脾失健運與功能性消化不良發病機制探討

尹曉嵐 唐旭東 王鳳云 陳 婷 馬祥雪 田亞欣 段園志

(1 中國中醫科學院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院,北京，100091)

綜 述

脾失健運與功能性消化不良發病機制探討

尹曉嵐1唐旭東2王鳳云2陳 婷1馬祥雪2田亞欣1段園志1

(1 中國中醫科學院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫科學院西苑醫院,北京，100091)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，FD)是一類臨床上常見和多發的異質性胃腸功能紊亂性疾病，主要表現為餐后飽脹、上腹疼痛不適等，并缺少可以解釋此類癥狀的器質性、系統性、代謝性疾病，中醫認為，脾失健運是FD發生發展的重要因素，文章就脾失健運與FD內在機制的相關性進行探討，以期為中醫從脾論治FD提供新的思考。

脾失健運；功能性消化不良；發病機制

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，FD)是一類臨床上常見和多發的異質性胃腸功能紊亂性疾病，全球發病率可達11.5%～29.2%，其癥狀主要表現為餐后飽脹、上腹疼痛不適等，并缺少明顯的器質性改變[1-2]。本病的發病機制目前尚無統一定論，2006年羅馬Ⅲ共識根據因素分析法，將其FD為餐后不適綜合征(Postprandial Distress syndrome，PDS)和上腹疼痛綜合征(Epigastric Pain Syndrome，EPS)[3]。而2016年出臺的羅馬Ⅳ共識延續了這種癥狀上的分類方法，其目的就是為了提高FD分型定義上的特異性[4]。

中醫學認為，FD病位主要位于肝、脾、胃，多有飲食傷胃、勞倦傷脾、情志不遂等因素導致脾胃氣機升降失調，運化失健，氣滯、氣虛、寒熱濕食等病理因素交錯其中，當屬“胃痞”“積滯”“胃脘痛”范疇[5-6]。最近的一項FD中醫診療文獻研究發現，中醫辨證標準越來越體現了脾失健運這一核心病機[7]。目前臨床上FD的中醫辨證分型主要參考《消化不良中醫診療共識意見(2009)》，該共識意見配合羅馬Ⅲ標準將FD分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜5類證型[6]。實際上，這五大證均是在脾氣虛弱，運化失常的基礎上，中焦氣血、陰陽、寒熱失常，連及他臟發展而來。脾失健運與消化道胃動力異常的關系極為密切，對于胃腸動力異常的FD，脾失健運始終貫穿整個疾病過程。

1 脾失健運與FD的關系

1.1 脾失健運，中焦氣機紊亂 脾與胃部位上以膜相連，同居中焦；生理上，脾主升清以運化水谷精微，胃主降濁以收納腐熟，二者升降相因，共同促進飲食水谷消化吸收。《黃帝內經》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，精氣由胃入脾，脾氣運化水谷精微，一方面“脾氣散精，上歸于肺”，將水谷精微、津液上輸于肺；另一方面“下輸膀胱，水精四布，五經并行”，將水谷精微、津液分布到全身，起到“灌溉四旁”作用。當脾氣虛弱，失于升清，水谷精微不能被正常運化，濕熱食滯、痰濁瘀血等病理產物積滯中焦，加重胃氣阻滯，氣機升降失常。值得注意的是，脾胃為生痰之源，《醫宗金鑒》中指出“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”，痰濁滑膩粘稠，性喜流竄，若痰濁中阻，則見胸滿、痞悶不舒、嘈雜不清等癥；若見痰蒙心神，可伴見神志抑郁；伴胃氣上逆，可見惡心，呃逆等癥。，

1.2 脾失健運，氣血生化無源 飲食入胃，在脾的運化作用下，轉變為水谷精微，而水谷精微是血液的物質基礎，正如《靈樞·決氣篇》中指出的“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。此外，心肺在血液化生過程中也起到重要的作用，正如《靈樞·營衛生會篇》指出“中焦亦并胃中，出上焦之后，其所受氣者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，乃化為血”；《侶山堂類辯》指出“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”。因此，脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源，從胃中收納的食物經過脾的運化，轉變為水谷精微上輸于心肺，化赤生血，血為氣之母，氣血同出于中焦，供養全身各處。脾虛則運化無權，氣血生化無源，心血不足亦可致心神失養，可見神疲乏力，心情低落，納呆，食后飽脹不適等癥。

然而，對于FD所致癥狀，既往多從脾主運化水谷功能失常，胃動力障礙終致胃排空延遲方面進行闡釋，但從脾虛的源頭來看，FD所致癥狀當是脾主運化水液功能失調后導致濕困脾胃形成[8]。

1.3 脾失健運，肝氣橫逆犯脾 肝主疏泄，其性喜調達而惡抑郁，可疏通、暢達全身氣機。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃氣機升降有序依賴肝氣的疏泄調達。中醫學認為，肝與精神情志密切相關，當情志郁悶不舒，肝氣郁結日久成病，亢木克土，導致脾胃功能紊亂，正如《金匱要略》所說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。反之，脾氣虛弱，土虛木乘，亦可導致肝氣橫逆犯脾，出現上腹脹痛，連及兩脅，噯氣反酸等癥。臨證中肝與脾胃的關系是否協調對于FD發病與否至關重要，在于肝胃在消化過程中的協同作用，而FD患者多有異常情緒活動，更與肝郁氣滯不舒密切相關[9]。

FD屬于中醫脾胃病范疇，脾失健運，清氣不升，濁氣不降，與胃氣的氣機平衡關系被打破，中焦氣機升降失調，加之氣血生化無源，氣血虧虛，可出現類似PDS的癥狀，如胃容受性受損，餐后飽脹，早飽，胃竇動力低下，胃排空減少的表現；當中焦氣滯，加之土虛肝木來乘，可出現類似EPS的癥狀，如上腹及兩脅疼痛不適，燒心，反酸的表現。因此，氣機不調是FD的共同病機，氣機升降，脾胃為樞，而脾胃氣機升降有賴肝氣疏泄助脾運化而生發清陽之氣，助胃受納腐熟而下降濁陰之氣[10]。此外，有學者[11]從物質能量代謝角度對“脾主運化”這一理論中的“脾不運”和“脾不化”分別進行探討，認為脾運主要為水谷精微的消化、吸收和轉運，而脾化則是對吸收的水谷精微進行氣化，單純的將脾失健運等同于胃腸道消化、吸收功能可能過于片面化。因此,也有觀點[12]提出脾虛不運是中焦氣機紊亂的重要病機，可導致類似于痞滿癥狀的FD，而脾虛不化則因化物和化濕功能的異常，可導致類似于泄瀉癥狀的功能性腹瀉。基礎研究發現PDS與EPS具備不同的病理生理學機制，其中PDS多與胃腸動力調節紊亂機制相關，而EPS多與胃酸異常分泌相關[13]。但臨床上癥狀的表現并不為單純某一個亞型，有研究表明PDS-EPS癥狀重疊患者較單純FD亞型患者餐后不適癥狀更為嚴重[14]，并且餐后不適癥狀往往是促成了FD患者就醫的主要因素之一,不良飲食習慣甚或正常飲食對胃腸道的刺激均可誘導或加重消化不良癥狀[15]。綜上所述，脾失健運可導致FD兩類分型及其重疊綜合征諸癥的出現，是FD發病最根本的原因。

2 脾失健運與FD相關性的現代醫學研究

脾胃病的治療當注重以通祛疾，健脾、理氣、疏肝是治療FD的重要法則，臨床上對FD癥狀療效評價通過不同的癥狀積分量表，治療目的最終還是消除患者顧慮，改善癥狀和提高生活質量[16]。王洪等[17]采用隨機單盲陽性藥對照方法，將80例FD脾虛氣滯證患者隨機分為健脾理氣方組和多潘立酮組，治療4周后，發現健脾理氣方組中醫證候總體療效的有效率明顯優于治療前(P<0.01)和多潘立酮組(P<0.05)；健脾理氣方組對緩解胃脘或脘腹脹滿、胃脘疼痛、噯氣、呃逆的效果優于多潘立酮組(P<0.01)；在內臟敏感性指標上，2組治療前后及2組間存在統計學意義(P<0.05)，提示健脾理氣方治療功能性消化不良脾虛氣滯證具有良好的臨床療效，并有改善功能性消化不良患者內臟敏感性的作用。此外，功能性胃腸病作為一種獨立性疾病，目前對其的研究已經逐漸從疾病生物學模式向生物社會心理學模式轉變[18]。趙強等認為功能性胃腸病常常伴有焦慮狀態，究其緣由不外乎原發性心理異常和繼發性心理異常，基于“胃不和則臥不安”理論辨治FD具有一定的理論依據，其針對90例FD患者進行臨床研究發現，根據不同證型給予中藥治療均較西藥組(奧美拉唑及莫沙必利)焦慮癥狀明顯改善。周仁義[19]在臨床中發現FD患者雖然各項檢查未見有器質性疾病，但自疑病情嚴重、精神緊張、情緒低落，大多伴有抑郁、焦慮、失眠、多夢等精神癥狀，其將80例患者隨機分為2組，治療組予以柴胡疏肝散加減，對照組服用西沙比利，持續服藥4周，結果提示治療組總有效率95%，明顯高于對照組82.5%(P<0.05)，說明疏肝理氣法可通過加快胃腸排空及促進小腸推進治療功能性消化不良。周俊亮等將64例FD患者隨機分為32例加味四逆散治療組和32例多潘立酮對照組，持續治療4周，結果提示治療組臨床總有效率、治療前后癥狀總積分比較及單項癥狀比較均優于對照組,組間比較均有顯著性差異，亦說明從疏肝健脾角度治療情志因素導致的FD具有較好的療效。張夢夢[20]運用雙歧桿菌三聯活菌膠囊聯合四磨湯口服液治療FD患者，發現聯合療法較單用西藥效果更佳，可通過上調血清中P物質含量，減少NO含量，進而糾正胃腸神經遞質功能紊亂。

目前FD的發病機制尚未明確，多數學者認為本病與胃動力紊亂、內臟高敏感性、腦腸軸失調紊亂、胃腸道免疫異常激活、精神心理異常狀態、遺傳易感性等方面密切相關[21]。目前，胃腸動力紊亂被認為是多數發病機制最終的共同結局[22]，主要表現在進食后胃底和胃體的容受性舒張障礙、胃竇動力低下、胃排空延緩及消化間期胃竇、幽門及十二指腸的移行性復合運動(Migrating Myoelectric Complexes，MMC)失常[23]。其中，PDS患者胃排空延遲、近端胃擴張功能及順應性受損更為明顯[24]。腦腸軸作為連接中樞神經系統與胃腸道的雙向通路，其所分泌的腦腸肽(多種神經遞質，胃腸激素，單胺類物質等)可直接或間接參與胃腸道運動感覺的調控。劉晶等[25]研究發現香砂六君子湯可顯著改善通過慢性疲勞(小平臺站立)制作而成的脾虛型病證結合FD模型大鼠進食量、糖水偏好百分比及胃底容受性舒張狀態，考慮這可能是通過上調ghrelin、膽囊收縮素、血管活性腸肽在血清及組織中的表達所致。有觀點認為[26]腦腸互動是脾主運化的物質基礎和科學內涵，腦腸肽可以認為是脾運化過程產生的精微物質中的一種，可隨氣機升降分布于腦腸等部位。因此，健脾類中藥復方多數通過影響腦腸肽水平以參與調節胃腸動力。姜巍等[27]研究發現FD肝郁模型大鼠胃腸動力明顯降低，并且血清中胃泌素、胃動素及P物質含量均較正常大鼠明顯降低，認為肝的疏泄功能與脾胃運化功能相得益彰，共同參與調控神經內分泌系統。吳艷慧等[28]采用夾尾法建立肝郁脾虛型FD大鼠模型，并觀察胃痛消痞方對FD大鼠血清及胃竇中神經加壓素(Neurontensin,NT)及P物質(P Substance，SP)表達，結果提示胃痛消痞方可以降低FD大鼠血清及胃腸組織中升高的NT，并使降低的SP升高。胡淑娟等[29]研究發現胃動素(Motilin，MTL)與胃排空關系密切，運用高劑量舒胃湯可促進大鼠胃竇MTL表達上調。

3 討論

FD與中醫脾臟關系密切，全文從脾失健運方面探討其與FD的發病機制內在聯系，以期為FD的從脾論治提供一些思考。唐旭東教授繼承董建華教授以“通降理論”為出發點，認為脾胃病的認識上應當注重3個因素：1)生理上以降為順；2)病理上因滯而病；3)治療上以通祛疾[30]。

FD與脾失健運關系密切，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，痰濁內生，氣機阻滯，氣血生化乏源，土虛木乘，加重氣機升降紊亂，當升不升，當降不降，表現出呃逆反酸，納呆早飽，脘痛，腹脹不舒等類似于FD的癥狀。FD與其他功能性胃腸病往往存在癥狀重疊，中醫診療強調將脾胃系統作為一個整體進行考慮，在總體動力目標確定的前提下，進行不同患者個體化癥狀、證素的判斷，這往往取得很好的療效[31]。目前西醫對FD尚缺乏有效的治愈方法，相對于針對其根本的發病機制，治療上更加側重的是保證癥狀的改善和減輕，對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療原則，在這一方面，中藥治療無疑有很大的優勢。中醫藥從脾論治FD側重在于“脾不運”方面，結合辨證論治，應始終保證健運脾氣貫穿FD治療始末。

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(2016-05-24收稿 責任編輯：張文婷)

Discussion Between the Dysfunction of Spleen in Transportation and the Pathogenesis of Functional Dyspepsia

Yin Xiaolan1, Tang Xudong2, Wang Fengyun2, Chen Ting1, Ma Xiangxue2,Tian Yaxin1, Duan Yuanzhi1

(1GraduateSchoolofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China;2XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Functional dyspepsia(FD),which mainly exhibit postprandial fullness and epigastric pain, is a kind of common and frequently occurring heterogeneous functional gastrointestinal disease. There is a lack of physical, systemic, metabolic diseases to explain the symptom. From the perspective of Chinese medicine, dysfunction of spleen in transportation is an important factor that results in the development of FD. This essay aims to provide new thought from the treatment of spleen in FD by discussing the correlation of dysfunction of spleen in transportation and the internal pathogenesis of FD.

Dysfunction of spleen in transportation; Functional dyspepsia; Pathogenesis

2013年國家重點基礎研究發展(“973計劃”)計劃(編號：2013CB531703)

尹曉嵐(1988.12—)，女，博士研究生，研究方向：中醫內科學消化系統疾病的研究，E-mail：cristinayxl@163.com

唐旭東(1963.3—)，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，中國中醫科學院西苑醫院首席研究員，Tel：(010)62882389，E-mail：txdly@sina.com.cn

R226；R57

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.051