病案延遲歸檔的原因及改進探究

梁一霞

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

病案延遲歸檔的原因及改進探究

梁一霞

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

目的探究病案延遲歸檔的原因并提出相應的改進措施。方法回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院病案7895例，對病案歸檔的情況進行分析，觀察出院病案在24 h歸檔率、3 d內歸檔率以及3 d以上延遲率，并分析其發(fā)生原因，然后提出科學合理改進策略。結果病案于24 h總歸檔率22.72%、3 d內歸檔率92.08%、3 d以上歸檔率7.91%。結論病案延遲歸檔發(fā)生率較高，通過完善病案管理及獎懲制度，加強各科室之間工作交流，可有效提高病案及時歸檔率。

病案延遲歸檔；原因；改進措施

病案是指對患者的病情主觀描述與醫(yī)務人員客觀檢查得出的結果、診治過程以及病情的分析情況等進行記錄得到的文字資料，是醫(yī)院重要的文件檔案，如何確保病案的及時歸檔以及妥善保管，是對病案管理最基本同時也是最重要工作環(huán)節(jié)[1]。本研究針對性選取醫(yī)院各科室患者出院案例7895例進行分析，總結延遲歸檔情況發(fā)生的原因，制定相應應對措施，現(xiàn)作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院案例7895例，對病案歸檔的情況進行分析，其中男女比例4890:3005，年齡15～69歲，平均（37.98±5.76）歲；外科病案1871例，內科2132例，神經(jīng)內科1643例，婦產(chǎn)科1038例，兒科1211例。

1.2 方法

從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中對患者病例進行抽樣調查，主要查看病案號、出院日期以及病案歸檔時間，利用EXCEL進行數(shù)據(jù)檢索、篩選，對病案歸檔情況進行統(tǒng)計，計算出病案及時歸檔率及延遲歸檔率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結 果

2.1 病案24 h內歸檔率

病案于2 h歸檔率：外科23.18%（413/1871）、內科28.00%（597/2132）、神經(jīng)內科19.47%（320/1643）、婦產(chǎn)科20.52%（213/1038）、兒科20.72%（251/1211），總歸檔率為22.72%（1794/7895）。

2.2 病案3 d內歸檔率

病案于3d內歸檔率：外科90.86%（1700/1871）、內科92.87%（1980/2132）、神經(jīng)內科91.29%（1500/1643）、婦產(chǎn)科90.55%（940/1038）、兒科94.96%（1150/1211），總歸檔率92.08%（7270/7895）。

2.3 病案3 d以上延遲歸檔率

病案于3d以上歸檔率：外科9.13%（171/1871）、內科7.12%（152/2132）、神經(jīng)內科8.70%（143/1643）、婦產(chǎn)科9.44%（98/1038）、兒科5.03%（61/1211），總延遲歸檔率7.91%（625/7895）。

3 討 論

病案為醫(yī)療信息載體，能夠對醫(yī)院的醫(yī)療水平與管理質量作出直接反應，對病案進行歸檔為病案管理最基礎環(huán)節(jié)，及時有效病案歸檔有助于降低醫(yī)療糾紛。本研究回顧性選取2015年7月～2016年7月醫(yī)院各科室患者出院案例7895例，旨在分析總結延遲歸檔原因，為病案管理工作提供科學合理循證依據(jù)。

本研究中，病案于24 h總歸檔率22.72%、3 d內歸檔率92.08%、3d以上歸檔率7.91%。分析延遲歸檔發(fā)生率較高原因可能為：首先體現(xiàn)在臨床醫(yī)師病案完成不夠及時，一是因為采用計算機進行病歷打印，二是來自農(nóng)村病人其出院無計劃性，從而造成主管醫(yī)師填寫病案不及時[2]。其次體現(xiàn)為監(jiān)管機制不夠健全，由于相應管理病案歸檔機制欠缺，有關監(jiān)督政策與獎懲措施落實不夠到位，未形成完善制度。第三體現(xiàn)在護理人員，一部分病案為護理人員填寫，其填寫不及時，或者由于其疏忽，填寫完成之后未及時轉交相關醫(yī)師，造成部分案例留滯于科室。此外，還體現(xiàn)在臨床醫(yī)師認識性不足，部分醫(yī)師對于病案不夠重視，書寫時對質量和及時性等方面缺乏自覺性，從而導致病案歸檔延遲。而部分醫(yī)師由于對病案的書寫技能不足，一些新醫(yī)生臨床經(jīng)驗較薄弱，基本功不夠扎實，疾病相關歸納能力及分析能力欠缺，導致病人住院期間病歷書寫記錄不完整，出院后補充不及時，從而造成及時歸檔無法完成[3]。病案延遲歸檔還與醫(yī)院醫(yī)護人員的配置有關，一些科室出院率較高，如普外科，臨床醫(yī)師平時手術時間較長，而且還需進行其他醫(yī)療任務，需要書寫病歷較多，因而對于病歷及時書寫較為困難。臨床護理工作人員日常工作量大，還擔負書寫醫(yī)囑單、護理病歷等任務，并且病案一般先有護理人員進行檢查，審核結束之后提交于病案室，若護理人員審核不及時，則影響歸檔時間。

對于上述原因進行總結分析，制定出相應的解決措施，為醫(yī)院病案及時歸檔提供可靠有行方法，減少醫(yī)療糾紛。第一，提高醫(yī)護人員的法律意識，對全院上下工作人員大力宣傳病案及時歸檔及保證書寫質量的重要作用，提高工作人員對病案管理的重視程度[4]。醫(yī)院管理者組織醫(yī)護人員加強相關醫(yī)療法律法規(guī)知識的學習，并組織醫(yī)護人員對特殊個案病歷進行學習，使大家加強病案法律價值，充分了解病案不僅為疾病診治病情記錄，而且還是醫(yī)療糾紛發(fā)生時重要法律依據(jù)。第二，加強病案歸檔管理的管理監(jiān)督機制，并進行嚴抓落實，醫(yī)院領導對病案歸檔及時的重視程度為有效管理前提。

針對病案管理過程中存在的一系列問題進行管理方案改革，重新制定管理制度，加強監(jiān)督執(zhí)行力度。首先，制定相應獎懲制度，對于歸檔不及時者予以扣除獎金措施，將情況納入年終考核中，與晉升職稱掛鉤；而對于及時歸檔者予以相應獎勵，作為進行年終選優(yōu)依據(jù)，促進醫(yī)護人員及時歸檔積極性[5]。其次，促進病案室和臨床醫(yī)師之間的溝通，對于延遲歸檔病案，病案室管理人員及時監(jiān)督催促回收，并每月進行匯總，分析各科室回收情況，及時與科室主任溝通協(xié)調，督促其改進。第三，提升醫(yī)師書寫病歷能力，醫(yī)院領導組織醫(yī)師業(yè)務培訓，使醫(yī)師掌握統(tǒng)一的書寫格式及病案書寫技巧，通過病案基礎的質量教育，提升醫(yī)師的病案書寫技能，從而實現(xiàn)高效高質完成書寫病案。其次，各科室定期開展病歷書寫質量的討論，對病歷書寫情況進行點評學習，加強醫(yī)師之間溝通交流，加強對病歷書寫過程中易出現(xiàn)缺陷的認識。此外，安排經(jīng)驗豐富醫(yī)師通過相關糾紛案例書寫情況進行規(guī)范講解，使部分年輕醫(yī)師加強臨床認識，提高其對病案診斷分析及解決的能力[6]。受外部環(huán)境與樣本例數(shù)等因素制約，關于病案延遲歸檔原因的分析以及具體改進措施應用情況，有待臨床進一步研究予以驗證補充。

綜上所述，病案延遲歸檔與臨床醫(yī)師書寫質量、書寫及時性、法律意識以及護理人員填寫時間等有關，通過完善患者病案歸檔管理制度及獎懲機制，對醫(yī)護人員進行病案書寫規(guī)范培訓，加強醫(yī)護人員法律意識及風險意識，有助于提高病案的及時歸檔率。

[1] 孫珊梅,劉克新.根因分析法在病案歸檔管理中的重要意義[J].中國病案,2014,15(2):6-8.

[2] 王 瑋,李秀梅.PDCA循環(huán)法應用在病案歸檔管理的價值分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016(8):137-139.

[3] 顧俊華.病案及時歸檔的管理和策略[J].泰州職業(yè)技術學院學報,2015,15(3):69-71.

[4] 劉平平.淺談醫(yī)院病歷檔案的管理[J].人力資源管理,2015,16(4):162.

[5] 楊 梅.住院病案歸檔現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進[J].中國病案,2014,16(3):5-7.

[6] 陳昭省.病案管理中存在問題及解決措施[J].辦公室業(yè)務,2014(1):106-107.

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ISSN.2095-8803.2017.23.109.02