應用三維心腔內超聲減少心房顫動經導管射頻消融術圍術期并發癥的研究進展

葛 興，陳 喆，李 超，郭麗珠，郭煒華，馬長生

·前沿進展·

應用三維心腔內超聲減少心房顫動經導管射頻消融術圍術期并發癥的研究進展

葛 興，陳 喆，李 超，郭麗珠，郭煒華，馬長生

經導管射頻消融術是心房顫動治療過程中轉復和維持竇性心律的有效手段，而圍術期并發癥的控制始終是心房顫動經導管射頻消融領域的研究重點之一。心腔內超聲(ICE)尤其是三維ICE可引導心房顫動經導管射頻消融術中房間隔穿刺、分辨左心房相關解剖結構、明確左心房有無血栓形成、早期發現心包積液等并發癥。本文主要綜述了應用三維ICE減少心房顫動經導管射頻消融圍術期并發癥的研究進展。

心房顫動；導管消融術；手術中并發癥；腔內超聲檢查；綜述

經導管射頻消融術是心房顫動治療過程中轉復和維持竇性心律的有效手段，2016年，歐洲心臟病學會(ESC)指南推薦經導管射頻消融術作為陣發性心房顫動的一線治療方案：在有經驗的中心，未經抗心律失常藥物治療的患者可直接采用經導管射頻消融術；對伴有心功能不全或經藥物治療而不能改善癥狀的持續性心房顫動患者，亦推薦經導管射頻消融術[1]。但心房顫動經導管射頻消融圍術期并發癥的發生在一定程度上限制了其推廣應用，故圍術期并發癥的控制始終是心房顫動經導管射頻消融領域的研究重點之一。

第二次世界范圍內心房顫動經導管射頻消融術調查結果顯示，2003—2006年16 309例患者所進行的20 825例次心房顫動經導管射頻消融圍術期主要并發癥發生率為4.50%，其中心包填塞發生率為1.31%[2]。2011年，HOYT等[3]進行的一項單中心研究結果顯示，心房顫動經導管射頻消融圍術期主要并發癥發生率為4.70%，其中心包填塞發生率為1.10%。近十余年來，心腔內超聲(intracardiac echocardiography，ICE)尤其是三維ICE得到快速發展，2013年，ALDHOON等[4]采用ICE連續完成1 192例心房顫動經導管射頻消融術，結果顯示主要并發癥發生率為3.30%，其中心包填塞發生率為0.25%，證實應用ICE可有效降低心房顫動經導管射頻消融圍術期并發癥發生率。本文主要綜述了應用三維ICE減少心房顫動經導管射頻消融圍術期并發癥的研究進展，現報道如下。

1 ICE概述

既往電生理檢查和治療主要依靠X線等放射線獲得相關信息，如在進行房間隔穿刺過程中需在X線透視下采用前后位投射體位下拉穿刺針，待穿刺針“跳躍”落入卵圓窩后采用右前斜45°投射體位在X線透視下順時針旋轉穿刺針并選擇適當角度進行穿刺；穿刺成功后在X線透視下行雙側肺靜脈造影以了解肺靜脈情況等。由于X線等放射線對患者及醫護人員均會造成一定輻射傷害，因此不依賴于X線等放射線的檢查手段如ICE等近年來愈加受到醫務人員青睞，且更易于被患者接受。雖然在電生理檢查過程中應用磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT)能提供高質量的解剖細節，但由于二者并不能提供實時信息，因此其在心房顫動經導管射頻消融術中的應用受限[5]。

ICE于1994年開始興起和發展，2007年出現了三維ICE[6-7]，2015年我國首次應用三維ICE指導心房顫動經導管射頻消融術。目前，臨床上應用較多的是美國強生公司生產的Acuson AcuNav超聲探頭，其導管直徑為8～10 Fr，長度為90 cm，探頭頻率為5～10 MHz，導管頂端連接有64晶片的相控陣超聲換能器，同時具備彩色多普勒成像功能，組織穿透深度可達16 cm，將探頭置于右心切面即可全面、可視化觀察左心解剖結構；此外，三維ICE的導管還具有可調彎功能，能90°扇形成像，操作靈活且空間分辨率高[8]。

2 應用三維ICE減少心房顫動經導管射頻消融圍術期并發癥

三維ICE可引導心房顫動經導管射頻消融術中房間隔穿刺、分辨左心房相關解剖結構、明確左心房有無血栓形成、早期發現心包積液等并發癥、定位消融導管、確定消融靶點、減少放射線損傷等[9]。

2.1 減少房間隔穿刺并發癥 在心房顫動經導管射頻消融術中，臨床通常經股靜脈途徑將三維ICE的導管置入右心房，繼而通過順時針偏轉探頭而全方位、多角度地獲得卵圓窩、界嵴、冠狀靜脈竇、Marshall韌帶、左右心耳、左心房、肺靜脈開口等結構的實時解剖信息，而這些結構的解剖信息在常規X線透視或造影下是無法連續、清晰成像的[10]；進行房間隔穿刺時可采用三維ICE明確穿刺位置位于中后房間隔，從而避開主動脈；逆時針旋轉三維ICE的導管可觀察前房間隔和主動脈，繼而順時針旋轉觀察后房間隔。通常情況下，在穿刺房間隔時不提倡穿刺方向偏前，因為穿刺方向偏前不僅會增加主動脈損傷風險，還會增大消融導管到達肺靜脈的操作難度[9]。

在X線透視下獲得的房間隔解剖結構信息非常有限，而將探頭置于右心房的三維ICE則可提供清晰的房間隔視野，且當擴張器穩定接觸卵圓窩時超聲視野中會出現房間隔的“帳篷”征，此時即可安全地穿刺房間隔[9]。對于合并解剖結構異常的心房顫動患者，如左心房扁平狹小(前后徑<30 mm)、主動脈瘤樣擴張、脊柱彎曲畸形、復雜性房間隔缺損、下腔靜脈結構異常等[11]，其房間隔穿刺操作難度和主動脈損傷風險明顯增高，應用三維ICE可協助術者安全、準確地進行房間隔穿刺。PEICHL等[11]報道了7例應用三維ICE協助進行經導管射頻消融術的復雜先天性心臟病術后房性心律失?；颊撸渲?例患者伴有下腔靜脈閉塞，經右頸內靜脈途徑置入擴張器后在三維ICE引導下建立右心系統模型，并在三維ICE實時觀察下擴張器穩定接觸房間隔卵圓窩時出現“帳篷”征，從而成功、安全地穿刺房間隔；1例全腔靜脈-肺動脈連接術(TCPC術)后患者因左右心房間存在手術遺留隧道而在三維ICE引導下準確定位隧道，消融導管直接經隧道進入左心房行射頻消融術。

第二次世界范圍內心房顫動經導管射頻消融術調查結果顯示，2003—2006年16 309例患者所進行的20 825例次心房顫動經導管射頻消融圍術期心包填塞發生率為1.31%[2]，而2013年ALDHOON等[4]應用三維ICE連續完成的1 192例心房顫動經導管射頻消融圍術期心包填塞發生率僅為0.25%，證實應用三維ICE可有效降低心房顫動經導管射頻消融圍術期心包填塞發生率。

2.2 明確左心房有無血栓形成 左心系統心腔內血栓脫落可導致動脈栓塞事件，因此術前心腔內血栓評估非常重要。三維ICE有助于明確心房顫動患者有無左心耳血栓形成，但就明確左心房血栓有無血栓形成而言，目前的文獻證據支持經食管超聲較三維ICE更具優勢[12]，因此，如無特殊情況則應在心房顫動經導管射頻消融術前完善經食管超聲檢查，合并解剖結構異常的心房顫動患者可考慮三維ICE。

2.3 定位消融導管和確定消融靶點 對于某些特殊的解剖結構定位，與X線透視等相比，心房顫動經導管射頻消融術中應用三維ICE具有清晰、穩定等優勢，主要體現在以下3個方面。

2.3.1 準確定位肺靜脈 將環狀標測電極放置于肺靜脈口以指導心房顫動經導管射頻消融可有效降低肺靜脈狹窄風險，但肺靜脈移行進入左心房時呈漏斗狀，在X線透視引導下準確放置環狀標測電極非常困難；三維ICE能夠定位環狀標測電極位置并保證消融導管在消融過程中與組織穩固貼靠，從而避免肺靜脈內不當消融所致肺靜脈狹窄的發生。在放置環狀標測電極時，經三維ICE長軸觀察、引導多可將環狀電極放置于距肺靜脈口5 mm以內位置，而在該位置進行射頻消融不易導致肺靜脈狹窄，而在X線透視引導下放置環狀標測電極則常超過距肺靜脈口1 cm以上位置，消融不當則易導致肺靜脈狹窄[13]。SAAD等[14]通過三維ICE監測心房顫動經導管射頻消融術中肺靜脈血流速度發現，肺靜脈口消融后患者可能發生輕-中度肺靜脈血流速度增快，但患者耐受良好，隨訪3個月可恢復至基線水平。

2.3.2 消融左心房側嵴 左心房側嵴是指左心耳與左上肺靜脈之間的嵴部，其組織結構較復雜，但心房顫動經導管射頻消融術中的肺靜脈電隔離及左房室瓣峽部的阻滯需充分消融左心房側嵴[15]。左心房側嵴實際上是心房側壁形成的皺褶，寬度<5 mm，在X線透視下定位該部位并進行消融難度較高，而將三維ICE探頭置于右心室流出道后即可清楚地觀察到左心房側嵴，有利于安全、穩定消融該部位。

2.3.3 顯示局部組織形態學改變 心房顫動經導管射頻消融術中應用三維ICE可實時、清晰地顯示局部組織形態學改變，如組織腫脹、凹陷、火山口樣改變等[9]。SALIBA等[9]研究指出，心房顫動經導管射頻消融過程中若觀察到微氣泡突然增多則應立即停止消融，通過監測微氣泡變化有助于滴定消融能量，提高消融成功率并降低并發癥發生風險。MARROUCHE等[13]對152例心房顫動患者經導管射頻消融術中應用ICE監測微氣泡而滴定消融能量，術后隨訪(417±145)d，僅15例患者出現復發，復發率為9.8%，而單純應用環狀電極指導消融者復發率為19.6%。

2.4 早期發現和減少相關并發癥的發生

2.4.1 心包積液和心包填塞 心房顫動經導管射頻消融術中由于心肌穿孔等而易引發心包積液，充分抗凝狀態下行左心射頻消融術的患者若出現心包積液則應盡早停止甚至中和抗凝藥物，以最大限度地避免心包填塞的發生。心房顫動經導管射頻消融術中應用三維ICE可持續、動態監測心包腔狀態，常能夠在發生血流動力學障礙之前發現心包積液，從而給予及早干預[16]。

2.4.2 肺靜脈狹窄 肺靜脈狹窄與肺靜脈口消融有關，有研究表明，心房顫動經導管射頻消融策略從肺靜脈口消融改進為肺靜脈前庭消融后肺靜脈狹窄發生率明顯降低[13-14]，但KALMAN等[17]研究認為，肺靜脈口隔離術后肺靜脈血流速度可能會發生急性加快，但該現象并非肺靜脈慢性狹窄的強預測因子。因此，三維ICE監測心房顫動經導管射頻消融術中肺靜脈血流速度的必要性尚存在爭議。

2.4.3 心房食管瘺 心房食管瘺是心房顫動經導管射頻消融圍術期的一種少見的致死性并發癥，發生率為0.001%～1.200%，但出現心房食管瘺的患者病死率高達71%[2，18-19]。部分患者心房食管瘺會在心房顫動經導管射頻消融術后數周發生，主要由消融部位過于靠近食管所致[20]。通常情況下，食管位于左心房后方且距離心房數毫米，但食管更靠近左肺靜脈還是右肺靜脈則無法預測，且在心房顫動經導管射頻消融術中食管與左心房的位置關系可能會發生改變[21]。心房CT或心臟MRI能明確心房顫動經導管射頻消融術前食管與左心房后壁的位置關系，而三維ICE則可在消融術中實時觀察二者位置，這也是目前能觀察心房顫動經導管射頻消融術中食管與左心房后壁位置關系的唯一手段。通過三維ICE實時觀察食管與消融部位的位置關系能夠協助術者選擇最合適的消融功率、溫度和消融程度，從而最大限度地減少心房食管瘺的發生。ALDHOON等[4]應用三維ICE連續對1 192例心房顫動患者進行經導管射頻消融，結果無一例發生心房食管瘺。

2.4.4 永久性膈神經損傷 近年來，冷凍球囊射頻消融術在國外得到廣泛應用，國內電生理領域亦高度關注并積極開展了該項技術[22]。LAKHANI等[23]研究表明，三維ICE可通過實時、持續、可視化成像觀察右肺靜脈毗鄰解剖結構，應用于冷凍球囊射頻消融術可協助術者有效避免永久性膈神經損傷的發生。

2.4.5 血栓栓塞 血栓栓塞尤其是腦血栓栓塞是左心房顫動經導管射頻消融術的常見并發癥之一，且即使是術中采用肝素進行了高強度抗凝〔活化凝血時間(ACT)目標350 s〕的患者仍存在血栓栓塞發生風險[24-25]。三維ICE是目前監測心房顫動經導管射頻消融術中血栓形成的唯一手段，有利于及早發現和處理血栓，減少血栓栓塞的發生[26]。在三維ICE下，心房內血栓的典型征象為橫截面為三角形的實質性回聲團塊，頂端可見活動的須狀物。有射頻消融中應用三維ICE發現8 mm×15 mm心房內血栓的報道，經鞘管注入阿替普酶25 mg至心房內，血栓在20 min內消失。

2.5 減少造影劑和放射線損傷 既往臨床常采用X線透視或造影劑造影等觀察心房顫動經導管射頻消融術中肺靜脈等解剖結構，但X線透視等放射損傷較大，而腎功能不全者應用造影劑可導致嚴重并發癥，因此，二者在心房顫動經導管射頻消融術中的應用受限[27]。SOUNDSTAR超聲導管(8F)通過在左心房內順時針旋轉而采集左心房壁及肺靜脈的2D切面，繼而根據左心房和肺靜脈信息等重建心腔內結構的3D圖像，可有效指導心房顫動經導管射頻消融術，有利于減少造影劑的使用和放射損傷[28]。

3 局限性和展望

RORDORF等[29]采用多層螺旋CT(MSCT)三維成像技術檢測三維ICE成像重建的準確性，結果顯示，除左心房橫徑較吻合外，三維ICE確定的左心房前后徑和上下徑均短于MSCT三維成像技術測量結果，提示三維ICE可能會低估左心房大小。此外，三維ICE通常需要經股靜脈置入10F鞘管，導致鞘管相關血栓形成、肺栓塞、出血、血腫、感染等發生風險升高，而心腔內刺激還可能引發心律失常[30]。有學者認為應用三維ICE會導致心房顫動經導管射頻消融時間延長，因此建議臨床實踐中根據患者個體化風險-獲益比選擇應用三維ICE[26]。

綜上所述，ICE尤其是三維ICE的應用在減少心房顫動經導管消融圍術期并發癥方面產生了積極影響，相信隨著三維ICE的技術進步，其應用范圍會進一步拓展，應用價值會進一步提高，并有望結合心臟瓣膜、心外膜結構重建等而實現心臟4D模型重建，通過評價心臟組織生理功能而引導更精準的心房顫動經導管射頻消融術，最終為心房顫動患者帶來福音。

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ProgressonThree-dimensionalIntracardiacEchocardiographyinReducingPerioperativeComplicationsduringRadio-frequencyCatheterAblationforAtrialFibrillation

GEXing，CHENZhe，LIChao，GUOLi-zhu，GUOWei-hua，MAChang-sheng

DepartmentofCardiovascularCenter，BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China

GUOWei-hua，E-mail：weihuaguo2005@163.com

Radio-frequency catheter ablation is one of effective measures for cardioversion and maintenance of sinus rhythm in treating atrial fibrillation，while perioperative complications control is one of research focuses during radio-frequency catheter ablation for atrial fibrillation.Intracardiac echocardiography(ICE)especially three-dimensional ICE，can effectively guide the transseptal puncture，discriminate the left atrial structures，pinpoint the left atrial thrombosis，early detect the pericardial effusion and so on.This paper reviewed the progress on three-dimensional ICE in reducing perioperative complications during radio-frequency catheter ablation for atrial fibrillation.

Atrial fibrillation；Catheter ablation；Intraoperative complications；Endosonography；Review

100730北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院心血管中心

郭煒華，E-mail：weihuaguo2005@163.com

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.001

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2017-08-15；

2017-11-10)

宋朋花)