中醫腹診的研究進展

戴 寧 李 峰 關 靜 張 睿 林炳岐

(北京中醫藥大學中醫診斷系，北京，100029)

中醫腹診的研究進展

戴 寧 李 峰 關 靜 張 睿 林炳岐

(北京中醫藥大學中醫診斷系，北京，100029)

腹診是中醫傳統診法之一,是“望、聞、問、切”四診在胸腹部的綜合運用。本文腹診的概念、腹診的源流、腹診內容、腹診的應用以及腹診的現代研究等方面進行闡述，使腹診得到更廣泛地應用，以促進其發展。

中醫腹診；診斷學；研究進展

中醫腹診是中醫診斷學的重要組成部分，它不僅是中醫診察疾病的一種重要方法，同時也是中醫治療疾病的一種手段。然而，自宋代以來，中醫腹診在臨床中的應用少之又少，幾近于失傳的狀態，雖近幾十年有崛起之勢，然而與日本漢方醫的“察病必須候腹”相比，仍是相形見絀。筆者通過對腹診的源流、基本內容和方法、臨床應用、現代研究等方面進行闡述，以求對中醫腹診有一個比較全面的認識，推進中醫腹診的傳承與發展。

1 腹診的基本概念

關于腹診基本概念，有2種主要觀點，一種是指胸腹部的按診，屬于中醫切診的范疇，即狹義的腹診；另一種是中醫的望、聞、問、切四診在胸腹部的綜合運用，即廣義的腹診。日本漢方界學者更傾向于后者，他們不僅切按胸腹部，還注意觀察胸腹部的形態、聞胸腹部的聲音及氣味等[1]。更有學者認為腹診是以上2種觀點的綜合，即四診合參并以按診為主的腹部診察方法[2]。亦有人認為腹診應是對腹部癥狀、體征及證候的正確認識和理解[3]。醫者通過望診和問診獲得患者腹部出現的各種癥狀的信息，再通過聞診和切診得到相關的體征信息，最后再與病因病機相結合，得出相關的證候的這一過程，稱為腹診。

2 腹診的源流

中醫腹診源遠流長，腹診的相關記載最早見于《黃帝內經》,如《素問·至真要大論》有云：“諸脹腹大,皆屬于熱”，《靈樞·水脹》云：“膚脹者，寒氣客于皮膚之間……腹色不變，此其候也”。《難經》對于《黃帝內經》中“腹診”的內容進行傳承和發展，如十六難云：“假令得肝脈，其外征善潔，面青善怒，其內證臍左有動氣，按之牢若痛，其病四肢滿閉，淋溲便難，轉筋，有是者肝也，無是者非也……”漢代《傷寒雜病論》其全書有關腹診條文達141條之多,把腹診進行分部，把胸腹部大致分為胸、脅、心下、腹、臍、少腹等六個區域；將癥狀和體征按照嚴重程度進行分級，列出少腹滿、少腹滿按之痛、少腹滿如敦狀等較為客觀的描述；將腹診作為一種診斷方法，同時作為一種鑒別診斷的方法，提高辨病辨證的準確率；并且將腹診與理法方藥相結合以指導治療和判斷預后。這是歷代任何醫著都不可比擬的[4]。隋代《諸病源候論》作為我國現存最早的診斷學專著，對腹診的論述更加詳盡,增添了腹診的八種診察手法，包括抑按、起按、揣摸、推移、切按、動搖、轉側、持之；補充了腹診的診察內容，包括辨腹痛、辨腹脹、辨腹水與辨腹塊等,其中又將腹痛的部位、性質、程度及有無放射細分，與現代醫學中腹部診法的內容更加貼近[5]。宋代成無己的《傷寒明理論》也有腹診內容的記載。清代戴天章的《廣瘟疫論》等著作亦涉及腹診的相關內容。清代俞根初云：“若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診”，此時“腹診”之名方才確定[6]。

3 腹診的內容

腹診的內容依據不同的分類方法，有不同的側重點。依據診察方法，腹診的內容可分為胸腹部的望診、聞診、問診以及切診。胸腹部望診主要包括形態與顏色兩方面。前者主要是觀察胸腹部是否膨隆、凹陷，心尖搏動是否應衣，腹壁有無青筋暴露等異常情況；望胸腹部的顏色，如胸腹部皮膚是否光亮，有無呈黃色、白色，有無瘀斑瘀點，以分析病機及鑒別疾病。腹部聞診包括聽聲音與嗅氣味兩方面；前者包括腸鳴音是否正常及有無異常聲音；后者包括有無特殊氣味。腹部問診主要是詢問病位、性質及癥狀等，包括詢問腹部的寒熱、疼痛、脹滿等，以了解病情、診斷疾病。腹部切診，是指通過觸摸、按壓及叩擊腹部，以了解其寒熱、疼痛、腹部血脈的搏動、有無腫塊等情況。腹部的望診、聞診、問診、切診相結合，以獲取更多更準確的信息，為疾病的診斷與鑒別診斷提供依據，對于辨病與辨證具有重要意義。另一方面，按照部位可以分為胸腹診、虛里診、臍診及腹部穴位診四個方面。胸腹診是指對胸腹部整體的形態、顏色、寒熱、緊張度以及脹滿、疼痛、痞硬、急結等情況的診察，是腹診的主要內容，收集的信息比較全面。虛里診是指對虛里這一部位的情況進行診察，包括這一部位的搏動、色澤、音量、至數等方面的診察。臍診是對臍部的情況進行診察，包括臍的形態、臍周動氣的診察。腹部穴位診是對腹部特定穴位的診察，是經絡學說在腹診中的應用，因為募穴乃臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，所以腹部穴位診主要以募穴為主，以判斷相應經脈的臟腑病理變化[1]。李銘等則認為腹診蘊含著氣的升降出入的變化狀態[7]。

4 腹診的應用

中醫腹診作為一種重要的診察疾病的手段,對于判別體質狀況，分析病因病機，判斷病性之寒熱虛實，確定疾病在表在里、在氣在血、在臟在腑，診斷和鑒別診斷疾病，辨別證候，指導遣方用藥，評判療效及判斷疾病的預后轉歸等均有重要的臨床意義[8]。

4.1 審病因 臨床可以通過腹診察明病邪,為辨病辨證提供依據。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇云:“病人胸滿,唇痿舌青……腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。”患者自覺腹部脹滿,但是觀察其腹部外形，并沒有脹滿的征象,這是因為瘀血停留于血脈,導致氣機運行不暢,患者覺得脹滿，而不是因為飲食停滯,水飲留于腸胃所致。莊昭龍亦認為腹為藏邪之處，診腹，可以辨明藏于腹中腑病之邪氣[9]。

4.2 察病位 臨床可以通過腹診，審察疾病的病位。《靈樞·脹論》篇講五臟六腑皆能生“脹”。如“肝脹者,肋下滿而痛引少腹”“膽脹者,肋下痛脹,口中苦,善太息。”肝與膽互為表里,生理關系密切,病理上相互影響,雖然在臨床上難以將二者完全分開，但可運用腹診來協助診斷，明確病位。

4.3 辨病性 臨床可以通過腹診，辨病病性的寒熱虛實。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》篇提出:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。”實證腹滿多由飲食積滯于胃中,或燥屎積于腸道引起,故多痛而拒按；虛證腹滿多由為脾胃虛寒所致,故按之不痛,甚或有時喜按。并且根據病性，提出了實證腹滿應當采用下法。殷金華認為腹診對驗明厥陰病機本質有重要作用[10]。

4.4 鑒別診斷 臨床可以應用腹診對疾病進行鑒別診斷。如《靈樞·水脹》篇指出水與膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕,石水的鑒別方法，“水”的特征是“以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀”；“膚脹”的特征是“腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，而不起，腹色不變”；“鼓脹”的特征是“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起。”；“腸蕈”的特征是“其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下。”；“石瘕”的特征是“生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子[11]。解氏認為《傷寒論》中痞證、胸脅苦滿證、結胸證易混淆，臨證之時，醫者可通過胸腹部的觸診來鑒別，提高診斷的準確率，以指導治療[12]。

4.5 指導治療 《傷寒論·辨少陽病脈證并治》云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或咳者，小柴胡湯主之”。劉保和將《難經》腹診理論應用于經方，根據不同病位，采用不同方藥，如臍上壓痛采用旋覆花湯加減，臍左壓痛采用四逆散加減，取得一定的療效[13]。

4.6 觀察療效、判斷預后轉歸 臨床可以運用腹診觀察療效、來判斷疾病預后轉歸。通過腹部癥狀體征的嚴重程度來觀察療效。《金匱要略·黃疸病》篇在論述女勞疸發展為黑疸證中云：“其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此為女勞之病，非水也。腹滿者難治……”。女勞疸發展成為水脹腹滿，屬脾腎兩敗之征，腎不主水，脾失運化與統攝，真水日漸虧虛，而邪水有余，真氣不攝而虛散為滿，腎脾失守，可知預后不佳[14]。

5 腹診的現代研究

5.1 腹診的原理研究 中醫腹診以中醫基本理論為指導，可以運用陰陽五行學說、臟象理論、氣血津液及經絡學說等理論對行腹診進行探討，同時腹診體現了中醫對司外揣內的特點。王琦等從臟象、經絡、氣血津液三個方面對腹診進行了探討，認為臟象、經絡的關系對腹診明確病位的作用尤為重要；而氣血津液理論可以幫助辨別病性；腹診雖然是一種局部診法，但是能夠反映機體整體功能狀況，體現了中醫的整體觀[15]。

5.2 腹診的臨床研究 在腹診研究中，以文獻研究和理論研究的內容頗多。然而，文獻研究和理論研究有待于臨床研究加以驗證，以確定其科學性和實用價值，從而更好的為腹診的臨床應用提供理論指導；同時，臨床中存在的問題也是實驗研究的線索和依據。因此，臨床研究在理論研究和實驗研究之間發揮著橋梁的作用[16]。在腹診的臨床研究方面，王滿囤等運用腹診辨別少陽病，判斷少陽病的病變部位在消化系統，以指導治療[17]；張紅等認為中醫婦科腹診屬于中醫腹診的范疇，與現代醫學的腹部診法相結合，可以提高診斷的準確率[18]；兒科被稱為“啞科”，江老經過多年臨床實踐，摸索出一整套小兒腹診的方法，即通過叩按小兒腹部，結合觀形及其他方法進行辨證，大大提高了診斷的準確率[19]。葉晨陽等將腹診與推拿相結合，不僅對腹部的情況進行診察，同時施加手法進行治療，獲得一定的療效[20-21]；圖婭參照日本的醫書對腹部反射穴進行研究，認為反射穴主要反映中焦與下焦的情況[22]；李夏平等的研究發現腹診在腹部腫瘤的診斷及判斷預后過程中具有重要作用[23]。經脈的循行及其與臟腑的聯系都與胸腹部密不可分[24]，因此，腹診不僅是一種診察疾病的方法，也是一種治療疾病的手段，而經絡學說是其理論基礎，比如腹診推拿術。腹診推拿術由清代駱俊昌所創[25]，與骨傷科推拿手法不同，對術者手指的柔軟度要求較高[26]，有一套完整的推拿程序[27]。腹診推拿術以中醫辨證為前提，在治療疾病的時候，首先運用腹診方法判斷病性，依據病性選用不同的推拿手法來治療疾病。腹診推拿術具有防病、治病的多重作用，治療范圍廣，涉及內、外、婦、兒、五官等多科病癥，尤擅于治療慢性胃腸疾病、膽囊炎、冠心病、陽痿、遺精等[28]。駱氏腹診推拿法治療慢性淺表性胃炎有一定的療效，可以顯著改善慢性淺表性胃炎患者的癥狀，從而提高患者的生存質量[29-30]。針推結合腹診推拿可能通過促進E2的合成來減緩去卵巢大鼠的生殖內分泌紊亂。張朝玉等認為腹診對于腫瘤等疾病的診斷、鑒別診斷及治療具有重要意義[31]。

5.3 腹診的客觀化研究 21世紀隨著科學技術的高速發展和人們對醫學的新要求，中醫腹診客觀化適應現代中醫科研的需要，直接關系到中醫學術水平的傳承與發展，以及臨床療效的提高。隨著中醫腹診研究的逐漸深入，腹診的儀器研究勢在必行。20世紀末，中國中醫科學院腹診課題組與清華大學精儀系共同研制的“QZ-1型中醫腹診參數檢測儀”是首臺中醫腹診儀器，這為腹診提供了客觀的測量指標，為腹診的客觀化研究奠定基礎，為運用傳統診察方法與現代科技相結合的研究方法樹立了典范[32]。另外，21世紀初上海中醫藥大學的李斌芳等研制的ZF-Ib型腹診儀，可以對腹壁的張力或軟硬度做出準確的量化測定，并且對腹力的五個等級標準作出客觀判斷，為中醫臨床病性的判斷提供了客觀依據，為腹診的客觀化研究提供物質保障[33]。在腹診的客觀化研究方面，王氏等用腹診儀對300例寒證患者進行檢測，結果顯示腹診儀的寒溫與腹滿2個檢測系統有較好的臨床實用價值[34]。李氏認為通過腹診及應用儀器記述腹部脈搏的搏動情況可以一定程度上反應脾胃虛弱的情況[35]。王氏等認為血液粘稠度、血小板聚集及粘附程度可以作為瘀血腹診的客觀指標[36]。

5.4 日本漢方醫的腹診研究 中醫自唐代傳入日本以后，腹診也逐漸在日本得到推廣和應用，在長期發展過程中，形成多種流派，并以“難經派”和“傷寒派”兩派為主。日本漢方醫各家腹診手法有所不同，大致上可分伏手壓技法和三指深按法[37]。漢方醫利用現代科學技術對瘀血腹證、胸脅苦滿、心下支結等腹證進行了深入研究，探討了腹力與胃角高度的相關性，以及振水音產生的機理[38]。漢方醫還把腹診引入了針灸的診療中，通過腹部接觸針觀察腹部的變化，根據不同的變化診斷出是積還是聚，然后再進行選穴治療。治療后，再次進行腹診，以評價療效。

5.5 中醫、漢方醫、現代醫學腹診的比較 中醫、漢方醫及現代醫學的腹診均有所不同，各有所長。中醫和漢方醫腹診的范圍更廣泛，涵蓋了現代解剖學所指的腹部位置及西醫診斷學上所講的腹診的范圍[39]。包括:胸區、心區、左脅部、右脅部、左脅下、右脅下、臍部、小腹、左少腹、右少腹、心下十一個區域[40]。中醫腹診在臨床上尚未得到廣泛的應用，究其原因，一方面可能是中醫腹診在傳承過程中受到阻礙，另一方面可能忽略了腹部局部診法與四診的聯系，實際上腹診是四診在腹部局部的綜合運用。漢方醫的腹診作為主要的診法之一，臨床應用廣泛，包括腹部視診與觸診兩方面，并依據相關的臟器將腹部分成特定的區域，比如肺區、肝區、脾區、腎區等，以此來指導針灸選穴等治療[41]。現代醫學的腹診則側重于腹部觸診法，主要通過觸診來了解腹腔臟器內形態功能的變化，注重的是腹部癥狀、體征與現代解剖學、生理學、病理學的聯系。

6 討論

腹診有客觀性、重復性強的特點，是“司外揣內”的基本診病方法，可彌補中醫傳統四診之不足。通過腹診，可以較為直接、迅速、客觀的獲得很多疾病的情況。中醫腹診在分析病機、辨病辨證、指導治療、判斷預后轉歸等方面有不可替代的作用。實際上，不少經方的準確辨證應用，須參照相應的腹診方可實現[42]。然而，中醫腹診仍存在一些問題亟待解決。其一，腹診方法被忽視。這種忽視主要受到中國古代封建思想的影響，患者不便解衣露體，男女授受不親，自宋代以后，腹診逐漸被忽略，嚴重阻礙了其發展與應用。隨著現代醫學的發展，各種檢查手段不斷完善，中醫的腹診方法更加得不到醫者的重視。腹診作為中醫學的寶貴遺產，其實用性和可行性值得我們重視、繼承、并發揚之。其二，腹診方法有待完善。中醫腹診方法與現代醫學腹部檢查方法并不完全相同，二者不可相混淆。傳統腹診年代久遠，不完全適用于現代臨床疾病的診療，應當與時俱進。如在日本，漢方醫家運用現代科技手段進行實驗研究，并借助現代科學儀器進行腹診的客觀化研究[43]，同行的腹診法可供我們參考、研究、學習，取其精華、去其糟粕，以豐富傳統中醫腹診。其三，腹診結果會因年齡、體位的不同而有所差異，臨證之時須注意三因制宜。

中醫腹診作為中醫學一種傳統的診療方法，是四診不可或缺的有機組成部分，我們應當與時俱進，將傳統中醫腹診與現代科技相結合，更好的傳承的與發展腹診，使之造福于人類。

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(2016-03-05收稿 責任編輯：白樺)

Research Progress on Traditional Chinese Medicine Abdominal Diagnosis

Dai Ning, Li Feng, Guan Jing, Zhang Rui, Lin Bingqi

(DepartmentofTCMDiagnosis,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Abdominal diagnosis in traditional Chinese medicine is a traditional and synthesized diagnostic method applied in chest and abdomen in four diagnostic methods. This article is to summarize the concept, origin, content and methods of abdominal diagnosis and the clinical application and modern research of abdominal diagnosis, for promoting the widely use of abdominal diagnosis and development.

TCM abdominal diagnosis; Diagnostics; Research progress

北京中醫藥科技發展資金面上課題專項(編號：JJ2014-64)；北京中醫藥大學“重點學科”開放課題“航海中醫藥學”(編號：522/0100604054)；北京中醫藥大學協同創新建設計劃“航海中醫藥學”協同創新中心(編號：522/0100604299)；北京市高校青年英才計劃(編號：YETP0792)

戴寧(1992.09—)，女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫病證結合基礎研究，E-mail：741619310@qq.com

關靜(1979.12—)，女，博士，副教授，研究方向：中醫病證結合的研究，E-mail:guanjingishere@126.com

R241.26

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.053