中都會發現心理作用對臨床療效的影響越來越得到臨床醫生的重視；國內外一些文獻報道甚至認為心理因素在臨床中所起的作用超過醫療手段和藥物作用[7]。當然也要重視中醫治療有效的心理暗示作用，筆者認真問診、察脈視舌，詳解病因病機，一方面取得其信任，一方面給其以中醫治療可能有效或延長壽命的希望。

瘖痱相當于延髓麻痹，運動神經元病有真假延髓麻痹的情況，治療起來均相當棘手，本例失眠是并發癥，可診斷為繼發性失眠。從中醫針藥結合進行積極探索治療運動神經元類疾病，當然可綜合考慮運用認知、運動、食療等綜合康復治療，控制疾病進展，提高患者的生活質量，延長生命周期，不失為解決此類疑難雜癥的途徑之一。

[1]賈建平,陳生弟,等.神經病學[M].北京:人民衛生出版社.2013:213-217.

[2]段富津,李飛,等.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社,1994:144-145.

[3]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：中醫古籍出版社,1997:21.

[4]段富津,李飛,等.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社,1994:20-22.

[5]王洪圖.內經講義[M].北京:人民衛生出版社,2002:201-203.

[6]石學敏.針灸學[M].北京：中醫中醫藥出版社,2002.8:222-223,231.

[7]魏玉龍,任獻清,劉天君.心理作用抑或治療作用[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(6):413-415.

黎啟嬌，海南省三亞中醫院針灸科，E-mail:lpj102100@126.com

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