從白虎湯案淺析曹穎甫診治陽明熱證的思路

2017-04-02 16:23:22譚穎穎

實用婦科內分泌雜志(電子版) 2017年32期

許生，譚穎穎

（陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712000）

曹穎甫，江蘇江陰人，近代著名經方醫家。曹氏擅用“以方類證”的方法研究《傷寒論》，尤其強調臨床實踐的重要性，以及經方運用的靈活性。《經方實驗錄》是他長期臨床效驗的精髓，其中記載的白虎湯案，辨證精確、處方嚴謹、配伍精妙、療效彰顯，故從其書中所載白虎湯案來探討曹穎甫的診療思路。

1 白虎湯的出處及方藥分析

白虎湯出于《傷寒論》，以“白虎湯主之”的條文分別為太陽病篇176條“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”；陽明病篇219·條“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”；厥陰病篇的 350 條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。白虎湯藥物由石膏、知母、梗米、甘草四藥為成。石膏性辛、味甘，《神農本草經》載石膏微寒。主清氣分之熱，兼以除煩。知母苦寒，清熱滋陰潤燥。《本經》所道“知母主消渴熱中”。石膏為君，知母為臣，二藥相伍，共奏清陽明氣分實熱之功。粳米甘寒用以養胃陰，與甘草相合則益氣養陰，在顧護胃陰的同時還能制約石膏、知母的寒性。四藥配伍形成了清氣分實熱的基礎方。

2 醫案列舉

“江陰繆姓女……偶受風寒，惡風自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯……汗出，頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發熱，脈轉大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏八錢，知母五錢，生甘草三錢，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎湯，孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥量為：石膏二兩、知母一兩、生甘草五錢、粳米二杯，并加鮮生地一兩、天花粉一兩、大小薊各五錢、丹皮五錢。令以大鍋煎汁，口渴即飲。共飲三大碗，神態略清，頭不痛，壯熱退，并能自起大小便。盡劑后，煩躁亦安，口渴大減。翌日停服。至第三日，熱又發，且加劇，周身骨節疼痛，思飲冰涼之品……因思此證乍發乍止，發則加劇，熱又不遲，證大可疑。適余子湘人在，曰：論證情，確系白虎，其勢盛，則用藥亦宜加重。第就白虎湯原方，加石膏至八兩，余仍其舊。……服后，大汗如注，……。惟大便不行，用麻仁丸二錢，芒硝湯送下，一劑而瘥。”

3 分析曹氏治陽明熱病思路

3.1 熟知經文，知其轉歸

此案共有4個轉折點。由惡風自汗，脈浮知原癥為桂枝湯癥，投以桂枝湯后，一日癥見發熱、脈大、身煩亂，而給予白虎湯治療。《傷寒論》第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”此證為表邪入里化熱，里熱耗氣傷津所致的太陽病不解轉陽明病，曹氏觀其脈證，隨證治之，故處白虎湯。由此可見曹氏治學之嚴謹，每治一病都清楚其服用后的轉歸以及發生變化后的處理措施。

3.2 方癥相應，辨別異同

服白虎湯后察患者之表現，見發熱、脈大、身煩亂，知其為無形邪熱充斥體內，故處白虎湯。次日見患者大渴引飲且汗出如漿，知體內熱邪大盛，邪熱傷津耗氣而見口渴，治以清熱生津、氣陰雙補為主，即增白虎湯方藥用量的同時又加入鮮地黃、天花粉以生津止渴。《傷寒論》第168“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”從組方藥物也不難看出，白虎湯中雖有知母，但仍不足以補邪熱熾盛之津氣大虧，白虎加人參湯比白虎湯人參一味。人參，《本經》載“味甘，微寒、微溫，無毒”，“調中，止消渴”。天花粉生津止渴，適于津虧之消渴、口渴；生地清熱生津，適于內熱消渴，故可用生地、天花粉以易人參。佐景[1]認為后世常在白虎湯中加生地、元參、麥冬等清熱益氣生津之品，即是人參之變味，所以此方可以視為是白虎加人參湯。白虎加人參湯常用于治療里熱熾盛而見四大癥者，主治陽明氣分熱盛、氣陰兩傷證，加人參可養陰益氣、生津止渴。白虎湯與白虎加人參湯在《傷寒論》中都用于治療陽明氣分胃熱熾盛證，而后者所主之證則為前者之甚，證見身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大之時，用白虎湯已為藥力所不及，必用白虎加人參湯方可。《傷寒論》中陽明病出現大渴與脈洪大時均用白虎加人參湯。白虎湯在于清透邪熱、清透并重，主治氣分實熱；白虎加人參湯是用于里熱熾盛而見四大癥者，主治陽明氣分熱盛、氣陰兩傷癥。于磊等[2]認為外感熱病見“大渴”癥狀，往往提示人體津液耗傷，“脈大”是脈象來盛去衰，邪氣盛且正氣轉衰的癥候，應處白虎湯加味益氣生津之品，不可單用白虎湯。從白虎湯加味可見曹氏用經方注重主癥與病機相應的同時，還特別注重相類方的區別使用。

3.3 靈活加減、既病防變

曹氏在增重藥量且加鮮地黃、天花粉的同時還用了大小薊、丹皮。在氣分實熱癥中，高熱易傷津耗氣動血而出現神志癥候，及早的結合清熱涼血藥共同使用，以避免病情惡化。現代藥理研究亦表明，白虎湯在具有解熱作用外，還可增強機體免疫作用。謝平金等[3]認為陽明氣分熱盛所致之諸證，亦可用白虎湯加減治療。臨床上白虎湯加減可用于治療病毒性感冒、流行性出血熱、病毒性結角膜炎等。曹氏在秉承《傷寒論》的學術思想及臨床實踐的過程中不拘泥古人之說，進行靈活加減使用，體現了其靈活加減、既病防變的思想。

3.4 方癥鑿鑿，膽大心細

服加味白虎湯后，熱又發，且周身骨節疼痛。曹氏在仔細辨析病情以后，確系白虎湯癥，故加石膏至八兩。此為病重藥輕，雖然辯證準確，但斗升之水難滅炎炎之火，所以大劑量的使用石膏。石膏在此證中奏清熱瀉火，清氣分熱之功。《本經》載“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱”。在《經方實驗錄》中，曹氏談及石膏的用量，認為經方中對于石膏的用量不止2斤之多，可見曹氏對于藥物用量掌握也頗有心得，并敢于重用以起沉珂。

3.5 熟知藥性，隨癥而施

服湯后，病瘥，惟大便不下。曹氏給予芒硝湯沖服麻仁丸，一劑而愈。芒硝咸、苦、性寒，有軟堅瀉下通便之功，用于治療大便干結不下；麻仁丸味甘性平，有滋陰潤燥通便之力，用于治療陰虧腸燥大便不下。此人本為陽明熱且見大汗出，其大便不下為內熱耗傷津液導致的腸燥，故曹氏用芒硝湯沖服麻仁丸，既能軟堅瀉下，又能補虛潤燥。此可見曹氏對藥物的藥性掌握之透徹且能靈活相伍為用。