白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血1例

王 康

（成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，四川 成都 610000）

1 臨床資料

患者：男，61歲，因“雙眼視物模糊2+年”門診于2017-10-25以“雙眼白內(nèi)障”收入我院。既往有高度近視病史。入院時PE：VOD CF/30cm 矯正：0.1(-10.00D/-3.00Dx95°)，VOS CF/50cm 矯正：0.3-(-9.50D/-1.00Dx85°)，雙眼角膜透明，右眼晶狀體C4N5混濁，玻璃體腔及眼底窺不進。左眼晶狀體C3N3P2混濁，玻璃體腔混濁（++），隱約可見視網(wǎng)膜，可見范圍內(nèi)未見出血。雙眼壓：R 16mmHg，L 16mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，第3天在表麻+神經(jīng)阻滯麻醉下行“右眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后第1天查房，患者神清，未訴特殊不適，PE：VOD HM/30cm，VOS CF/50cm，右眼人工晶體在位，后囊下可見部分皮質(zhì)殘余遮擋瞳孔區(qū)，眼底窺不進。眼壓：R 17mmHg，L 19mmHg。3天后在“表麻+神經(jīng)阻滯麻醉”下行“右眼前房沖洗+人工晶體懸吊術(shù)”，術(shù)后靜滴20%甘露醇250ml（100滴/分）、地塞米松10mg、卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液80mg，局部抗炎、預(yù)防感染及對癥治療。術(shù)后第2日患者訴右眼脹痛，PE：VOD 光感，光定位正常，VOS CF/50cm，縫線在位，角膜輕水腫，瞳孔區(qū)可見較多炎性滲出，人工晶體在位，人工晶體后隱約可見類圓型棕紅色隆起。左眼同前。眼B超提示：右眼脈絡(luò)膜脫離，考慮右眼脈絡(luò)膜上腔出血，予以表麻右眼球結(jié)膜下注射曲安奈德20mg抗炎，繼續(xù)抗炎、止血及對癥治療。患者家屬要求保守治療，于術(shù)后1周停用卡洛磺，改為口服院內(nèi)制劑散瘀止血合劑活血止血，改地塞米松為5mg/日，繼續(xù)局部抗炎抗感染，于術(shù)后2周停用地塞米松。查PE：VOD 光感（矯無助），光定位正常，人工晶體在位，瞳孔區(qū)可見少量滲出，人工晶體后可見類圓型棕紅色隆起，較前稍有好轉(zhuǎn)。眼壓16mmHg。經(jīng)保守治療2周后，患者視力恢復(fù)較差，家屬要求手術(shù)，于2017.11.13在局麻下行“右眼玻璃體切除+脈絡(luò)膜上腔引流+重水+視網(wǎng)膜激光光凝+氣液交換術(shù)”，術(shù)后予局部抗炎、卡洛磺靜滴止血，口服醋甲唑胺控制眼壓，中藥熏眼及對癥治療，患者俯臥位休息。術(shù)后1周PE：VOD CF/10cm（矯無助），光定位正常，右眼玻璃體腔混濁（+），眼底可見視網(wǎng)膜豹紋狀改變，未見新鮮出血。眼壓：20mmHg。復(fù)查黃斑OCT未見出血、積血。予以好轉(zhuǎn)出院。出院帶中藥：桃仁 15g，紅花 12g，當(dāng)歸 12g，川芎 12g，丹參 20g，赤芍12g，黨參 20g，麥冬 12g，五味子 12g，枳實 12g，川牛膝10g，山楂 15g，瓦楞子 12g，細(xì)辛 3g，枸杞子 12g，茺蔚子15g，菟絲子 15g，薏苡仁 20g，法半夏 10g，車前子 12g，共10劑，水煎服，一日一劑，每日三次。出院1月后復(fù)查PE：VOD CF/40cm（矯無助），眼底未見新鮮出血。

2 談 論

脈絡(luò)膜上腔出血是眼科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在各類內(nèi)眼手術(shù)中都有可能發(fā)生，較為少見，但一經(jīng)出現(xiàn)預(yù)后極差甚至完全喪失視力。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高血壓、高眼壓、多次手術(shù)史、高度近視、抗凝治療、動脈硬化等是其發(fā)生的危險因素，而術(shù)中眼壓波動引起的睫狀長動脈及睫狀短動脈破裂是其發(fā)生的直接原因。由此可見，術(shù)中維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓對降低脈絡(luò)膜出血的發(fā)生率具有重要的意義。本例患者具有高度近視、二次手術(shù)的潛在高危因素，且晶狀體核硬度高，與以往的文獻(xiàn)報道相符。脈絡(luò)膜上腔出血會嚴(yán)重?fù)p害患者的視力，因此及時發(fā)現(xiàn)、及時處理對于本病的治療來說至關(guān)重要。手術(shù)時間的選擇仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SCH發(fā)生2周后積血凝塊液化，炎癥反應(yīng)減輕，便于積血的徹底引流[3]。也有學(xué)者認(rèn)為早期干預(yù)可以有效提高視力，發(fā)病后2～5天是最佳的手術(shù)時機，不必要為了血凝塊的液化而過多的等待。保守治療多選用止血、控制眼壓、局部抗炎等對癥處理。在治療方面，手術(shù)治療和保守治療有各自的優(yōu)勢，可根據(jù)患者的實際情況來選擇。目前較少有文獻(xiàn)報道中醫(yī)中藥對本病的干預(yù)，作為一種新的治療思路，還需要大量的病例來觀察其長期療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 金 瑋,楊安懷,刑怡橋,等.內(nèi)眼手術(shù)及外傷術(shù)后遲發(fā)型脈絡(luò)膜上腔出血的處理[J].眼科新進展,2014,34(12)：1177-1179.

[2] 王永紅,袁容娣,陳小璠.內(nèi)眼手術(shù)中出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血的臨床分析[J].臨床眼科雜志,2017,25(1)：72-74.

[3] 李曼紅.內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)脈絡(luò)膜上腔出血的臨床分析[J].國際眼科雜志, 2017,17(2)：320-323.