腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結石病人中的應用

梁 闊 劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅華 李 非

(首都醫科大學宣武醫院普通外科 首都醫科大學普通外科學系，北京 100053)

· 臨床研究 ·

腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結石病人中的應用

梁 闊 劉東斌 劉家峰 徐大華 王悅華 李 非*

(首都醫科大學宣武醫院普通外科 首都醫科大學普通外科學系，北京 100053)

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽囊結石合并膽總管結石病人治療中的安全性和可行性。方法回顧性分析63例膽囊結石合并膽總管結石老年病人(≥65歲)行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查一期縫合術的手術資料與隨訪資料。結果本組63例腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查取石手術均順利完成，無1例中轉開腹，手術時間43～164 min，平均(79.8±20.5)min；出血量10～150 mL，平均(24.4±21.1) mL；術后住院時間3～15 d，平均(6.6±1.9) d；發生膽漏6例，再次手術1例。術后隨訪3～48個月，殘余膽總管結石1例。結論腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查一期縫合術具有創傷小、恢復快的優勢，在嚴格把握手術指征、熟練掌握膽道鏡操作、鏡下精細縫合前提下，應用于老年膽囊結石合并膽總管結石病人是安全可行的。

腹腔鏡；膽總管探查；膽總管結石；一期縫合；老年

腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) 最早于1991年由Stoker 等[1]首次報道，近年隨著腹腔鏡技術和設備的日益成熟，該術式逐漸成為治療膽總管結石的常用方法[2-5]。LCBDE術后留置T管會給病人生活帶來諸多不便，同時T管拔除時也可能出現一系列合并癥。有研究[6-10]顯示，腹腔鏡膽總管探查一期縫合而不放置T管不會增加術后合并癥，但老年病人常常合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)等疾病，這些疾病都會降低病人的手術耐受性，而術中氣腹也會對心肺功能和循環系統產生較大影響。因此老年病人是否適合該術式值得進一步探討。2012年7月至2016年7月，筆者對63例膽囊結石合并膽總管結石的老年病人施行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術，現將臨床資料報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組63例膽囊結石合并膽總管結石的病人，均為2012年7月至2016年7月于本院住院病人，其中男性42例，女性21例。年齡65～84歲，平均年齡(72.4±5.5)歲。術前合并高血壓病者29例，冠心病11 例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺病7例，慢性腎功能不全2例，陳舊腦梗死6例。病人自首次發病至入院手術的時間為3d至15年，平均4.6個月。有急性胰腺炎、梗阻性黃疸和急性膽管炎病史的病人22例。丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)57～241U/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)18～61 μmol /L，總膽紅素(total bilirubin，TBil)37～83μmol /L；合并不同程度腹痛33例；發熱9例，體溫37.5℃～38.7 ℃。既往腹部手術病史7例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔修補1例、開腹闌尾切除2例、腹腔鏡闌尾切除2例、子宮肌瘤切除1例、腹股溝疝修補1例。術前除行肝、膽、胰B超檢查外，60例病人行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，3例因體內金屬植入物(心臟起搏器1例、宮內節育器1例、股骨粗隆骨折髓內釘內固定1例)而行上腹部強化電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)。影像學測量膽總管直徑范圍為0.8～2.1 cm，平均(1.2±0.3) cm。影像學提示膽總管單發結石28例，直徑0.5～2.1 cm，多發結石35例，直徑0.3～1.8 cm。

1.2 手術方法

手術步驟和操作流程與本院之前2項研究[11-12]描述相同，即：氣管插管靜脈復合麻醉，老年病人氣腹壓力較年輕者稍低，維持在10～12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，四孔法進行手術。腹腔常規探查后，解剖顯露膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系后，距膽總管0.5 cm以Hem-o-lock夾夾閉膽囊管，避免術中結石被擠入膽總管內，膽囊管暫不離斷，以備術中牽引顯露膽總管。如膽囊動脈影響游離膽囊管可將其夾閉切斷。穿刺證實為膽總管后，依據結石大小以腔鏡切開刀縱行切開膽總管前壁0.6～1.2 cm。將沖洗器或者膽道鏡置入膽總管加壓沖洗，可能將部分直徑小于0.8 cm的膽總管結石沖出。然后置入纖維膽道鏡向上、向下分別探查肝內膽管和肝外膽管，發現結石則經膽道鏡操作孔用Cook 網籃取出。如結石較大網籃取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法碎石后取石。膽總管縫合前需再次行膽道鏡檢查，確認無結石殘留，膽管下端通暢無狹窄后再進行縫合。4-0 Vircyle 線(美國強生公司)連續黏膜對黏膜全層縫合膽總管壁。于肝下Winslow孔處或右肝外緣常規放置腹腔引流管1根，自右側肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出，待緩慢排凈CO2氣腹確認引流管無彎折后再縫合固定引流管。

2 結果

63 例病人行腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合均獲成功，無中轉開腹。手術時間43～164 min，平均(79.8±20.5)min。術中出血量10～150 mL，平均( 24.4±21.1) mL。術后發生膽漏6例(9.5%)，1例病人術后第4 天考慮膽汁性腹膜炎，腹部超聲提示腹腔積液，再次行腹腔鏡探查，證實膽總管切口下端1針未全層縫合出現膽漏，4-0 Vircyle線 “8”字縫合予以修補，術后病人恢復順利。另5例病人術后腹腔引流液為膽汁樣，引流量為30～170 mL，其中1例引流11d，2例引流8 d，1例引流7d，1例引流6d后自愈。其余57例腹腔引流管2～5 d拔除。無黃疸、發熱、胰腺炎、膽道感染等合并癥，術后住院4～15 d，平均 (6.6±1.9) d。1例病人術后6周出現腹痛、黃疸，行MRCP證實為膽總管殘余結石，急診行ERCP將結石取出。術后隨訪3～48個月，平均(18.7±9.5)個月，B超復查未見殘余結石及膽總管狹窄。

3 討論

3.1 老年病人行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的優勢

隨著我國人口老齡化程度日益增加，老年膽總管結石病人逐年增多，成為老年人的常見疾病。老年病人往往合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等一種或多種疾病，手術耐受性差，手術風險較高[13]。傳統的開腹膽總管切開取石效果確切，但手術創傷較大、術后恢復時間長、術后合并癥較多是其主要缺點[14]。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)處理膽總管結石雖然微創，但也存在術后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重合并癥風險，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌的結構和功能，造成反流性膽管炎，遠期結石復發率較高，而且在EST術后還需要二期或同期行腹腔鏡膽囊切除術，增加了病人的創傷和痛苦[15-16]。而LCBDE微創、安全，為老年膽總管結石病人的處理提供了較為理想的術式。傳統膽總管探查術后留置T管療效確切，能夠減壓膽道，預防膽漏，支撐膽管防止狹窄，后期又可利用竇道處理殘余結石，被認為是處理膽總管結石的標準術式。但放置T管存在使膽汁大量丟失致電解質紊亂，T管攜帶不便影響術后生活質量，T管意外脫出或拔管不當引起膽汁性腹膜炎等弊端。LCBDE一期縫合則避免了上述T管留置所帶來的不利因素。

3.2 老年病人腹腔鏡膽總管探查一期縫合的適應證

許多臨床研究[17-18]證實LCBDE一期縫合安全可行，能夠一次性解決膽囊結石合并膽總管結石，但目前尚無統一的適應證標準。結合前期的臨床實踐，筆者認為老年病人行LCBDE一期縫合應遵循的適應證為：1)術前MRCP或CT證實為膽總管結石，無肝內膽管結石；2)膽總管直徑≥0.8 cm；3)膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好、遠端無狹窄；4)膽道鏡反復探查證實膽總管結石已取凈。但該術式仍有一定的局限性，如：不適于肝內膽管結石病人，也不適于急性梗阻性膽管炎病人。因此，LCBDE一期縫合不能完全取代傳統的T管引流術。

3.3 老年病人的術前準備

老年病人常常合并各種內科疾病，導致手術合并癥的發生率和手術病死率相應增加，因此要積極進行圍術期準備[19]。對于高血壓病人，筆者將血壓控制在160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，手術當日清晨口服降壓藥；2型糖尿病病人空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；對肺功能減退病人采用吹氣球訓練等方法進行1周以上功能鍛煉；長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物病人，術前至少停藥7 d；對于慢性腎功能不全病人，術前應避免使用腎損害藥物，糾正水電解質紊亂，特別是及時控制高血鉀，術中、術后要控制輸液量和輸液速度并記錄尿量，避免術中、術后低血壓導致腎臟低灌注損傷，并監測腎功能和電解質。對于合并癥較多，特別是心、肺、腎等重要臟器功能較差，手術風險較大的病人，則組織多學科病例討論，邀請心內科、呼吸科、腎科、麻醉科等相關科室共同制訂圍術期治療方案，確保病人手術安全。

3.4 手術技術要點和注意事項

3.4.1 操作要點

1)Trocar位置的選擇：采用與腹腔鏡膽囊切除相同的四孔法，但劍突下Trocar位置略向下移1～2 cm，筆者體會選擇此處作為主操作孔，便于膽總管切開、縫合以及膽道鏡探查和取石操作；2)膽總管切開部位選擇：通常在膽總管第一段前壁切開，但位置應偏向內側，應于術前MRCP或CT明確膽囊管與膽總管解剖關系，避免切開并行的膽囊管；3)確認膽總管下端通暢：術中取凈膽總管可見的結石后，應用膽道鏡上下反復探查，確認十二指腸乳頭開閉良好、遠端無結石嵌頓、膽總管下端通暢，對于可疑十二指腸乳頭結石嵌頓病人，通常采用靜脈給予阿托品5～10 mg舒張Oddi括約肌進一步明確膽總管下端情況。MRCP檢查對了解結石的大小、數量和位置很重要， 特別是對單個結石或結石數目少者， 根據術前MRCP基本上可以對術中結石是否取凈做出準確判斷。本組有1例病人術前MRCP提示除膽總管有3枚結石外，十二指腸乳頭可疑小結石嵌頓，但術中膽道鏡經多次嘗試仍然無法看清膽總管遠端，因此靜脈給予阿托品10 mg舒張Oddi括約肌后發現嵌頓結石，用取石網籃將結石順利取出；4)膽總管切口縫合：腹腔鏡的清晰視野和放大效果，使得鏡下手術操作變得更為精細[20]。筆者通常采用4-0 Vircyle縫線連續縫合膽總管切口，腹腔鏡下膽總管切口連續縫合較間斷縫合簡便快捷，因為“8”字間斷縫合每一針都需要分別打結和剪線，操作步驟相對重復繁瑣，而連續縫合僅在第一針和最后一針才需打結和剪線，明顯提高了縫合效率。而且連續縫合最后一針后收緊縫線，能夠使整體縫線的張力都較為均勻適中，減少膽汁滲漏的發生。縫合時針距和邊距約為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應超過切口2 mm，將第1針打結后牽引可充分顯露切口全層，有利于縫合操作和減少切口兩端膽漏。本組1例病人術后前3 d腹腔引流分別為80 mL、150 mL、110 mL，第4天引流液消失并出現腹膜炎癥狀，B超探查可見較多腹腔積液，再次腹腔鏡探查發現引流管被陳舊血塊堵塞，膽總管切口下端未全層縫合出現明顯膽漏，沖洗并吸凈腹腔后4-0 Vircyle 線“8”字縫合修補切口，并重新留置腹腔引流管，再次手術后第5 d出院。另外，對于部分無膽管炎急性發作，膽管壁菲薄的病人，縫合時常出現針孔處膽汁滲漏，此種情況對膽管壁通常不做過多分離，在膽總管前壁連續縫合后，再間斷或連續縫合膽管壁漿膜層，可減少術后膽漏的發生[21]。5)放置腹腔引流管：本組腹腔鏡膽總管一期縫合病人均放置了腹腔引流管，筆者通常將引流管置于肝臟外緣，而對于部分膽管壁較薄，縫合后出現針孔少量膽汁滲漏的情況，通常在肝下Winslow孔處也留置1根引流管。腹腔引流管的放置至關重要，通暢的腹腔引流為輕微膽漏的愈合創造了有利的條件，能夠最大限度地降低二次手術的風險。本組6例膽漏病人除1例因引流管堵塞出現腹膜炎而再次行腹腔鏡探查漏口修補以外，其余5例均通過通暢的腹腔引流而痊愈。

3.4.2 注意事項

1)膽總管應該采用腔鏡切開刀銳性切開，遇到膽管壁出血時也應該用Vircyle線縫扎止血，盡量避免使用電鉤，因為電鉤的熱效應可能造成膽管壁損傷，導致術后膽總管狹窄。2)術中在處理肝門部創面滲血時，應該盡量避免使用醫用膠噴涂，特別是不宜在出血創面進行反復噴涂。本科曾有1例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查一期縫合的病人，術中膽囊床和肝門部噴涂了1支醫用膠進行止血，術后第3天病人出現梗阻性黃疸，再次手術探查發現膽總管前壁醫用膠噴涂處形成大膠塊，致使膽總管受壓變窄出現膽道梗阻。3)對于術前評估心、肺功能偏差，對CO2氣腹耐受性差的老年病人，術中氣腹壓力通常控制在10～12 mmHg，盡量減少氣腹壓力對病人心、肺功能和血流動力學的影響，保證手術的安全。

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編輯 陳瑞芳

Application of laparoscopic common bile duct exploration with primary closure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients

Liang Kuo， Liu Dongbin， Liu Jiafeng， Xu Dahua， Wang Yuehua， Li Fei*

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with primary closure for management of choledocholithiasis in elderly patients. Methods The clinical data of 63 elderly patients (≥65 years ) with gallbladder stones complicated with choledocholithiasis who were undergone LCBDE and primary closure from July 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed．Results LCBDE and primary closure of all the 63 cases were successfully completed. The operative time was 43-164 (79.8±20.5) min， the blood loss was 10-150 (24.4±21.1) mL , postoperative hospital stay was 3-15 ( 6.6±1.9) d．Six cases suffered from bile leakage and one of them received second operation. During the follow-up of 3 to 48 months , residual common bile duct stones presented in 1 case．Conclusion LCBDE with primary closure has the advantages of minimal invasion and rapid recovery. It is safe and feasible to treat the elderly patients with common bile duct stones under the premise of strict surgical indications, skilled laparoscopic procedures and accurate endoscopic suture techniques.

laparoscopy; common bile duct exploration; choledocholithiasis; primary closure; elderly patients

北京市衛生系統高層次衛生技術人才基金(2014-3-058)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel(2014-3-058).

時間：2017-01-17 23∶22

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2322.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.016]

R 657.4

2016-10-25)

*Corresponding author， E-mail：feili36@ccmu.edu.cn