臨床藥師參與支氣管擴張伴血流感染患者抗菌藥物治療的用藥分析

劉 盈，孔志斌，李 虹，韓永龍*

(1上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫院藥劑科；3上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院呼吸內科；4上海市第六人民醫院呼吸內科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

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臨床藥師參與支氣管擴張伴血流感染患者抗菌藥物治療的用藥分析

劉 盈1，2，孔志斌3，4，李 虹3，4，韓永龍1，2*

(1上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院藥劑科，上海 201306；2上海市第六人民醫院藥劑科；3上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院呼吸內科；4上海市第六人民醫院呼吸內科；*通訊作者，E-mail:yonglongh@163.com)

臨床藥師； 支氣管擴張； 血流感染； 用藥分析

支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥。該病是一種常見的慢性呼吸道疾病，病程長，病變不可逆轉，由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔[1]。本文通過對支氣管擴張伴血流感染患者的抗感染方案進行分析，探討臨床藥師在參與復雜感染疾病的診療過程中的作用。

1 臨床資料

患者，女，71歲，162 cm，65 kg。因“發熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院。患者截癱2年，于上海東海護理醫院長期住院診療，長期留置導尿管，入院前1 d(2016年7月27日)無明顯誘因下出現發熱，體溫最高可達39.4 ℃，伴畏寒、寒戰，伴口唇發紺，伴咳嗽、咳痰，痰色微黃，伴胸悶、氣促。查血常規提示白細胞(WBC)9.95×109/L，中性粒細胞(NE)97.1%，血紅蛋白(Hb)122 g/L，血小板計數(PLT)75×109/L”，C反應蛋白(CRP)152.14 mg/L；血生化提示鉀2.5 mmol/L，肌酐68 μmol/L，尿素6.9 mmol/L，白蛋白27 g/L，谷丙轉氨酶31 U/L，谷草轉氨酶33 U/L，血糖6.4 mmol/L；心電圖提示竇性心動過速，房性早搏(頻發，時伴室內差異傳導)，短陣房性心動過速；胸部CT平掃顯示左肺支氣管擴張伴感染、胸膜增厚、條索影，兩肺鈣化灶。患者既往有冠心病病史多年、曾行闌尾切除術、2014年4月外傷后遺留骨質疏松、右膝骨關節炎，均未予特殊治療；訴自13歲時患肺結核后，遺留左肺支氣管擴張改變，平素至寒冷季節偶有咳嗽、咳痰發作，經治療可好轉，具體治療不能詳述。入院診斷：①支氣管擴張癥、Ⅰ型呼吸衰竭；②酸堿及電解質代謝紊亂；③心律失常(竇速，頻發房早，短陣房速)；④血小板減少癥；⑤L1壓縮性骨折；⑥骨質疏松；⑦右膝骨關節炎；⑧冠心病；⑨低蛋白血癥；⑩闌尾切除術后。該患者入院后即糾正電解質與低蛋白血癥，于入院第3天開始，電解質紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復正常。

入院后抗感染治療第1天該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每8 h一次。第3天治療48 h后，WBC 17.37×109/L，NE 98.40%，Hb 122 g/L，PLT 19×109/L，CRP 168.89 mg/L，降鈣素原(PCT)62.870 ng/ml，體溫最高可達39.8 ℃，抽血培養，并調整抗感染方案為美羅培南0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，同時予以輸注血小板，當日有行深靜脈置管操作史。第4天美羅培南抗感染治療24 h后，WBC 40.18×109/L，NE 96.24%，PLT 70×109/L，PCT 62.870 ng/ml，白蛋白24 g/L，患者體溫最高達41 ℃，臨床藥師參與呼吸科查房交班討論，建議加用萬古霉素0.5 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次。第6天萬古霉素抗感染治療24 h后，患者使用萬古霉素后出現顏面、頸部水腫，不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，血培養結果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，WBC 23.20×109/L，NE 94.84%，PLT 70×109/L，PCT 5.29 ng/ml，臨床藥師建議可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，醫生予以采納意見。治療第8天根據患者的血培養結果，從經驗性治療轉為目標性治療，停用美羅培南，單用利奈唑胺抗感染治療。治療第12天患者經治療，電解質紊亂與低蛋白血癥得到糾正恢復正常，熱退體溫平穩數日，生命體征平穩，病情好轉穩定，復查血培養陰性后予帶藥出院繼續治療。

2 討論

2.1 該患者初始抗感染方案的評估

該患者支氣管擴張伴感染的依據：①該患者主訴及病史：以“發熱伴咳嗽、咳痰1 d”入院，既往有支氣管擴張病史；②體征：雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可聞及粗濕啰音，雙肺可聞及少許呼氣相哮鳴音；③實驗室檢查：WBC 9.95×109/L，NE 97.1%，CRP 152.14 mg/L；④影像學檢查：胸部CT發現左側的柱狀及囊狀支氣管擴張改變。

支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見的病原菌有銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[2,3]。

根據2012年《成人支氣管擴張癥診治專家共識》，該患者于東海護理醫院長期住院診療，且近期(3個月以內)有應用抗生素，該患者有銅綠假單胞菌感染的高危因素[4]。對具有抗銅綠假單胞菌[5]有效的β內酰胺類抗菌藥物(頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素)、喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)可單獨應用或聯合應用。該患者初始抗感染方案使用氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢他啶(賽之迅)1 g靜脈滴注每8 h一次，抗感染治療能覆蓋支擴患者常見病原菌，用法用量準確。

2.2 該患者抗感染治療方案調整的分析

該患者初始抗感染治療選用頭孢他啶1 g+氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注每8 h一次，治療48 h后，WBC、NE、CRP、PCT均較入院前升高，體溫最高可達39.8 ℃，抗感染治療方案不佳的原因可能為：①有未覆蓋的病原菌：頭孢他啶為第三代頭孢類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對產ESBLs菌以及MRSA不能覆蓋。②感染部位：患者胸部CT示左肺支氣管擴張伴感染，即肺部感染明確；且該患者長期留置有導尿管。該患者痰培養等檢查未能明確病原菌，且具有產ESBLs細菌感染的以下主要危險因素[6]：反復使用抗菌藥物、留置導尿管、反復住院，為有基礎疾病的老年人；而對產ESBLs細菌感染治療的主要抗菌藥物有：碳青霉烯類、β-內酰胺類/β-內酰胺類酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、氟喹諾酮類等。該患者調整抗感染方案為美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h一次，覆蓋產ESBLs菌，臨床藥師參與交班查房認為合理。

臨床藥師分析抗感染治療方案不佳的可能原因為：①該患者行深靜脈置管術后體溫最高達41 ℃，臨床藥師考慮不能排除導管相關性血流感染，導管使得正常皮膚黏膜遭到了破壞，病原菌沿著導管的表面向內遷移、定植，容易引起菌血癥或膿毒血癥[7]，最常見的病原菌為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌；②有未覆蓋的病原菌：美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，能覆蓋常見的革蘭陽性菌與革蘭陰性菌，但對MRSA不能覆蓋；③宿主因素：該患者白蛋白24 g/L，低蛋白血癥[8]可使抗菌藥物與血漿蛋白的結合率降低，導致血清中游離血藥濃度升高，從而影響抗菌藥物的藥動學和藥效學；結合該患者目前用藥現狀，臨床藥師建議可加用萬古霉素0.5 g靜脈滴注每8 h一次抗感染治療，同時補白蛋白。

治療第6天血培養結果提示“糞腸球菌，僅對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺敏感”，血培養為臨床判斷患者血流感染的重要依據[9]，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍是目前治療腸球菌血流感染的主要藥物[10]；該患者萬古霉素抗感染治療24 h后，WBC、NE、PCT、體溫等指標均較前好轉，但不能耐受萬古霉素所致紅人綜合征癥狀，此時PLT為70×109/L。萬古霉素所致紅人綜合征發生機制為作用于人體的嗜酸性粒細胞和肥大細胞，使其釋放大量組胺升高有關[11]；而替考拉寧結構與萬古霉素相似，和萬古霉素可發生交叉過敏反應，在替考拉寧的作用下大量組胺釋放可出現遲發性紅人綜合征[12]；利奈唑胺發生的不良反應以血液系統[13]比例最高(89.95%)，其次為消化系統、神經系統及泌尿系統。故臨床藥師建議，在不能使用了抗組胺藥后，若患者仍不能耐受紅人綜合征，可將萬古霉素改為利奈唑胺600 mg q12 h口服序貫抗感染治療，鑒于利奈唑胺對血小板減少的影響，需在用藥過程中監測血小板計數；臨床醫生接受建議。

3 總結

臨床藥師在參與支氣管擴張癥伴血流感染患者的查房與交班討論中，充分體會到了只有真正參與臨床藥物治療，夯實基礎，熟悉疾病的診療指南、臨床思維以及所用藥物的特點，才能達到所提的用藥建議被臨床醫生采納，才能發揮臨床藥師在復雜感染疾病的診療過程中的作用，達到優化給藥方案、促進合理用藥的目的。

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上海健康醫學院種子基金資助項目(HMSF-16-11-012);上海市衛生和計劃生育委員會基金資助項目(ZY3-RCPY-3-1036)

劉盈，女，1984-12生，碩士，藥師，E-mail:lydaishu@163.com

2016-12-26

R969

B

1007-6611(2017)04-0401-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.024