SEP聯合實時EMG在腰骶神經根術中監護的價值探討

李暉，田江華，王曉平，張永江

(1.河南科技大學第一附屬醫院肌電圖室，河南 洛陽 471003；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

SEP聯合實時EMG在腰骶神經根術中監護的價值探討

李暉1，田江華2*，王曉平1，張永江1

(1.河南科技大學第一附屬醫院肌電圖室，河南 洛陽 471003；2.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)聯合術中實時肌電圖(electrom yography，EMG)在腰骶神經根疾病術中的監護價值。方法 自2013年3月至2016年5月利用SEP聯合實時EMG對48例腰骶神經根疾病手術患者進行術中監護。結果 38例術中、術后獲得滿意SEP，EMG未出現持續肌電活動的，手術效果非常滿意，6例術中SEP潛伏期延長小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，提醒手術醫生謹慎操作，避免過度牽拉或長時間壓迫止血，待SEP恢復后再進行手術。術后患者效果良好，4例SEP潛伏期延長大于10%，波幅下降大于50%，出現持續肌電活動，提醒手術醫生暫停手術查找原因及時調整手術方式、術中給予相應處理等方法，待SEP恢復、持續肌電活動消失后再進行手術。2例手術效果良好，2例出現下肢疼痛，2周后癥狀減輕。結論 SEP聯合術中實時EMG對腰骶神經根疾病術中的監護可全面及時反映脊髓及神經根的功能狀態，減少手術并發癥的發生，提高療效及手術安全性。

體感誘發電位；肌電圖；術中監護；腰骶神經根

腰骶神經根疾病是骨科比較常見的疾病，手術為其主要治療方法，術中對脊髓、神經根的損傷時有發生，易引發醫患糾紛。本文旨在腰椎神經根手術中進行體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)、肌電圖(electrom yography，EMG)術中監護，對可能發生的脊髓、神經根損傷及早干預，減少術后并發癥，提高手術安全性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男26例，女22例；年齡24～69歲，平均57.3歲。腰椎滑脫26例，其中L3～4滑脫3例，L4～5滑脫10例，L5S1滑脫13例；腰椎管狹窄合并椎間盤突出8例；椎管內占位6例；復發性椎間盤突出8例。所有患者術前均有腰骶部及下肢疼痛、無力等癥狀，并伴有不同程度感覺和運動障礙。

1.2 方法

1.2.1 監測方法 采用美國生產的Viking Select 8導肌電誘發電位儀，設置帶寬范圍為20～2 000 HZ，掃描速度100 ms/Div，靈敏度100 μv/Div，輸入阻抗小于5 kΩ，刺激頻率4.8 HZ，疊加次數500次，SEP監測按國際10～20系統將記錄電極置于頭皮頭頂中央中線處，參考電極置于額級中線，鞍狀刺激電極置于兩側內踝后側方脛神經處，刺激強度在7～30 mA之間，以足母趾微動為準，刺激強度在整個監護過程中保持恒定，監測參數為SEP P40波的潛伏期和波幅的變化幅度。EMG監測選擇相應神經根支配的肌肉放置記錄針電極，L3～4神經根可在股四頭肌、脛前肌記錄，L4～5神經根可在脛前肌、腓腸肌記錄，S1神經根可在趾短伸肌、腓腸肌內側頭記錄，觀察手術過程中無電刺激干擾下有無連續爆發性復合肌電反應。

1.2.2 監測階段 a)麻醉后手術前患者的SEP作為基準電位。b)分離椎旁組織、暴露椎體結構后SEP電位觀察與校準，實時EMG監測。c)連續SEP、EMG監測病損部位病灶的清除，內固定器械放置時的電位變化。d)手術結束時SEP電位的觀察。

1.2.3 判斷監測異常的標準 a)判斷SEP異常標準P40波潛伏期延長大于10%或波幅下降大于50%[1-2]，術中如有變化，則連續記錄。b)判斷EMG異常標準手術過程中無電刺激干擾下出現連續爆發性復合肌電反應。

1.2.4 麻醉方法 采用靜脈復合麻醉，麻醉誘導使用丙泊酚、瑞芬太尼和非去極化肌松劑，麻醉維持使用異丙酚或丙泊酚靜脈全麻，芬太尼間歇靜脈注射。

2 結 果

2.1 SEP提示 48例監測患者麻醉后手術前均獲得穩定、有效的SEP基準電位，其中16例在分離椎旁組織時出現SEP波幅降低小于30%，潛伏期延長小于5%，反復檢測均如此，其后的SEP監測以此時SEP波幅、潛伏期為基準電位。38例在手術前后均獲得滿意SEP值，手術后效果非常滿意；6例術中SEP潛伏期延長小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，及時提醒手術醫生謹慎操作，減少牽拉或避免長時間壓迫止血，待SEP恢復后再進行手術，患者術后效果良好；4例SEP潛伏期延長大于10%，波幅下降大于50%，提醒手術醫生暫停手術查找原因，及時調整手術方式、術中給予手術部位神經保護處理等方法，待SEP恢復后再進行手術，其中2例手術效果良好，2例出現下肢疼痛，2周后癥狀減輕。

2.2 EMG提示 本組48例有4例L5椎體滑脫患者在手術放置椎弓根螺釘后復位時出現雙側脛前肌連續爆發性復合肌電反應，及時提醒手術醫生避免過度復位操作后，肌電反應消失；4例S1椎間盤突出二次手術分離黏連較重的神經根時右側腓腸肌、趾短伸肌出現復合肌電反應，即刻提醒手術醫生避免過度牽拉刺激神經根后，肌電反應消失，術后均未出現神經根損傷癥狀。

3 討 論

腰骶神經根疾病主要表現為受累節段的神經所支配區域的不適，目前手術為其主要治療方法，手術過程中對脊髓、神經根的損傷經常發生在以下幾個方面：a)暴露病變過程中為便于操作及擴大術野對脊髓、神經根牽拉過度或牽拉時間過長；b)操作過程中手術器械誤傷神經根；c)椎弓根植入過程中傷及脊髓、神經根；d)巨大椎間盤突出伴椎管嚴重狹窄，術中擴大術野造成神經根損傷；e)突出椎間盤與神經根黏連較重，勉強分離時牽拉神經造成損傷；f)病變切除及壓迫止血時造成脊髓缺血、神經部分誤切等等[3-4]，從而引發術后一系列運動、感覺障礙，給患者帶來很大痛苦，進而引發醫患糾紛。而SEP是對感覺神經系統完整性及功能狀態進行檢查的一種方法，被證實是判斷脊髓損傷程度較可靠的客觀指標之一[5]，且容易獲得監護波形，被廣泛應用于外科手術中對脊髓功能的監護中，但單純SEP術中監護存在下列問題：a)僅能反映脊髓后索感覺功能；b)疊加時間長，不能反映即刻脊髓功能狀態；c)敏感性低[6]。術中實時EMG監護是基于當受監護神經纖維受到物理、機械因素刺激時，會出現支配肌的肌肉出現連續爆發式肌電活動，可以反映脊髓、神經根運動神經的即刻功能狀態，具有敏感性高、實時性等特點。二者聯合，可使手術過程中對脊髓、神經根功能的完整性保護成為可能。本組監護48例術中SEP聯合實時EMG監護的患者38例在手術前后SEP值穩定，手術后效果非常滿意，6例術中SEP潛伏期延長小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，通過提醒手術醫生謹慎操作，減少牽拉或壓迫止血，待SEP恢復后再進行手術，患者手術效果良好；4例SEP潛伏期延長大于10%，波幅下降大于50%，出現持續爆發肌電活動，提醒手術醫生暫停手術查找原因及時調整手術方式、術中給予保護神經等方法處理，待SEP恢復、持續肌電活動消失后再進行手術，2例手術效果良好，2例出現下肢疼痛，2周后癥狀減輕。48例患者38例術前癥狀明顯緩解，6例顯著減輕，4例明顯減輕，均未出現脊髓、神經根損傷癥狀，也從臨床效果方面證實了SEP聯合實時EMG監護的有效性和必要性。

綜上所述，腰骶神經根術中SEP聯合實時EMG監護可以及時、全面守護脊髓、神經根功能，充分保障術中監護的準確性和穩定性，確保手術操作安全，從而使手術并發癥降到最低。

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1008-5572(2017)05-0471-02

R681.5+7

B

2016-11-08

李暉(1968- )，女，副主任醫師，河南科技大學第一附屬醫院肌電圖室，471003。

*本文共同第一作者：田江華

李暉，田江華，王曉平，等.SEP聯合實時EMG在腰骶神經根術中監護的價值探討[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：471-472.