高壓氧在成人煙霧病治療中的應用

王 泳 李海東 劉 潔 高亞利 陸敏杰 張瀟瀟

(首都醫科大學附屬復興醫院高壓氧科，北京 100038 )

·臨床研究·

高壓氧在成人煙霧病治療中的應用

王 泳 李海東 劉 潔 高亞利 陸敏杰 張瀟瀟

(首都醫科大學附屬復興醫院高壓氧科，北京 100038 )

目的探討高壓氧(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)在成人煙霧病治療中的應用價值。方法回顧性納入2009年3月至2016年12月于首都醫科大學附屬復興醫院高壓氧科收治的成人煙霧病病人，分析其臨床資料，高壓氧治療后神經功能變化，治療期間新發腦血管事件以及隨訪90 d的預后。神經功能缺損采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)，預后評分采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)。結果共納入13例成人煙霧病病人，其中缺血型8例，出血型5例，缺血型中4例累及雙側大腦半球，4例累及一側半球，5例此次發病接受了顱內血運重建手術，4例術后出現新發腦梗死。出血型中3例單純腦室出血，2例腦內出血破入腦室，全部病人接受血腫清除和(或)腦室穿刺術。HBOT前所有病人神經功能均嚴重受損，HBOT次數最少5次，最多40次，HBOT后12例病人臨床癥狀得到改善，無效1例，2例治療期間出現新發腦梗死，90 d預后良好10例(mRS≤3分)。結論HBOT有效減輕成人煙霧病術后的臨床癥狀和改善其90 d預后，治療期間不明顯增加腦血管事件的發生。

高壓氧；煙霧病；成人；腦梗死；腦出血；預后

煙霧病是一種不明原因引起雙側頸內動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部動脈內膜，緩慢增厚導致動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞的慢性腦血管病。顱內血運重建手術可以改善煙霧病的癥狀和長期預后[1]，但其存在手術技術難度高，有一定的合并癥以及對出血型煙霧病治療不肯定等局限，因此迫切需要尋找其他治療煙霧病的有效手段。有研究[2]表明，高壓氧(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)治療效果兒童缺血型煙霧病有效，但是對成人煙霧病療效尤其是其安全性的研究甚少。現將自2009年3月至2016年12月首都醫科大學附屬復興醫院收治的13例成人煙霧病的臨床資料進行了回顧分析和隨訪，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性納入首都醫科大學附屬復興醫院高壓氧科收治的13例成人煙霧病病人，病人全部符合日本煙霧病研究委員會的診斷標準[3]。13例煙霧病病人中，男性6例，女性7例，年齡20～62(42.8±12.8)歲，缺血型8例，出血型5例。缺血型病人中累及雙側半球有4例，累及一側半球4例，有5例此次發病接受了腦血管重建手術，1例4年前曾接受腦血管重建術，此次對側再次出現缺血性卒中，未再接受手術，4例血運重建手術后出現新發腦梗死。出血型病人中3例單純腦室出血，1例基底節出血破入腦室，1例顳葉合并腦室出血，均經過血腫清除及或腦室穿刺引流手術。

1.2HBOT治療方案

采用國產高壓空氣艙，升壓20 min，穩壓吸氧60 min，穩壓壓力為0.2 MPa，穩壓期間使用吸氧面罩或頭盔吸入純氧，減壓25 min，每天1次，10次1個療程。

1.3神經功能缺損評估

采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)，由主管醫生分別于HBOT前后進行評估。采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)評分，mRS評分0～3分為預后良好，4～6分為預后不良，由專人在90 d后門診或電話隨訪。出現新發卒中包括：短暫腦缺血發作、腦梗死和腦出血。

2 結果

2.1HBOT前臨床表現

缺血型病人8例均合并有肢體運動障礙，有7例合并意識和認知功能障礙，6例合并失語，NIHSS評分最低6分，最高30分。出血型所有病人均合并意識和肢體運動功能障礙，3例合并失語，NIHSS評分最低8分，最高25分。

2.2HBOT治療次數、治療效果、不良事件和預后

HBOT治療次數最短5次，最長40次。8例缺血型病人中有7例癥狀有不同程度好轉，1例無效，其中4例意識功能明顯恢復，2例部分恢復，言語障礙完全恢復1例，部分恢復4例，未恢復1例，運動功能完全恢復1例，明顯恢復4例，部分恢復2例，未恢復1例。2例在HBOT治療期間再次新發腦梗死，其余無新發腦血管事件。NIHSS評分最低4分，最高30分，90 d后5例恢復良好。5例出血型病人癥狀均有不同程度好轉，其中意識功能明顯恢復4例，部分恢復1例，失語有2例明顯恢復，1例部分恢復，3例運動功能明顯恢復，2例部分恢復，HBOT治療過程中均未出現新發腦血管事件，NIHSS評分最低1分，最高11分，90 d后均恢復良好。

3 討論

煙霧病可以表現缺血型和出血型，臨床表現主要有意識、認知、言語和肢體運動功能障礙等。與兒童煙霧病相比，成人煙霧病出血型占一半以上，缺血型也更容易出現腦梗死，所以臨床癥狀往往較重[4]。在本研究中，所有出血型病人經過手術治療后轉至高壓氧科時仍然均存在不同程度意識和認知障礙。本組中8例缺血煙霧病病人中5例此次發病進行了血運重建手術，但是術后4例出現了手術同側或對側的新發缺血病灶，轉到高壓氧科時4例仍然處于重度意識障礙，目前認為缺血型煙霧病術后出現腦梗死的機制是：術中受血動脈夾閉時間過長，過度灌注綜合征和術后血壓管理不佳等[5]。

本組的缺血型病人HBOT治療最短5次，最長40次，除了1例恢復不佳外，其余均取得一定治療效果，其中對于HBOT治療前NIHSS評分較低的效果最明顯，同時未進行手術的病人90 d預后均恢復良好，考慮因為進行手術重建的病人術后均出現新發腦梗死，所以恢復相對較差。既往研究[2]顯示，HBOT對于兒童缺血型煙霧病治療有效，并與治療次數呈正相關。目前認為HBOT治療缺血型煙霧病的可能機制為：提高缺血腦組織的氧分壓，擴大氧氣彌散距離，改善腦組織能量代謝和改善血-腦脊液屏障通透性等機制發揮腦保護作用等[6-9]。另外本組的1例病人在進行HBOT之前反復發作短暫腦缺血發作，經過抗血小板等藥物治療仍未改善，在進行HBOT過程中未再發作，所以筆者認為，HBOT還可能通過促進新生血管和側支循環的建立，從而提高腦組織對缺氧的耐受性。

目前對于出血型煙霧病的HBOT治療鮮有報道。本組出血型病人中3例為單純腦室出血，2例為腦實質內出血破入腦室，在進行HBOT前神經功能受損均較嚴重，尤其是以意識和認知功能障礙為主，HBOT治療最短5次，最長30次，意識和認知功能均有明顯好轉，言語和運動功能也有不同程度好轉，所有病人90 d預后均恢復良好。既往研究[7]表明，HBOT治療腦出血的機制是通過促進血管新生而增加受損腦組織的氧供，促進血腫吸收以及增加神經細胞和組織的再生和增生[10-12]。

目前臨床應用HBOT治療煙霧病尤其是出血型煙霧病仍然有爭議，因為在高壓力的狀態下可能會誘發再出血和缺血事件。本研究結果顯示，出血型煙霧病病人在HBOT過程中沒有出現新發出血，隨訪90 d也沒有再出血的發生。研究[4]顯示，煙霧病發生的出血原因可能與大腦前動脈閉塞和顱內繼發動脈瘤有關，而HBOT對這些均沒有顯著影響。缺血型2例在治療過程中再次出現新發腦梗死，其中1例血管重建手術后出現左側額顳頂大面積腦梗死，到高壓氧科時仍然處于深度昏迷中，同時合并肺部感染，電解質紊亂和營養不良等合并癥，新發梗死灶還是在此次發病的同側，筆者考慮可能與病人血管條件和一般狀況較差有關。另1例是以雙側額葉腦梗死發病，此次行左側顳肌貼敷術，當高壓氧治療15次時突發左側下肢肌力下降，MRI示：右側顳頂葉新發腦梗死，考慮原因是右側半球未行血管重建手術所致，故繼續高壓氧治療，共行40次高壓氧治療，未再出現新發腦血管事件。

本組結果顯示HBOT可以有效減輕缺血型煙霧病術后腦梗死和出血型煙霧病術后的臨床癥狀，同時可以改善其90 d的預后，除2例外HBOT治療期間未見明顯新發腦血管事件發生。但是由于本組病例多數都是術后病人，所以尚無法顯示HBOT對煙霧病本身的療效，同時樣本量比較小，隨訪時間較短，所以也無法說明HBOT的長期療效和安全性，未來還需要質量高的大樣本研究來進一步觀察。

[1] 李正友，孔令勝，韓光魁，等. 顳淺動脈-大腦中動脈吻合術治療成人煙霧病[J]. 中華醫學雜志，2015，95(43)：3501-3504.

[2] 劉亞玲，張紅霞，于秋紅，等. 高壓氧治療兒童缺血型煙霧病療效分析[J]. 中國卒中雜志，2013，8(12)：959-964.

[3] Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis. Guidelines for diagnosis and treatment of Moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of Willis)[J]. Neurol Med Chir:Tokyo, 2012,52(5):245-266.

[4] Jang D K, Lee K S, Rha H K, et al. Clinical and angiographic features and stroke types in adult moyamoya disease[J]. Am J Neuroradiol,2014,35(6):1124-1131.

[5] 靳峰，馮嵩，張浩，等．顱內外血管重建術治療煙霧病[J]．中華神經外科雜志，2014，30(2)：125-128．

[6] Nemoto E M, Betterman K. Basic physiology of hyperbaric oxygen in brain[J]. Neurol Res, 2007,29(2):116-126.

[7] 孫新同, 暴向陽,段煉,等.出血型煙霧病合并后循環病變的臨床及影像學特征分析[J].中國腦血管病雜志，2015，12(3):113-117.

[8] 葉挺,段煉. 煙霧綜合征的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2014，11(9):496-499.

[9] 朱兵, 暴向陽,段煉.兒童煙霧病臨床特征及其腦硬膜顳淺動脈融通術療效分析[J].中國腦血管病雜志，2014，11(6):284-288.

[10] Peng Z R, Yang A L, Yang Q D. The effect of hyperbaric oxygen on intracephalic angiofenesis in rats with intracerebral hemorrhage[J]. J Neurol Sci，2014,342(1-2):114-123.

[11] 申偉,陳謙,黃偉,等.應用CT灌注成像評價腦血管重建術對煙霧病病人短期腦血流的影響[J].中國腦血管病雜志，2014，11(1)：23-27.

[12] 任斌, 段煉.2012年煙霧病(Willis環自發性閉塞)診斷治療指南(日本)的解讀[J].中國腦血管病雜志，2014，11(1) ：6-9.

Applicationofhyperbaricoxygentherapyonmoyamoyadiseaseinadultpatients

Wang Yong, Li Haidong, Liu Jie, Gao Yali, Lu Minjie, Zhang Xiaoxiao

(DepartmentofHyperbaricOxygen,FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

ObjectiveTo investigate the application of hyperbaric oxygen therapy(HBOT) on moyamoya disease in adult patients.MethodsThe consecutive adult patients with Moyamoya disease admitted in the Department of Hyperbaric oxygen, Fuxing Hospital，Capital Medical University from March 2009 to December 2016 were enrolled. The clinical features, effect after HBOT and cerebrovascular events during HBOT were analyzed. The clinical follow-up duration was 3 months. The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was used to score neurological deficit. The Modified Rankin Scale (mRS) was used to score the prognosis of patients.ResultsA total of 13 adult patients with moyamoya disease were enrolled into this retrospective study, including 8 cases of ischemic lesion and 5 cases of hemorrhage lesion. In patients with ischemic lesion, 4 patients were bilateral hemispheres involvement and 4 patients were unilateral involvement, 5 patients were treated with revascularization surgery and complicated with cerebral infarction. In patients with hemorrhage lesion, 3 patients showed ventricle hemorrhage, 2 patients showed cerebral hemorrhage broken into ventricles, and all these patients were treated with evacuation of hematoma /or ventriculopuncture. The neurological deficit scores of all patients were poor before hyperbaric oxygen therapy. The number of HBOT ranged from 5 to 40 sessions. The clinical symptoms of 12 patients were improved after HBOT, 1 patient was invalid, 2 patient re-showed cerebral infarction during HBOT, 10 patients had good prognosis at 3 months(mRS≤3).ConclusionHBOT can effectively reduce the postoperative symptoms of moyamoya disease in adult patients and improve prognosis at 90th days, meanwhile HBOT does not significantly increase the occurrence of cerebrovascular events.

hyperbaric oxygen therapy; moyamoya disease; adult; cerebral infarction; cerebral hematoma; progonosis

時間：2017-10-14 16∶06

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171014.1606.010.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.05.022]

R84

2017-02-14)

編輯 慕 萌