結腸病變多排螺旋CT表現及誤漏診原因分析

吳清武，岳軍艷，陳 杰，竇文廣，韓東明

(新鄉醫學院第一附屬醫院醫學影像中心，河南 新鄉 453000)

結腸病變多排螺旋CT表現及誤漏診原因分析

吳清武，岳軍艷，陳 杰，竇文廣，韓東明

(新鄉醫學院第一附屬醫院醫學影像中心，河南 新鄉 453000)

目的總結結腸病變多排螺旋CT表現及導致誤診漏診的原因。方法我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發生漏診誤診的11例結腸病變患者，均應用Aquilion One 320排螺旋CT機進行檢查。以手術病理或活檢結果為金標準對結腸病變患者的多排螺旋CT表現進行總結并分析引起患者誤診與漏診的原因，總結不同類型結腸病變的鑒別要點。結果11例患者中5例漏診患者，后經手術病理證實為2例直腸腺癌、2例升結腸腺癌及1例乙狀結腸腺癌；6例誤診患者，1例闌尾黏液囊腫誤診為右側卵巢囊腺癌，1例直腸回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變，1例乙狀結腸淋巴瘤誤診為間質瘤，1例腸痙攣和1例結腸息肉誤診為結腸癌、1例炎性病變誤診為直腸癌。結論320排螺旋CT檢查在結腸病變患者的臨床診斷中有較大應用價值，而各項腸道清潔準備工作與掃描前結腸充氣對患者掃描結果有較大影響，需引起重視并積極對不同結腸病變的鑒別診斷要點進行總結，以最大限度降低誤診與漏診的可控因素，提高臨床診斷準確性。

多排螺旋CT；腸道清潔；結腸充氣；漏診；誤診

結腸病變為臨床多發病，有研究指出[1]，結腸癌已居癌癥致死的第2位。結腸病變類型較多，包括占位性病變及炎性病變與結腸癌等。目前臨床已發現較多漏診與誤診病例，致使患者精神及臨床治療均受到嚴重影響[2]。多排螺旋CT具有無創、掃描速度快等優勢，具有較高清晰度，對結腸及鄰近結構的顯示效果佳，利于病變診斷，在結腸病變檢查中應用廣泛，但依然存在漏診與誤診情況。本研究以我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發生漏診或誤診的11例患者為研究對象，對結腸病變患者的多排螺旋CT表現及誤診與漏診原因進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年1月至2016年4月收治的行急診多排螺旋CT檢查發生漏診或誤診的11例患者，臨床資料均完善，就診時存在腹痛癥狀8例、泌尿系統疾病3例，均未做腸道準備，最終以手術病理活檢確診。其中男4例，女7例，年齡24～76歲[(55.0±12.1)歲]。除1例炎性病變與1例腸痙攣患者外，另9例實驗室血常規檢查結果顯示存在不同程度的白細胞升高，白細胞計數(10.4～11.2)×109/L[(10.8±0.2) ×109/L]；血紅蛋白68～97 g/L[(82.4±5.3)g/L]。

1.2檢查方法所用設備為Aquilion One 320排螺旋CT掃描機，后處理工作站為Vitrea fx。掃描前9例未行結腸充氣、2例充盈不充分，常規仰臥位，以膈頂至盆底為掃描范圍，掃描參數：管電壓與管電流分別為120 kV、50～250 mAs，掃描野250～400 mm，層厚5.0 mm，層間隔5.0 mm，HP65.0，重建層厚1.0 mm。使用碘佛醇(320 mgI/ml)作為增強對比劑，總量90 ml，經肘靜脈注射，注射速率約為4.0 ml/s。掃描時囑患者屏氣，行平掃、動脈期、靜脈期及平衡期掃描，若腸腔內存在部分殘留液體，可根據腫塊所在部位加掃俯臥位。所得掃描數據自動導入工作站并進行結腸多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

2 結果

2.1病理結果11例患者中5例為漏診患者，其中3例患者入院時均存在明顯腹部包塊，予抗感染治療后包塊無消退跡象，后行纖維結腸鏡或鋇灌腸X射線檢查診斷為結腸癌或直腸癌，行結腸切除術治療，手術病理證實為升結腸腺癌2例、直腸腺癌2例(合并其它病變且為急診)及乙狀結腸腺癌1例，CT掃查前未行結腸充氣，最終導致漏診。6例為誤診患者，1例闌尾黏液囊腫誤診為右側卵巢囊腺癌，1例直腸回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變，1例乙狀結腸淋巴瘤誤診為間質瘤，1例腸痙攣和1例結腸息肉誤診為結腸癌、1例炎性病變誤診為直腸癌。后經肛管結腸充氣后再次行CT掃描復查，發現初次掃描時的腫塊影消失，纖維結腸鏡檢查結果也顯示無異常組織。

2.2多排螺旋CT表現分析卵巢囊腺瘤多為圓形或卵圓形囊實性腫塊，邊緣光滑，可見規則及較薄的囊壁及間隔，增強掃描可見囊壁及結節出現強化。CT掃描可見囊內均勻水樣密度，囊壁光滑且較厚，無壁結節。乙狀結腸CT掃描可見特征性“鳥嘴樣”狹窄，病變腸壁壞死。腸痙攣患者的狹窄段腸管管壁光滑，腸管黏膜皺襞整齊，與正常段結腸的交界呈漸進性。結腸炎性病變患者多存在腹瀉及腹痛等癥狀，白細胞計數增大，病變段腸管柔軟，腸壁增厚2 mm以內，鄰近周圍脂肪渾濁，無腸管狹窄和腫塊現象但存在闌尾糞石，符合炎癥特征。乙狀結腸淋巴瘤可見較大軟組織塊影，密度均勻、腸管近端無擴張、網膜結構較清晰。結腸息肉多為表面光滑的圓形或卵圓形腔內隆起結節，部分呈淺分葉改變。結腸癌患者往往存在便血、腹痛或腸道梗阻等特征，部分患者還可見淋巴結轉移，血清腫瘤標志物水平升高明顯，多排螺旋CT掃描可見相應腸管增厚僵硬、管腔狹窄，此為結腸癌的診斷要點，往往可明確診斷。

3 討論

3.1多排螺旋CT診斷結腸病變的價值分析320排螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高的優點，發現病變后可對興趣區進行MPR、CPR重建，所得重建圖像無明顯階梯狀偽影[3，4]，利于病變的分析與判定。此外，也可獲得病變腸段的冠狀面、橫斷面或矢狀面圖像并圍繞病變對病變進行不同角度及不同層面的觀察，利用灰度的差異反映密度組織，從而使局部腸壁浸潤增厚、病變腸腔內外情況及鄰近結構的變化進行清晰顯示[5]，對結腸病變進行準確診斷。

3.2結腸病變的漏診、誤診原因分析本研究結合11例患者實際情況認為，未行清潔灌腸為導致漏診與誤診的主要原因之一。1例誤診為右側卵巢囊腺癌及2例誤診為結腸癌的患者掃描前均由于急診而未做腸道準備，CT平掃與三期增強掃描結果均可發現典型腫塊影，導致誤診。發現結腸鏡檢查結果顯示為陰性后予以腸道準備并再次行結腸充氣CT檢查，結果顯示典型腫塊影消失。由此可見，腸道未清潔易導致糞塊與腸壁之間發生緊密黏附，引起腸壁局部陷落而形成腫塊影[7，8]。另外局部腸壁攣縮也會導致腸腔內凹而出現腫塊影[9]。鑒于此，即便是急診患者，也需首先做好腸道清潔等準備工作。

未行結腸充氣也是引起結腸病變誤診與漏診的另外一個重要原因[10]。本研究11例患者均由于腸梗阻或無法耐受等原因拒絕結腸充氣或是檢查前進行了結腸充氣但并不充分，致使腸壁未完全擴張，腸管皺縮、塌陷，結腸病變被掩蓋[11，12]，從而導致漏診或誤診。

本組1例直腸腺癌漏診為炎性病變患者，是11例患者中年齡最大(76歲)。耐受情況本身不佳，加之合并痔瘡，患者自身及其家屬均拒絕于檢查前進行肛管注氣。患者為行子宮肌瘤切除手術的患者，術前已明確診斷，因而臨床醫師同意不行腸道清潔。多排螺旋CT掃描結果顯示除發現2枚較大子宮肌瘤病灶外，直腸遠端壁厚及右側壁區可見局部囊狀環形強化，考慮到患者未行腸道充氣，此時乙狀結腸與直腸均處于皺縮狀態，且患者合并痔瘡，因而初步考慮為感染性病變。后經進一步腸鏡檢查明確為直腸腺癌，與病理結果一致。

值得注意的是，醫師對影像資料觀察的細致與否與診斷結果也有關。本研究中1例闌尾黏液囊腫被誤診為右側卵巢囊腺癌即由該原因導致。患者的CT影像資料示盆腔內子宮右旁出現囊實性腫塊，可見分隔，囊壁出現局部鈣化情況，與子宮邊界模糊，增強掃描囊壁可見強化，考慮病變部位判定為右側附件區囊腺瘤。手術過程中發現病變與子宮及其附件、闌尾等均發生明顯粘連，術后病理結果診斷為闌尾黏液囊腫。對多排螺旋CT的影像資料進行回顧性觀察發現囊實性腫塊外上緣的犄角狀與闌尾末端相連。另1例炎性病變(前列炎增生)患者誤診為直腸癌，掃描前結腸充盈擴張不充分，加之直腸攣縮，前壁可見明顯增厚。由于患者本身為泌尿系統感染患者，因而醫師對泌尿系進行觀察的同時忽略了對結腸區微小病變的觀察，因而誤診為直腸癌。后行腸鏡檢查顯示相應區域并無腫塊影，致使患者精神狀態受到較大影響。

3.3避免結腸病變漏診與誤診的要點分析嚴格遵守相關流程做好準備工作，包括腸道清潔與腸道充氣。一般檢查前一天需口服瀉藥，檢查當天禁食、水，并進行清潔灌腸，以免腸道內容物對影像造成影響[13]。另外，CT掃描前還需予以常規結腸充氣，在患者可耐受前提下于肛管注入800～1200 ml空氣，充盈結腸并擴張腸管。對于無禁忌證患者，還可肌肉注射山茛菪堿10 mg，進一步降低腸道張力，避免患者出現腸道痙攣或造成腸道偽影[14]。在嚴格遵照相關規范操作基礎上所獲得影像資料更利于腸管腔內外情況的暴露及鄰近結構的顯示，防止微小病變的遺漏，促進結腸病變診斷結果準確性的提高。此外，診斷醫師還需根據檢查目的詳細了解患者相關情況，包括癥狀、實驗室檢查結果、病史、篩查有關陽性病史資料，積極進行實驗室檢查及腫瘤標志物檢測，為后續診斷提供更全面依據。最后，在CT掃描過程中，需沿結腸病變患者的直腸向上沿乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部進行逐步逆行觀察，分析CT掃描的影像資料時逐系統、逐部位進行細致觀察，避免由于觀察不全面而導致誤診與漏診。

3.4結腸病變的鑒別診斷要點針對右下腹區囊實性占位病變的患者，臨床診斷主要以病變部位及血供情況作為依據。若病灶體積較大，與右側附件及闌尾的邊界較模糊，則往往難以準確定位，此時可根據血供信息對卵巢囊腺瘤及闌尾黏液囊腺瘤進行診斷，原因在于前者血供為髂內動脈分支血管，后者血供為腸系膜下動脈分支血管[15]。闌尾黏液囊腺瘤患者闌尾管腔多因局部存在炎癥而導致閉塞，大部分患者的遠端闌尾壁黏膜功能可獲得保留，因而會不斷分泌黏液并在闌尾腔發生積聚，致使局部管腔因此擴大而形成卵圓形囊腫。也有臨床研究顯示[16]，結腸惡性腫瘤表現為急性闌尾炎時極易出現漏診，此時需詳細詢問患者病史，包括大小便習慣改變、不明原因的貧血與體重減輕等；還可予以抗感染治療后進行纖維結腸鏡及鋇灌腸檢查。對于術前有懷疑者，應盡力說服患者不可盲目追求小切口，以免術中探查不佳。對于術中發現闌尾改變且與患者臨床癥狀不符者，需對盲腸及遠端結腸進行探查。結腸痙攣除具有正常與病變段結腸邊界漸進性的特點外，還可進行復查，復查結果往往為陰性。結腸炎性病變與結腸癌均會引起腸壁增厚，炎性病變的增厚一般不超過2 mm，超過3 mm則可考慮為腫瘤性病變。

綜上所述，320排螺旋CT檢查在結腸病變患者的臨床診斷中有較大應用價值，而各項腸道清潔準備工作與掃描前結腸充氣對患者掃描結果有較大影響，因而需重視檢查的相關準備工作與操作流程，以最大限度降低誤診與漏診的可控因素，提高臨床診斷準確性。并對不同結腸病變的鑒別診斷要點進行總結，可作為臨床參考。

[1] 梁汝堅，梁若玲，邱磊，等.16層螺旋CT結腸成像在結腸病變診斷中的應用[J].廣東醫學，2009，30(7)：1091-1093.

[2] 胡飛翔，童彤，彭衛軍，等.CT結腸成像術的臨床應用及其在結直腸癌中的研究進展[J].中國癌癥雜志，2015，25(11)：871-876.

[3] 孫凱，史學森，王吉凌，等.雙源計算機斷層掃描雙能量結腸鏡檢測結腸腫瘤準確性的臨床研究[J].中華消化雜志，2015，35(6)：382-385.

[4] 申敏，蔣蘊毅.低劑量CT結腸成像的研究進展[J].國際醫學放射學雜志，2013，36(6)：550-555，564.

[5] 楊湘怡，熊文堅，許永華，等.64層螺旋CT仿真結腸鏡對結直腸占位性病變的篩選價值[J].臨床內科雜志，2013，30(10)：688-690.

[6] 蔡勝艷，徐敏，胡嘉航，等.64排螺旋CT三維成像在結腸疾病診斷中的應用[J].中國醫療設備，2010，25(11)：143-144.

[7] 羅浩，鄺錦鋒，林竹，等.多排螺旋CT結腸成像技術于結腸病變的應用[J].中國CT和MRI雜志，2011，9(4)：39-41.

[8] 張愛琴，周煥明，李曙輝，等.電子結腸鏡檢查中誤漏診的相關因素分析[J].臨床誤診誤治，2011，24(4)：70-72.

[9] 王夢炎，孫剛，羅燦軍，等.以急性闌尾炎首發的右半結腸癌36例漏診原因分析[J].臨床誤診誤治，2012，25(9)：13-15.

[10] Farquharson AL，Chopra A，Ford A，et al.Incidental focal colonic lesions found on 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scan：Further support for a national guideline on definitive management[J].Colorectal disease，2012，14(2)：56-63.

[11]于蘭，崔立紅，付山峰，等.結腸鏡檢查前不同腸道準備方法的臨床效果評價[J].解放醫藥雜志，2016，28(5)：40-43.

[12]陳宜春，高山.多層螺旋CT對進展期結腸癌的診斷價值[J].西部醫學，2012，24(4)：743-745.

[13]汪曉東，周小雁，呂東昊，等.64排螺旋CT在結腸癌術前分期中的診斷價值[J].醫學臨床研究，2009，26(9)：1596-1599.

[14]郭曉艷.CT診斷結腸癌致腸梗阻的價值及意義[J].湖南師范大學學報(醫學版)，2015，12(5)：37-39，40.

[15]董凌云.結腸腫瘤的彩超診斷及分析[J].成都醫學院學報，2012，7(2Z)：63-65.

[16]Mang T，Gryspeerdt S，Schima W，et al.Evaluation of colonic lesions and pitfalls in CT colonography：A systematic approach based on morphology，attenuation and mobility[J].European Journal of Radiology，2013，82(8)：1177-1186.

Thefeaturesofmulti-slicespiralCTofcolonlesionsandreasonanalysisofmisdiagnosisandmisseddiagnosis

WUQing-wu，YUEJun-yan，CHENJie，DOUWen-guang，HANDong-ming

(MedicalImagingCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453000，China)

ObjectiveTo summarize the multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions and analyze the causes of misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsEleven cases with colon lesions，who were misdiagnosis or missed diagnosis by emergency multi-slice spiral CT in our hospital between January 2015 and April 2016，were analyzed retrospectively.All cases underwent Aquilion One 320 slice spiral CT examination.With the results of surgical pathology or biopsy as golden standard，multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions were summarized and the causes of misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed.The key points of diagnosis of different types of colon lesions were also summarized.ResultsIn the 11 cases，5 missed patients were later diagnosed as rectal adenocarcinoma (n= 2)，ascending colon adenocarcinoma (n= 2) and sigmoid colon adenocarcinoma (n= 1) by using pathological examination after operation.There were 6 misdiagnosis patients in which 1 case with appendiceal mucinous cyst was misdiagnosed as right ovarian cystadenocarcinoma，1 case with rectal ilecoceal ulcerative differentiation adenocarcinoma as an inflammatory disease，1 cases with sigmoid colon lymphoma as stromal tumor，1 case with intestinal spasm and 1 case with colon polyps were misdiagnosed as colon cancer and 1 case with inflammatory lesions as rectal cancer.Conclusion320-slice spiral CT is of great application value in clinical diagnosis of patients with colon lesions.Preparatory work of intestinal tract cleaning and colon insufflation before scanning have a great effect on the scanning results，which needs more attention.The key points for differential diagnosis of different colon lesions should be summarized to maximum reduce the controllable factors of misdiagnosis and missed diagnosis to improve the diagnostic accuracy.

Multi-slice spiral CT； Intestinal cleaning； Colon insufflation； Missed diagnosis； Misdiagnosis

河南省科技發展計劃資助項目(編號：142300410191)

R814.42

A

1672-6170(2017)06-0107-03

2017-03-21；

2017-05-23)