中國睡眠研究會睡眠教育專業委員會睡眠專家講座答疑(一)睡眠醫學概論

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中國睡眠研究會睡眠教育專業委員會睡眠專家講座答疑(一)睡眠醫學概論

由于睡眠障礙嚴重影響人們的生活、工作、學習和身心健康，睡眠障礙既是醫學問題，也是社會問題。為此，醫護人員掌握科學系統的睡眠醫學知識就顯得尤為重要！這也是我們舉辦《睡眠醫學》在線系列講座的初衷！

第一課中，韓芳教授向我們介紹了睡眠醫學。在中國，睡眠醫學研究起步于20世紀80年代，發軔于睡眠呼吸暫停的診療，從2007年被發展為獨立學科，它是一門綜合性很強的新型交叉醫學學科，主要研究內容包括睡眠與覺醒、晝夜節律的生物學機制、各種類型睡眠障礙的病理生理機制、臨床評估、診斷、預防及治療。

通過韓教授的授課，我們了解到在國際疾病分類中，睡眠疾病有90種，全球患病率為9%～15%。韓教授提供的各類睡眠相關疾病的錄像中，我們可以清晰地看到老百姓口中經常說到的“睡不著、睡不醒、睡不好”到底是些什么，其實就是失眠、不寧腿綜合征、發作性睡病、睡眠呼吸障礙、異態睡眠、運動障礙、睡眠癲癇等。每種睡眠疾病都有具體的特征及相應的診斷標準。規范診斷、規范治療，建立睡眠中心，建立睡眠團隊，才能將睡眠醫學科學系統有序地發展下去。

正如韓教授所說：著眼于睡眠知識的學習、著眼于學科建設、人才培養，才能推進中國睡眠醫學的發展，開創新的局面！

答疑整理

1.來自浙師大心理系楊琪同學的提問：韓教授您好，請問睡眠在其他認知過程如記憶，所扮演的角色是？

答：睡眠很重要的功能就是認知功能的改善。我們知道睡眠剝奪可以影響著認知功能，睡眠呼吸暫停和很多睡眠疾病都可以引起認知功能障礙。另外一個就是通過休息好，特別是REM或者非REM的深睡眠以后的認知功能改善，睡眠跟認知功能有密切的關系。這里涉及著睡眠的時間長短，睡眠質量的好壞，還有睡眠節律，都是跟認知有關系的，是毫無疑問的。

2.來自蘭大一院劉維英同學的提問：請問韓教授，睡眠行為異常的治療方法？

答：治療睡眠異常，一大類的有REM睡眠的或非REM睡眠的，非REM睡眠的行為異常里，很多的并不需要藥物治療，通過行為干預，比如說情緒的改善，是很重要的。

REM行為障礙，如RBD，沒有根本上的治療，可對癥治療，這個核心問題就是REM睡眠時候，大腦皮層能控制機體的運動，可以采取安眠藥治療，如氯硝安定，能取得比較好的效果。更重要是發現一些緣由，比如說抗精神藥物可引起這些癥狀。

3.來自四川省綿陽中心醫院張蕓同學的提問：如何科學規范地管理門診睡眠障礙的患者？

答：規范診斷、規范治療，這是睡眠醫學的核心，這就是為什么我們把睡眠疾病的診斷治療都放在睡眠醫學的大廈里。有很多過去認為是簡單的事情，如打呼嚕、失眠等等都有很多的規范。從睡眠醫學的角度看，無論是學科的規范化建設、人才的規范化培養，都是很重要的。如失眠，很常見，但有各種原因、分類方法、各種的處理手段。無論美國和中國都制定了指南，從流程上做好了規范化。

第一，進行系統的診斷，你看的是失眠，但經過睡眠監測儀檢查，發現RBD、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征都可能表現為失眠問題。

第二，評估，比如說感知錯誤，過去叫做矛盾性失眠，感覺過去三個月都沒睡好，但一看睡眠質量都很好，這是感知有問題。

認知行為治療，所有治療失眠方法中比較有效的，比藥物還有效，在藥物方面涉及到規范的問題，中醫西醫的問題，怎么吃藥的問題，只有睡眠醫學可以做到，所以我們推薦建立睡眠中心、建立睡眠團隊，把真正科學的有效的診療方法教給大家。

4.來自天津市安定醫院孫蕓同學的提問：關于尿毒癥患者的失眠的藥物治療。

答：尿毒癥到了什么期？腎功能損壞程度是否要透析？還是終末期？無尿階段要考慮的不是藥物對腎臟的損害。要考慮的是特別是關于代謝比較慢，治療時間比較長或透析后進行相應調整，跟其他一樣，書上很多根據腎功能損壞的嚴重程度進行調整，更重要的是，我想提示的是尿毒癥患者出現睡眠障礙，首先要排除是否是不寧腿的問題，千萬不要全用失眠藥物治療，還有很多與不寧腿有關系，比如貧血，包括鐵質的治療(促腎上腺素治療)，多巴胺受體激動劑的治療這是很關鍵的。首先要明確尿毒癥患者的病因，尿毒癥合并有很多呼吸障礙有明確原因。

5.來自河南中醫藥大學第一附屬醫院趙敏同學的提問：失眠的非藥物療法如何在臨床應用？

答：CBT-I，失眠認知行為治療，中國睡眠研究會的張斌教授出了很多書，也有很多學習班，效果很好，但需要技巧以及要學會如何實施，還有一些包括睡眠限制療法等藥物治療以外的療法，這也是我們睡眠醫學以后需要努力的方向。

6.來自廣東省惠州市中醫院的尹晟同學的提問：有文獻報道說鐵劑可治療異態睡眠癥。請問一下韓教授：目前異睡癥的治療有哪些方法？中醫藥參與異睡癥治療前景如何？

答：鐵質能否治療異態睡眠這點我并沒聽說，鐵質可以治療不寧腿，對于異態睡眠還有中醫中藥治療，失眠的中醫中藥治療，這些問題都可以治療，但證據太少，怎么樣可以通過大規模的臨床驗證這些，我相信可以，但日后需要做更多的工作。

7.來自龍巖第三醫院潘其郎同學的提問：請問對睡眠的性質是看做是種癥狀還是一種疾?。?/p>

答：包括綜合征、失眠障礙等有90多種，要按照疾病來對待。它們是有癥狀、體征、客觀檢查和系統的治療。在診斷里能進行疾病分類，在國際上睡眠疾病分類中有90多種分類。正因為如此才能發展成為睡眠醫學，成為針對睡眠開展診斷和治療的臨床醫學。

8.來自玉溪市人民醫院郭巍同學的提問：OSAHS合并肺栓塞的相關研究進展是？

答：因為睡眠呼吸暫停缺氧、睡眠紊亂還有很多內皮功能損害可以引起高凝狀態，不明原因的肺栓塞中睡眠呼吸暫停是很重要的原因，這是從國際文獻上已經可以知道的，所以對于肺栓塞的患者要篩查睡眠呼吸暫停。肺栓塞會導致二氧化碳的下降，但二氧化碳偏高甚至高于正常，一定要注意有無睡眠呼吸暫停的問題。睡眠呼吸暫停應該作為肺栓塞的一個病因。

10.來自廈門大學附屬中山醫院陳晶貞同學的提問：56歲男性患者以睡眠中腿抖驚醒為主訴行PSG檢查，結果提示AHI 32.5/h，PLMSI 21/h患者腿動后常伴微覺醒，且腿動不常發生在呼吸事件之后，該患者能否診斷周期性肢體運動障礙？

答：究竟周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸暫停是什么關系？先用無創呼吸機治療睡眠呼吸暫停，如果消失后還有很多周期性肢體運動，當然就可以診斷了，周期性肢體運動與不寧腿綜合征經常合并存在，睡眠呼吸暫停的覺醒、呼吸運動相關腿動，缺氧后加重肢體運動障礙，甚至誘發不寧腿綜合征，都是相互影響的，應該考慮治療后反應，然后再考慮診斷。

11.來自成都市第五人民醫院盧靜同學的提問：請問成人和青少年的發作性睡病患者用藥有什么不同呢？

答：整體來講，治療方法都一樣的，最關鍵的問題是決定需不需要治療？是否需要積極的藥物干預？成人和小孩是有不同考慮的。

12.來自河北醫科大學第一醫院王文婷同學的提問：小劑量抗精神病藥物在臨床失眠患者中應用的經驗？我們感覺效果不錯，尤其情緒不穩定的患者。

答：從睡眠醫學角度來看要慎重，為什么呢？失眠障礙我們要進行客觀檢查，病因分析，不能一上來就什么藥物都用，就像疼痛，什么鎮痛藥都用，以后就很麻煩，另外，還有很多精神科的用藥，涉及到奧氮平等這一類的，我們用了以后，發作性睡病也用、失眠也用，最后引起很多閱讀障礙，睡眠更不好了，還有可能引起代謝紊亂，我們需要很慎重。

13.來自昆明市第二人民醫院朱曉霞同學的提問：我們有很多慢阻肺、肺心病患者，心肺功能差，睡眠障礙，用鎮靜催眠藥物又怕呼吸抑制，中成藥療效不佳，請問該怎么辦？

答：慢阻肺患者能不能用鎮靜催眠藥物，這也不是什么禁忌，慢阻肺到了什么程度？合并不合并二氧化碳潴留？是急性期還是慢性期？還是穩定期？合并不合并睡眠呼吸障礙？合并不合并睡眠低通氣？這個評估完后，再決定風險究竟有多大。很多慢阻肺的患者年紀比較大，如果用了還容易出現跌倒摔跤。更重要的，真需要用，如呼吸障礙比較厲害的，我們可以用無創通氣同時，再加鎮靜催眠藥，這一類藥里面，有幾種安眠藥對呼吸抑制的還是比較弱的，如佐匹克隆、右旋佐匹克隆等這一類的，最主要是跌倒的副作用，這是要小心的。

14.來自齊齊哈爾市第二神經精神病醫院韓鳳金同學的提問：當一個睡眠障礙的人來看病時，我們主要聽他的主訴，但是當一個兒童來的時候，他的主訴肯定是不完整的，家長敘述之后，我們除了完善腦電檢查外，還要做一些什么樣的物理檢查呢？

答：睡眠疾病主訴很重要，其實任何疾病都一樣，但是睡眠疾病很多家長不知道，孩子也不知道，所以特別重要的是家長提供線索，如錄音錄像，這是我們經常用的。剛才在講課中很多錄音錄像資料都是家長提供的，很多是我們積累的患者，這里面行為顯得很重要。例如多導睡眠監測儀，這是我們睡眠醫學比其他高明的地方，不能單純聽患者所說的，但是要他們提供線索，相信我們看到的，相信監測到的，為什么做多導睡眠監測同時錄像，這是很重要的。

15.來自十堰市人民醫院李敬會同學的提問：韓教授講發作性睡眠時，經常說到“你看，它一高興就發作了，如那只實驗小狗一吃肉就發作了”，難道發作性睡眠的發作與其情緒有關嗎？

答：發作性睡病當然跟情緒相關了，典型的猝倒跟情緒相關的脫力發作，這種情緒往往跟高興比較有關系，當然生氣、吃驚也可以，這是它的核心關鍵點。

16.來自重慶市第十人民醫院李方芳同學的提問：不寧腿綜合征和靜坐不能如何鑒別？

答：不寧腿綜合征和靜坐不能有極大的區別。這兩個，尤其用了精神科藥物，會出現混淆。不寧腿是坐在那安安靜靜的就不舒服，這是主觀感覺，一活動就消失了；靜坐不能是不停地走啊、跺啊，不會緩解的。不寧腿綜合征90%夜里都有周期性腿動，靜坐不能除了不能通過活動緩解，有很多都有精神科用藥病史。有些靜坐不能的人有可能合并不寧腿綜合征，在做睡眠監測時可能出現周期性腿動，這里面很多可能跟用藥有關系，這要小心考慮。

不寧腿綜合征代謝主要跟鐵代謝障礙有關系，補鐵需要時間長才有效，轉鐵蛋白的減低，靜坐不能不會有這種情況。而且不寧腿綜合征30%有家族史，還有主要是多巴胺受體激動劑能取得比較好的效果。

17.來自廣州市惠愛醫院陳宇薇同學的提問：關于孕早期婦女的失眠問題如何處理？

答：孕期婦女特別早期甚至后期經常會說睡不好、失眠，但實際上這類患者經常有上氣道的問題?；颊叽蚝魢＃踔烈驗榧∪馑沙?、雌激素、水腫等問題，夜里經常憋醒。過去很多婦女說，懷孕以后膀胱壓迫，老起來小便。實際上不是的，很多是上氣道阻力增高的問題。一定要對孕期失眠要仔細鑒別，這種睡不好是有原因的。特別到孕晚期，50%的患者會打呼嚕、呼吸暫停，而且有時不是呼吸暫停，而是短暫的憋一下憋一下，夜里老醒，所以要小心，通過多導睡眠監測和病史，判斷是不是存在呼吸暫停？因為這個治療是不一樣的，如果是呼吸問題用CPAP，會得到很好的效果。

18.來自包頭市精神衛生中心王敏同學的提問：睡眠呼吸暫停綜合征有沒有可能首次發作即猝死？

答：睡眠呼吸暫停綜合征可以首發猝死。經典的Pickwick綜合征就是夜里發生猝死，實際上在夜間猝死后，急診夜里拉過來都已經硬了，我們尸檢也發現過睡眠呼吸暫停窒息而猝死，這是猝死很重要的原因。不完全統計，國際上每天有3000人死于睡眠呼吸相關的猝死。而且在《新英格蘭》雜志2005年發表了美國的一篇關于睡眠呼吸暫停的文章，很多人都是后半夜死，而且呼吸暫停的程度越重越容易。在我們國家喝酒以后發生猝死的，基本上睡眠呼吸暫停是第一大元兇。過去，我們常說猝死來源于心源性的，為什么好好的會心源性猝死呢？各種各樣的心律失常都可以有睡眠呼吸暫停，甚至房室傳導阻滯，很常見。

19.來自重慶大坪醫院睡眠心理中心蔣倩同學的提問：如果重度OSAHS(AHI=60)合并肥胖相關低通氣的患者，治療上我們該優先選擇BiPAP還是CPAP？

答：首先看患者的二氧化碳潴留到什么程度，是否合并基礎肺病。如果出現呼衰，首選BiPAP。BiPAP要注意，用一階段后，有可能還能換為CPAP，患者的費用就便宜了，把二氧化碳潴留糾正了，這都是可以做的。

20.來自寧波市第一醫院季蘊辛同學：請教韓芳教授：臨床上帕金森癡呆的患者合并睡眠障礙的診斷及治療比較棘手，如何判斷是否與抗帕金森藥物副反應相關？

答：第一，這種退行性疾病合并的睡眠障礙，不僅包括失眠、睡眠倒錯、時相的問題，還有RBD的問題，再一個就是跟藥物相關的問題，所以特別復雜，我們要抓住主要矛盾，究竟是哪一種。第二，這種患者在治療方面究竟是不足還是過了？這里面我們還有其他的證據。究竟帕金森改善的怎么樣？甚至上氣道的癥狀如何，結合其他的證據可以判斷，實在不行，可以試驗性地提高一點或減少一點，這的確是特別復雜。

21.來自蘇州工業園區社區衛生站趙醫生的提問：如何分辨睡眠障礙和合并癲癇發作？

答：睡眠障礙與癲癇的區別，實際上在臨床上有以下幾個方面，比如說各種各樣的睡眠障礙，比如說RBD，還有非REM期行為障礙。特別是RBD，一般夜里發作1～2次，經常有夢境，而且后半夜發生。睡眠癲癇，多次發生，每次發作時間短，例如行為學上刻板動作，所以為什么我們需要錄像，這是能看出來。一夜反復發作都是同一模式，癲癇可能性大。另外還有一個睡眠監測，是幫助這個的，睡眠監測加錄像，基本能鑒別。如果是REM睡眠時發生，癲癇的可能性就小了。還有非REM哪一期？還有腦電的問題怎么樣？所以這是睡眠醫學多導睡眠監測儀的優勢之一。

22.來自陜西省大同市二醫院石建雄同學問：韓老師，RBD用氯硝西泮有效后能停藥嗎？療程多長？

答：RBD用氯硝安定能不能停？氯硝安定是改善癥狀的，主要引起肌松，讓患者不至于跑掉了，不至于傷人自殺，是改善癥狀的，不是改善病因的。退行性變沒辦法逆轉的話，的確實比較困難。我們見過很多患者，只有耐藥加量的，停藥的比較少。

23.來自樂山市人民醫院余會平同學的提問：打鼾的失眠患者的正規處理？

答：有打鼾的失眠患者，到底如何正規處理？第一個就是做睡眠監測，明確到底是呼吸暫停引起的還是其他原因引起的失眠。如果有呼吸暫停先治療，無創通氣治療，呼吸暫停沒了，睡眠調整了，當然可以；如果失眠還不好，加點促眠藥也可以；或者還有失眠的其他情況，情緒有沒有問題，這些經常有合并存在的。所以有這種，首先鑒別診斷，首先做睡眠監測進行評估。