深部浸潤型子宮內膜異位癥的治療進展

劉小慶，羅永紅

深部浸潤型子宮內膜異位癥的治療進展

劉小慶1，羅永紅2*

（1.皖南醫學院研究生院，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院弋磯山醫院婦產科）

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宮內膜異位病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm，是子宮內膜異位癥的一種特殊類型。DIE病灶多位于后盆腔，常累及腸道、膀胱、輸尿管等重要臟器，疼痛和不孕是其主要癥狀。DIE的診斷需要結合病史、婦科檢查以及影像學檢查結果綜合判斷。DIE首選手術治療，可緩解癥狀，提高患者生存質量，但并發癥多。DIE患者藥物治療效果欠滿意，術后輔助用藥可降低復發率。

子宮內膜異位癥；深部浸潤型；手術治療；藥物治療

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宮內膜異位病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm，是盆腔內異癥的一種重要類型［1］。DIE與疼痛、不孕關系密切，往往累及重要器官如腸道、膀胱、輸尿管等，使患者生存質量嚴重下降［2］。DIE的治療尤為困難，近年來DIE的治療取得了長足進步，尤其手術治療取得了一定療效，但術中、術后臟器損傷風險大，術后復發率高，而藥物治療療效不甚滿意，所以DIE成為內異癥研究和治療的熱點和難點，現就DIE治療的最新研究進展進行綜述。

1 D IE的病灶分布

Koninckx等于1992年首次提出DIE的概念，廣義的DIE是指異位病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm，DIE病灶可分布于盆腹腔不同器官及部位，子宮骶韌帶是DIE最常見的好發部位，發病率達52.7%，其次是腸道達22.7%，另外陰道、膀胱、輸尿管、腸道等也是好發部位［3］。DIE與卵巢子宮內膜異位囊腫可并存也可單獨存在于同一患者中，多個部位的DIE也可存在于同一患者中。

2 D IE的診斷及臨床分型

DIE病變形態變化大，分布較彌散，且與正常組織之間界限不清，因此診斷難度大，有較高的漏診率及誤診率，需根據病史、婦科檢查、輔助檢查綜合分析，手術和術后病理組織學檢查結果有助于確診。

DIE的臨床分型至今還沒有統一標準。2003年，Chapron等［4］根據解剖部位將DIE分為前部（A）及后部（P）：前部（A）包含膀胱型及膀胱反折型，后部（P）包含骶韌帶型（P1）、陰道型（P2）及腸道型（P3），其中腸道型又分無陰道浸潤（V-）、有陰道浸潤（V+）及多發腸道病灶3種類型，這種分型雖然較復雜，但對指導手術具有一定意義，如腹腔鏡手術對于膀胱型、陰道型、骶韌帶型均有效，而腸道型DIE開腹手術率增加。腹腔鏡在治療DIE病灶時鏡頭對病灶有放大作用，更易看清病灶，在分離粘連切除病灶的同時，恢復直腸解剖，且腹腔鏡下很容易進入腹膜后間隙，術中恢復快，盆腔粘連率低［5］。根據影像學檢查結果將DIE分為3型，其中Ⅰ型直腸陰道隔病灶約10%，此型病灶通常較小且診斷容易；Ⅱ型最常見約65%，病灶位于陰道后穹窿；Ⅲ型約25%，其中約78%有直腸壁浸潤，呈現沙漏形狀病灶［6］。戴毅等［7］進一步將后盆腔DIE分為單純型、穹窿型、直腸型3型，病灶未累及穹窿或直腸者為單純型，病灶累及陰道后穹窿不伴直腸肌層浸潤為穹窿型，病灶累及直腸肌層伴或不伴有穹窿累及者為直腸型；3種不同類型的DIE其治療情況、切凈程度等均存在統計學意義，這種分型方法更為簡單直觀，容易界定，臨床操作性較強。

3 D IE的治療

DIE的治療需綜合患者癥狀的嚴重程度、年齡大小、是否有生育要求及計劃何時進行生育等綜合考慮。治療方案包括手術治療和藥物治療。手術治療是首選方案，手術指征有：合并不孕、卵巢子宮內膜異位囊腫，有明顯壓迫、疼痛癥狀，經藥物保守治療無效者。藥物治療為重要的輔助治療方案，能有效緩解患者的疼痛癥狀，術前用藥可縮小病灶，術后藥物治療可以控制復發。

3.1 DIE的手術治療 手術切除病灶是治療DIE的首選方法，現以腹腔鏡手術為主，手術能切除異位病灶、恢復正常解剖、消除盆腔炎性介質、抑制疾病發展［8］。手術的首要原則是防治術中及術后各種手術并發癥，改善和提高患者生育功能，提高患者生存質量，如改善疼痛癥狀，提高性生活滿意度，減輕胃腸道反應，不再強調手術成功率、徹底性［9］。Ferrero等［10］研究發現直腸陰道隔病灶以及子宮直腸陷凹粘連引起性交痛，異位病灶侵犯骶韌帶的患者性生活質量嚴重受損，而切除骶韌帶內異癥病灶可改善深部性交疼痛，性生活質量得到提高。Ballester等［11］進行了一項前瞻性縱向研究，根據DIE患者特征關聯性設計列線圖，預測DIE患者ICSI-IVF后的臨床妊娠率，研究表明DIE與ICSI-IVF臨床妊娠率獨立相關，列線圖預測DIE患者ICSI-IVF妊娠成功率的陽性預測值、陰性預測值、假陽性率分別為88.9%、84.6%、2.9%，可為不孕DIE患者選擇恰當的治療方式提供幫助。Darai等［12］報道對于有結直腸子宮內膜異位癥的不孕癥患者，腹腔鏡下手術切除結、直腸異位病灶，可以顯著提高IVF失敗史患者的臨床妊娠率。

當病灶位于后穹窿時，可以腹腔鏡輔助下經陰道手術，也可在腹腔鏡下完整切除受累的陰道穹窿病變。曾誠等［13］報道腹腔鏡手術治療43例陰道內異癥患者，術后均經病理證實為DIE，行腹腔鏡病灶切除及粘連松解術32例，行腹腔鏡病灶切除和全子宮切除術11例，其中有5例同時行單側或雙側附件切除術，36例患者術后隨訪，術前癥狀顯著緩解，有生育要求8例患者中，4例自然妊娠，認為陰道內異癥經腹腔鏡手術治療安全有效。

腸道內異癥手術治療方案根據病灶浸潤深度、大小及患者癥狀輕重決定。腹腔鏡腸管切除術術式及適應證：黏膜刮切術適用于直徑在1 cm以下的病灶；黏膜剝除術適用于結直腸前方的、非球形的較小異位病灶；圓形切除術適用于病灶＜3 cm，且直徑小于所處腸道周徑1/3的異位灶；腸段切除術適用于較大的、多個異位灶，或已經造成腸扭轉等解剖位置變化的病灶［14］。禁用于嚴重致密的盆腔粘連及估計有廣泛腸粘連的患者。腸道內異癥的治療應基于人性化、規范化、個體化的診療理念，相關專業醫生對手術方式作出大膽創新：腹腔鏡聯合經肛門異位病灶切除術為重度直腸子宮內膜異位癥患者帶來希望；全腹腔鏡下體腔內吻合、自然腔道標本取出術充分發揮了微創手術理念［15］。早期文獻報道腸切除吻合術是治療直腸內異癥的主要手術方式，Keckstein等［16］發現大于1 cm的腸管病灶以及累及腸道肌層病灶，術后有腸穿孔的危險，而且因為有大于25%的患者是腸管壁多中心發病，所以需行腸管切除術。但是2011年De Cicco等［17］回顧分析了1997 至2009年共34篇1 889例腸切除的文獻，腸道內異癥通常采用節段性腸切除術，發現術后疼痛復發率可高達23.8%，術后因疼痛復發而需再次手術者在0～34%之間，腸道內異癥復發率在0～25%之間，而腸切除的主要術后并發癥有腸漏、直腸陰道瘺、嚴重腸梗阻、出血、感染，輕微并發癥有腸道功能障礙與膀胱功能障礙。現多數學者主張保守性手術治療，如病灶削除術、腸道蝶形切除縫合術。Gordts等［18］研究表明保守性手術治療腸道內異癥可有效緩解盆腔疼痛癥狀，術后復發率8%，并發癥發生率為1.4%。Acién等［19］認為對于腸道子宮內膜異位癥患者采用基本的保守性手術臨床療效好，約35%的患者需同時行子宮切除以及雙側附件切除術；并且僅在有類似結、直腸腫瘤癥狀卻沒有卵巢子宮內膜異位囊腫證據的年輕患者中，腸道蝶形切除較為合適而腸切除術不作為常規選擇，而對于更年期以及無生育要求的患者，子宮及雙側附件切除術和術后的輔助藥物治療成為腸切除術的有效替代治療。陳淑琴等［20］報道腹腔鏡手術治療是治療腸道內異癥的首選手術方式，54例患者中，術后疼痛緩解率達59.8%，有生育要求的14例患者中自然受孕6例，ICSI-IVF成功1例，妊娠率達50.0%，腹腔鏡手術治療不僅改善術后妊娠情況，還能有效緩解腸道內異癥的相關疼痛癥狀。但是DIE是激素依賴性疾病，只要卵巢功能活躍，復發的風險依然存在，所以術后還需輔助用藥減少復發。DIE伴有結腸、直腸累及行腸切除的患者術后約5%存在排泄障礙，國外學者采用骶神經調節器治療部分DIE術后永久排泄障礙的患者有效，認為骶神經調節器可以作為一種有效的治療方法［21］。

泌尿系統內異癥的手術治療需要泌尿科醫師和婦科醫師的合作。膀胱內異癥可采用部分膀胱切除術，手術安全，可有效改善癥狀并降低復發率。術前應制定個體化手術方案。腹腔鏡手術是輸尿管內異癥的首選治療方式，對于侵及輸尿管壁的病灶，若病變范圍小，可行輸尿管節段切除后端端吻合；病變長度超過4 cm或輸尿管重度狹窄，中度腎積水，則行輸尿管節段切除后輸尿管-膀胱再植；已經喪失腎功能者，宜行腎臟輸尿管切除術［22］。但禁用于明確有輸尿管梗阻導致腎功能損害，姑息性藥物治療不能恢復腎功能的患者。Chapron等［23］報道了75例膀胱內異癥行膀胱部分切除術的患者，術后隨訪中位時間為（50.9±44.6）個月，術后隨訪所有患者疼痛癥狀均改善，顯著緩解率達77%，11.5%的患者得到基本緩解，還有11.5%的患者部分緩解，術后無復發患者。對于盆腔多發病灶的患者，可采用經尿道部分膀胱切除術聯合腹腔鏡下膀胱重建術。Litta等［24］報道了12例患者行該術式治療，術后隨訪時間12個月，2例術后1個月恥骨上盆腔痛，其中1例患者持續至術后12個月，所有患者均無排尿困難和血尿，無復發患者。腔外型輸尿管內異癥患者，行子宮內膜異位癥根治性術并行輸尿管粘連松解術，輸尿管擴張及腎積水可得到有效解除。腔內型輸尿管內異癥患者先行節段性輸尿管切除術，再行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱移植術（取決于輸尿管病變位置和范圍）。Mereu等［25］報道了采用腹腔鏡下輸尿管松解術、輸尿管端端吻合術、輸尿管膀胱移植術、腎切除術治療輸尿管內異癥共56例，發現行輸尿管松解術后并發癥發生率最高達31.4%，認為對于輸尿管內異癥，需要有經驗的醫生術前充分評估病情，決定手術方式。而當DIE病灶周圍有盆腔自主神經走行時，完整切除病灶會損傷盆腔自主神經，引起膀胱、直腸、性功能障礙等。Ceccaroni等［26］研究表明，DIE患者腹腔鏡下保留盆腔自主神經根治術與傳統手術相比，手術安全、有效，可減少術后并發癥，術后獲得滿意的膀胱、陰道功能，但對改善直腸功能作用不顯著。

3.2 DIE的藥物治療 藥物治療主要用于緩解疼痛癥狀，但不能治愈DIE，包括GnRHa、孕激素類、口服避孕藥、雄激素衍生物、芳香化酶抑制劑以及非甾體抗炎藥共六類，這些藥物能降低體內雌激素水平，術前應用可減緩盆腔充血，使病灶縮小，有利于病灶切除，而術后應用可降低復發率，抑制殘余病灶［27］。DIE的藥物治療目前沒有標準治療方案，用藥方案分為單用、術前和術后輔助用藥3種。各種藥物療效基本相似，不良反應卻不同，應根據患者的病情、經濟承受能力、意愿來制定個體化治療方案。

GnRHa有效治療子宮內膜異位癥已得到公認。術前應用GnRHa類藥物，利于減輕盆腔粘連，軟化并縮小DIE病灶，手術并發癥得以降低。Angioni等［28］認為未完整切除DIE病灶術后輔助GnRHa用藥者，可以緩解術后疼痛癥狀，而對于完整切除DIE病灶者，術后則無需用藥也可提高生存質量。孕激素類藥物有左炔諾酮宮內緩釋系統（曼月樂環）和口服醋酸炔諾酮2種治療方案。Bayoglu等［29］報道了40例重度盆腔子宮內膜異位癥患者，術后應用GnRHa類藥物以及采用宮內放置曼月樂節育器2種方案均可獲得滿意療效。口服避孕藥是臨床上治療子宮內膜異位癥疼痛的一線用藥，用于DIE也有一定療效，因其價廉、安全、耐受性好，所以可長期服用。Ferrari等［30］研究表明連續服用小劑量口服避孕藥，DIE患者疼痛癥狀得到有效緩解，并且不良反應小，耐受性好，建議可將其作為一種DIE的藥物治療方案。Mabrouk等［31］的研究也顯示，對于DIE患者，術前使用復方口服避孕藥可顯著減輕疼痛癥狀，如性交痛、慢性盆腔痛及痛經，同時能抑制DIE異位結節病灶的生長。對于疼痛癥狀明顯、病灶切除不徹底的患者術后進行藥物治療很重要。達那唑雖然治療子宮內膜異位癥的療效確切，但因其有男性化不良反應，患者往往不愿接受，而小劑量陰道用藥不良反應小，可供復發的DIE患者選擇，值得進一步研究。Razzi等［32］研究表明DIE腹腔鏡術后疼痛復發者，經陰道給藥達那唑每日200 mg，3個月后疼痛癥狀改善明顯，療效持續至用藥后12個月。Ferrero等［33］比較治療DIE的2種治療方案：一種是芳香化酶抑制劑來曲唑（2.5 mg/d）聯合醋酸炔諾酮（2.5 mg/d），另一種為來曲唑（2.5 mg/d）聯合肌注曲普瑞林（11.25 mg/3個月），療程共6個月，結果顯示這2種治療方案均能降低DIE疼痛的強度，但來曲唑聯合醋酸炔諾酮的不良反應發生率低，耐受性好。NSAID是一類不含有甾體結構的抗炎藥，可通過抑制淋巴細胞活性和活化T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激，也可直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和釋放發揮作用，通常根據需要應用，間隔不少于6 h［27］。

綜上所述，DIE是婦科臨床研究的熱點之一，雖是良性病變，但呈慢性進展，且影響患者的生存質量。近年來，涌現了許多相關的DIE診治報道，DIE臨床分型和診斷方法也有了很大的進展，但仍然存在眾多爭議。DIE的發病機制、分型以及診治的規范化均有待于進一步研究。DIE臨床表現多樣，侵犯范圍廣，累及臟器多，因而手術難度增加。應綜合患者癥狀的嚴重程度、年齡大小等因素，以改善和提高患者生育功能、提高患者生存質量等為目標，對DIE患者進行合適的手術治療和藥物治療。而采用何種更加有效安全的治療方案，如何減少各種并發癥以提高患者生存質量等，這些都需要進一步研究。

［1］王素敏，唐卉，史穎莉，等.深部浸潤性子宮內膜異位癥的研究進展［J］.中國優生與遺傳雜志，2006，14（7）：125-127.

［2］冷金花.重視深部浸潤型子宮內膜異位癥的診治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，29（1）：1-3.

［3］ Chapron C，Chopin N，Borghese B，et al.Deeply infiltrating endometriosis：pathogenetic implications ofthe anatomical distribution［J］.Hum Reprod，2006，21（7）：1839-1845.

［4］Chapron C，Fauconnier A，Vieira M，et al.Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis：surgical implications and proposition for a classification［J］.Hum Reprod， 2003， 18（1）：157-161.

［5］周禮蘭，李瑛，班蕊.腹腔鏡治療深部浸潤型子宮內膜異位癥效果分析［J］.天津醫藥，2012，40（7）：739-741.

［6］ Donnez J，Squifflet J.Laparoscopic excision of deep endometriosis［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31（3）：567-580.

［7］戴毅，冷金花，郎景和，等.后盆腔深部浸潤型子宮內膜異位癥臨床病理特點及手術治療效果的關系［J］.中華婦產科雜志，2010，45（2）：93-98.

［8］車璇，張信美.深部浸潤型子宮內膜異位癥手術治療進展［J］.國際婦產科學雜志，2012，39（5）：507-509.

［9］ Set?l? M， H?rkki P， Matom?ki J，et a1.Sexual functioning，quality of life and pelvic pain 12 months after endometriosis surgery including vaginal resection ［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（6）：692-698.

［10］ Ferrero S，Abbamonte LH，Giordano M，et al.Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis ［J］.Hum Reprod，2007，22（4）：1142-1148.

［11］Ballester M，Oppenheimer A，Mathieu E，et al.Nomogram to predict pregnancyrate after ICSI IVF cycle in patients with endometriosis［J］.Hum Reprod，2012，27（2）：451-456.

［12］ Darai E，Lesieur B，Dubernard G，et al.Fertility after colorectal resection for endometriosis：results of a prospective study comparing laparoscopy with open surgery ［J］.Fertil Steril，2011，95（6）： 1903-1908.

［13］曾誠，徐嘉寧，周應芳.腹腔鏡手術治療陰道子宮內膜異位癥43例療效分析［J］.中國微創外科雜志，2014，14（4）：289-292.

［14］張惠民，姚書忠.腸道子宮內膜異位癥的診斷及腹腔鏡手術治療進展［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13（1）：73-75.

［15］張華偉，王小元.腸道子宮內膜異位癥的手術治療進展［J］.現代婦產科進展雜志，2017，26（2）：149-151.

［16］ Keckstein J， Wiesinger H.Deep endometriosis， including intestinal involvement the interdisciplinary approach［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol.，2005，l4（3）：160-166.

［17］De Cicco C，Corona R，Schonman R，et al.Bowel resection for deep endometriosis： a systematic review［J］.BJOG， 2011，118（3）：285-291.

［18］ Gordts S，Puttemans P，Campo R，et al.Outcome of conservative surgical treatment of deep infiltrating endometriosis［J］.Gynecol Surg， 2013，10：137-141.

［19］ Acién P，Nú?ez C，Quereda F，et a1.Is a bowel resection necessary for deep endometriosis with rectovaginal or colorectal involvement? ［J］.Int J Womens Health，2013， 5： 449-455.

［20］陳淑琴，金文艷，姜紅葉，等.腹腔鏡手術治療腸道子宮內膜異位癥54例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，29（1）：38-42.

［21］Nyangoh Timoh K，Canlorbe G，Verollet D，et a1.Contribution ofsacral neuromodulation to manage persistentvoiding dysfunction after surgery for deep infiltrating endometriosis with colorectal involvement： preliminary results［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，190：31-35.

［22］ Camanni M，Bonino L，Delpiano E M，et al.Laparoscopic conservative management of ureteral endometriosis：a survey of eighty patients submitted to ureterolysis ［J］.Reproductive Biology&Endocrinology，2009，7（1）：1-7.

［23］ Chapron C，Bourret A，Chopin N，et a1.Surgery for bladder endometriosis：long-term results and concomitant management of associated posterior deep lesions［J］.Hum Reprod，2010，25（4）：884-889.

［24］ Litta P，Saccardi C，D'Agostino G，et a1.Combined transurethral approach with versapoint and laparoscopic treatment in the management of bladder endometriosis：technique and 12 months follow-up［J］.Surg Endosc，2012，26（9）：2446-2450.

［25］ Mereu L， GagIiardi ML， Clarizia R， et a1.Laparoscopic management of ureteral endometriosis in case of moderate-severe hydroureteronephrosis［J］.Fertil Steril，2010，93 （1）：46-51.

［26］ Ceccaroni M， Clarizia R， Bruni F， et al.Nerve-sparing laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection：the Negrar method.A single center，prospective，clinical trial［J］.Surg Endosc，2012，26（7）：2029-2045.

［27］中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南［J］.中華婦產科雜志，2015，50（3）：161-169.

［28］ Angioni S， Pontis A， Dessole M，et a1.Pain control and quality of life after laparoscopic en-block resection of deep infiltrating endometriosis（DIE） vs.incomplete surgical treatment with or without GnRHa administration after surgery［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291（2）：363-370.

［29］Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et a1.Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis：levonorgestrel-releasing intrauterine systemversus gonadotropin-releasing hormone analogue ［J］.Fertil Steril，2011，95（2）：492-496.

［30］Ferrari S，Persieo P，Di Puppo F，et a1.Continuous low-dose oral contraceptive inthe treatment of colorectal endometriosis evaluated by rectal endoscopic uhrasonography［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（6）：699-703.

［31］Mabrouk M，Frascà C，Geraci E.Combined oral contraceptive therapy in women with posterior deep infiltrating endometriosis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2011，18（4）：470-474.

［32］Razzi S，Luisi S，Calonaei F，et al.Efficacy of vaginal danazol treatment in women with recurrent deeply infiltrating endometriosis［J］.Fertil Steril，2007，88（4）：789-794.

［33］ Ferrero S， Venturini PL， Gillott DJ， et a1.Letrozole and norethisterone acetate versus letrozole and triptorelin in the treatment of endometriosis related pain symptoms：a randomized controlled trial［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：88.

Progress in the Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis

LIU Xiaoqing1，LUO Yonghong2*
（1.Graduate School of Wannan Medical College， Wuhu 241000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Yijishan Hospital，Wannan Medical College）

Deep infiltrating endometriosis（DIE），a particular clinical and histological entity of endometriosis，is defined as the presence of endometrial-like glands and stroma more than 5 mm under the peritoneum.DIE lesions are significantly more often located in the posterior pelvic compartment，and oftern invade the intestinal tract，bladder and ureter.Pain and infertility are the main symptoms of DIE.The diagnosis of DIE need to be determined by the comprehensive analysis of the symptoms of pain and infertility，gynecological examination and imaging test.Surgical resection is the preferred treatment of DIE，can relieve symptoms and improve the life quality of patients，but with some complications.The effect of the drug on endometriotic lesions is less satisfactory，while postoperative drug therapy can ruduce the recurrence rate of DIE.

endometriosis； deep infiltrating； diagnosis； treatment

R711.71

A

1008-2344（2017）06-0519-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.018

羅永紅（1969—），女（漢），主任醫師，研究方向：婦科腫瘤.E-mail：lyh690906@126.com.

2017-03-07

（毛亞萍編輯）