單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用研究

李 堅，袁 偉，張志勇，李 歐，蔡 鑫，唐 鋼，魏恒明

﹙巴中市中心醫院，四川 巴中，636000﹚

·論 著·

單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用研究

李 堅，袁 偉，張志勇，李 歐，蔡 鑫，唐 鋼，魏恒明

﹙巴中市中心醫院，四川 巴中，636000﹚

目的探討單孔腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的臨床應用價值及手術技巧。方法回顧分析2013年11月至2016年5月為27例患者行經臍單孔LC的臨床資料。其中膽囊結石10例，膽囊息肉15例，膽囊結石合并膽囊息肉2例。做臍下緣弧形切口，采用三通道套管，膽囊動脈及膽囊管使用5 mm鈦夾夾閉。觀察手術并發癥、手術時間、手術效果。結果24例成功完成手術，2例因膽囊分破、膽囊動脈出血中轉為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉開腹。手術時間平均(57.83±7.44) min。術中出血量lt;10 ml，均未放置腹腔引流管。術中無副損傷，術后無出血、膽漏等并發癥發生。臍部切口愈合后疤痕隱蔽，患者對治療及美容效果滿意。結論經臍單孔LC較傳統LC操作困難，但腹壁美容效果較好，具有臨床推廣價值。

膽囊切除術，腹腔鏡；經臍；單孔

隨著微創技術在普通外科的發展，安全、無痛、無瘢痕成為現代外科醫師的追求。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)經過20余年的發展，技術日趨成熟，并由傳統四孔法、三孔法逐漸向單孔轉變。2007年5月Podolsky等[1]完成首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)，2008年11月13日山東大學齊魯醫院胡三元教授等[2]完成國內首例TUSPLC，因單孔技術具有更美容、更微創的效果，目前已成為國內研究應用的熱點。自2013年11月我院開始施行TUSPLC，截至目前共成功完成24例，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年11月至2016年5月27例行TUSPLC患者的臨床資料，其中男5例，女22例，平均(45.0±9.55)歲。B超檢查提示膽囊結石10例，膽囊息肉15例，膽囊結石合并膽囊息肉2例?；颊呔鶡o近期膽囊炎急性發作史、上腹部手術史、嚴重并發癥及手術禁忌證，體型偏瘦，同時有美容效果要求。

1.2 器械準備 電子腹腔鏡(10 mm 30°腹腔鏡)，國產單孔腹腔鏡器械1套(多孔Trocar，彎分離鉗、電凝鉤、電凝棒、吸引器、剪刀、施夾器等)，并備常規腹腔鏡器械及中轉開腹器械。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，頭高30度，左傾15度，術者立于患者左側。沿臍上緣全層切開臍部，切口15～25 mm。置入國產多通道平臺，插入1枚10 mm Trocar及兩枚5 mm Trocar，建立氣腹。經10 mm Trocar置入30度腹腔鏡，右側5 mm Trocar置入電凝鉤、分離鉗等器械，左側5 mm Trocar置入抓鉗。置入彎曲器械調整器械間的角度，抓鉗牽拉膽囊，充分暴露膽囊三角區，游離膽囊管及膽囊動脈并夾閉，用彎曲剪刀切斷膽囊管。電凝鉤緊貼膽囊漿膜層分離，膽囊床用電凝棒燒灼止血，膽囊連同國產多通道平臺經臍部切口取出，用可吸收線縫合切口，防止臍疝發生。

2 結 果

24例成功完成手術，2例因膽囊分破、膽囊動脈出血中轉為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉開腹。手術時間平均(57.83±7.44) min。術中出血量lt;10 ml，均未放置腹腔引流管。術中均無副損傷，術后均無出血、膽漏等并發癥發生。臍部切口愈合后疤痕隱蔽，患者對治療及美容效果滿意。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展、手術器械的改進及人們對美容需求的提高，更美觀、更微創成為腹腔鏡外科發展的新方向。LC從經典的四孔技術，發展到目前常規的三孔、二孔技術、單孔技術及經自然腔道內鏡技術[3]。經自然腔道內鏡技術是以軟式內鏡為治療工具，不經皮膚切口，而經口、陰道、結直腸等自然腔道治療腹腔疾病的新興技術，但NOTES的部分技術，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術等仍處于探索階段。而臍是胚胎時期的自然孔道，也是身體上與生俱來的唯一瘢痕，如能單純通過臍孔完成腹腔內臟器的手術，既能實現無瘢痕手術的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，同時還可使用常規腹腔鏡器械完成操作，因此經臍單孔腹腔鏡技術是現階段最為可行的經自然孔道外科技術，又稱為胚胎性自然腔道內鏡手術[4]。

為了更進一步提高本院微創技術、推廣本市微創技術，我院自2009年11月成功施行本市首例單孔LC以來，目前共成功完成24例TUSPLC，2例因膽囊分破、膽囊動脈出血中轉為三孔法，1例因膽囊三角粘連、分離困難中轉開腹。術中、術后未發生并發癥。患者對治療及美容效果滿意。

3.1 手術適應證 TUSPLC尚處于臨床研究階段，為順利開展此手術，保障手術安全，病例的選擇至關重要。因為在單孔條件下，腹腔鏡與各種操作器械幾乎平行入腹，造成了一系列操作上的困難，因此其適應證較多孔腹腔鏡更嚴格。對病例的選擇目前國內尚無統一標準，因此我院開展此手術時參考了國內先進醫院的選擇標準[5]：(1)近期無膽囊炎急性發作史，估計無嚴重粘連的膽囊良性疾??；(2)無上腹部手術史；(3)B超提示膽囊輪廓形態正常，無膽囊積液或萎縮；(4)身材適中；(5)患者有美容要求。我院根據上述標準，選擇27例患者施術，其中24例獲得成功。結合開展此手術的成功病例，我們認為初期最好選擇膽囊息肉或靜止型膽囊結石病例，尤其膽囊炎癥重、膽囊三角區粘連重的患者不宜選擇，并應做好中轉開腹的準備，單孔處理困難時可中轉三孔法處理。目前國內也有急性結石性膽囊炎成功施行TUSPLC的報道[6]，我們相信經過初期探索與實踐階段后，隨著術者操作技術的嫻熟及單孔器械的改進，TUSPLC的適應人群會更廣。

3.2 手術技巧及注意事項 因經臍TUSPLC的器械置入部位集中于穿刺通道，平行進入，難以形成操作三角，器械間相互干擾，導致操作非常困難[7]。我們體會：(1)開展此手術前，應學會左手靈活操作分離鉗、電凝鉤等器械。因患者左側5 mm Trocar需右手置入抓鉗抓住膽囊后，膽囊抓鉗的弓形臂朝患者右上方向，患者右側5 mm Trocar需置入電凝鉤、分離鉗等器械。(2)穿刺通道置入時，10 mm孔朝頭部，左右5 mm為操作孔，左側操作孔置入膽囊抓鉗，右側置入電凝鉤、電凝棒、吸引器、施夾器。由于器械有彎度，置入時不方便，建議在其上涂抹石蠟油方便進入。(3)因器械在同一平面，空間狹小，為了操作方便可采用5 mm腹腔鏡。(4)器械置入后應耐心調整角度，初學者開始找不到方向感可能會緊張致操作困難。置入膽囊抓鉗后抓住膽囊頸部，旋轉抓鉗使其弧臂部朝上，給置入電凝鉤提供空間。(5)置入器械時應緩慢，防止器械損傷肝臟、腸管。(6)操作過程中一定做到精細、準確，始終保持術野清晰，精確止血，盡量避免副損傷，尤其防止出血、分破膽囊，因為此種情況下單孔較三孔操作更困難，甚至導致中轉。(7)臍部切口采用三層縫合，以防止臍疝形成。

3.3 TUSPLC優勢 目前TUSPLC技術尚處于早期應用階段，前瞻性對照研究病例少，國內多以病例回顧性分析研究為主。從目前研究報道來看，優勢為：(1)TUSPLC更微創，避免腹壁神經、肌肉被切斷，術后疼痛輕，早下地活動，腹腔粘連、肺部感染等并發癥減少。(2)TUSPLC更直接的優勢是更具微創、美容的效果，手術瘢痕隱蔽，幾乎可達到無瘢痕，尤其適于對美觀要求較高的人群。(3)TUSPLC在取出膽囊時相對容易且不易破裂，降低了切口感染的幾率[8]。

3.4 手術發展方向 (1)器械的改進：目前我國已出現了多種單孔腹腔鏡專用器械，如曲線形電凝鉤、電凝棒、針式腹腔鏡，可彎曲腹腔鏡，軟套管等[9]。此外，還有帶活動關節的腹腔鏡、抓鉗、剪刀等，明顯減少了器械間的干擾。(2)穿刺裝置的改進:國外方面的研究成果較多，如Uni-X、Gel-Port、Trans-Enterix system等[10]，以減少漏氣，并符合肥胖患者的需求。(3)隨著手術操作的嫻熟、器械的研發，包括急性膽囊炎的單孔手術及其他手術也逐一開始嘗試。

與傳統LC相比，TUSPLC在更加微創的同時，減少了切口相關并發癥的發生；術后疼痛輕，減少了麻醉及鎮痛藥物的用量；術后患者康復快，因此經臍單孔腹腔鏡技術是現階段可行的“No scar”技術。開展TUSPLC初期可能因器械協調及手術操作不適應，手術時間相對較長，但隨著手術器械的不斷改進、術者手術經驗的積累，將成為治療膽囊良性疾病更理想的方法，單孔技術會更廣泛的應用于臨床。

[1] Podolsky ER,Curcillo Ⅱ PG,Rottman SJ,et al.Single port access(SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc,2008,22(Suppl):172.

[2] 張光永,胡三元,李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):18-20.

[3] 邢惠芝,郭永剛,趙冬雨,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術32例[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,20(3):298-299.

[4] 胡三元,楊慶蕓.要正確認識NOTES[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9):649-651.

[5] 吳志明,儲修峰,婁建平,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與常規腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].中國微創外科雜志,2011,11(11):967-969.

[6] Raakow R,Jacob DA.Single-Incision Cholecystectomy in about 200 Patients[J].Minim Invasive Surg,2011,2011:915735.

[7] 姚峰平,柏文慶,顧石,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術22例[J].中國微創外科雜志,2015,15(5):470-471.

[8] 駱成玉,季曉昕,張鍵,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗[J].中華外科雜志,2011,49(5):424-427.

[9] 姚成禮,孫立新,龔平明,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術42例報告[J].中國微創外科雜志,2013,13(7):631-635.

[10] Pryor AD,Tushar JR,DiBernardo LR.Single-port cholecystectomy with the TransEnterix SPIDER:simple and safe[J].Surg Endosc,2010,24(4):917-923.

2017-04-02)

(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalstudyoftransumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomy

LIJian,YUANWei,ZHANGZhi-yong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBazhongCity,Bazhong636000，China

Objective:To explore the clinical value and surgical technique of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy (LC).MethodsClinical data of 27 paients who underwent transumbilical single-port LC from Nov.2013 to May 2016 were retrospectively analyzed.There were 10 cases of cholecystolithiasis,15 cases of gallbladder polyps and 2 cases of cholecystolithiasis combined with polyps.Through a 2 cm transumbilical incision,a tri-channel Trocar was placed,the cystic duct and artery was closed with 5 mm titanium clips.The operation complications,operation time and effect were recorded.ResultsIn 27 cases,24 cases were successful.Two cases were converted to three-port LC because of gallbladder rupture or bleeding of gallbladder artery,one case was converted to open cholecystectomy because of the gallbladder triangle adhesion and difficulty in separation.The operation time was (57.83±7.44) min in average.The operative bleeding volume of these cases was less than 10 ml without abdominal cavity drainage tube.No vice-damage,postoperative bleeding or bile leakage were found.Umbilical scar was hidden and patients were satisfied about the treatment and cosmetic effect of transumbilical single-port LC.ConclusionsTransumbilical single-port LC is more difficult than traditional LC,but it is associated with excellent cosmetic effect in abdominal wall and is worthy of clinical popularization.

Cholecystectomy,laparoscopic;Transumbilicus;Single-port

1009-6612(2017)11-0832-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.832

李 堅(1976—)男，四川省巴中市中心醫院普通外科副主任醫師，主要從事普通外科及微創外科的研究。

R657.4

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