腹腔鏡膽囊切除日間手術在縣級醫院開展的安全性與成本效益分析

趙宇斌，強寧娟

(1.鳳翔縣中醫醫院，陜西 寶雞，721000；2.寶雞市人民醫院)

·論 著·

腹腔鏡膽囊切除日間手術在縣級醫院開展的安全性與成本效益分析

趙宇斌1，強寧娟2

(1.鳳翔縣中醫醫院，陜西 寶雞，721000；2.寶雞市人民醫院)

目的分析腹腔鏡膽囊切除日間手術在縣級醫院開展的安全性及成本效益分析。方法回顧分析2017年1月1日至2017年6月30日由同一手術團隊開展的18例腹腔鏡膽囊切除日間手術，對患者術前準備、出院前評估及術后隨訪情況進行分析。結果18例日間手術均獲成功，入院24 h內出院，無延長出院病例，出院后1周預約復查，均保持隨訪，無相關并發癥發生，住院費用降低，患者滿意度100%。結論采用合適的選擇標準行腹腔鏡膽囊切除日間手術是安全、可行、有效的，其再住院率低，并發癥少，節約成本，提高了患者滿意度，同時加快了目前分級診療制度的推進。

膽囊炎；膽囊結石病；膽囊切除術，腹腔鏡；日間手術

膽石癥在國內是極為常見的疾病，影響國內10%～15%的成人[1]。每年1%～4%會產生癥狀而需要治療，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前公認的有癥狀的膽囊結石外科治療的金標準，LC仍是世界上最常見的外科手術之一。1985年報道首例LC后，外科技術的進步、麻醉及圍術期護理使其效果越來越好，恢復越來越快，住院時間明顯縮短。Reddick與Olsen于1990年報道了第一例LC日間手術后，至今已有27年，但對其安全性、可行性的爭議目前仍在持續著，一系列文獻結果表明，通過嚴格的選擇與排除標準是可以安全、有效施行的。LC日間手術在縣級醫院的開展會使患者、醫院、醫院管理者及政府管理者獲益，也更加符合目前國內醫保制度的要求，患者體驗較高水平的滿意度，術后很快恢復正常生活，可提高床位周轉，有助于醫療系統的可持續性發展，并保證了醫療資源更優化的管理。本研究分析了同一手術團隊施行的LC日間手術，以對其安全性、有效性進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續選取2017年1月1日至2017年6月30日陜西省鳳翔縣中醫院收治的18例慢性膽囊炎患者，由同一手術團隊施術。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 入組患者均于術前1 d行心電圖、胸片、腹部B超等檢查，并檢查血常規、肝腎功、電解質、血尿淀粉酶、凝血系列、傳染病八項等實驗室檢查。術前12 h禁食，4 h禁飲，手術90 min前到達醫院辦理相關手續，并進行術前準備、術前宣教。

1.2.2 準入標準 日間手術患者手術準入評估標準:(1)美國麻醉師協會(ASA)標準Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺疾病；(2)膽囊結石患者，無急性膽囊、膽管炎癥、膽管結石。

1.2.3 診療過程 術前30 min靜脈注射頭孢類抗生素，以預防感染。采用插管全身靜吸聯合麻醉，行常規LC，術后切口采用羅哌卡因7.5%浸潤麻醉。手術結束時，氣腹減少，觀察3 min，再次評估肝床及手術切口有無出血風險。術中不行膽道造影，不放置腹腔引流管，如果根據醫生經驗判斷及風險評估需放置腹腔引流管時，則將其自日間手術組排除。術后，患者入恢復室進行靜脈鎮痛，應用止吐藥。由外科醫生24 h內重新評估，確定出院或繼續住院。

1.2.4 出院前評估 出院標準包括穩定的生命體征、適當的意識水平、行走能力、無腹痛、無引流、經口飲食及自發性排尿。患者出院帶鎮痛抗炎藥(安乃近、對乙酰氨基酚)，并進行出院宣教，告知患者出院后有特殊不適需及時返回急救室。術后1周預約復查，并獲取病理結果。

2 結 果

本組患者中男6例(33.3%)，女12例(66.7%)；平均(43.5±14.3)歲。18例患者中慢性膽囊炎并膽囊結石16例，膽囊息肉2例。其中2例谷丙轉氨酶升高，考慮與慢性膽囊炎有關，出院后1周復診恢復正常。18例患者均成功完成LC，無一例中轉開腹。手術時間平均(23.5±4.3) min，患者均于入院24 h內出院。出院前及一周后預約復查，患者滿意度100%，LC日間手術費用較傳統LC降低45%(3 542元 vs.6 440元)。

3 討 論

LC是治療膽囊結石的首選術式，過去幾年，外科技術的進步及麻醉、圍術期護理已允許LC作為日間手術操作[2]。研究表明，LC日間手術是可行、安全、有效的，相較傳統LC，并未對醫院等級、手術室及手術操作、術后護理提出更高要求[3]；醫療成本節約、患者可較早恢復正常生活與工作，使患者表現出較高的滿意度，這些對LC日間手術在縣級醫院的開展起到積極作用。LC日間手術早已成為美國、加拿大的標準操作，但在其他國家尚未得普遍認可，其原因主要是外科醫生及患者對日間手術的安全性存有質疑，而且相關醫療法規不健全，醫院與患者之間缺乏有效協議，這應該是導致LC日間手術無法推廣的主要原因。

本研究發現，LC日間手術患者術后恢復良好，無再次急診入院患者，可能與LC日間手術均在每天上午第一臺施術有關。國外也有相關研究表明，安排在上午早些時候的手術，可縮短恢復時間，降低出院后再次入院率[4]。國外有學者建議，外科手術中應用局部血栓劑，可防止肝床滲出，并實施徹底灌洗，以最大限度地避免使用引流管[5]。國外惡心、嘔吐是日間LC失敗最常見的原因，占計劃外延長住院時間的30%[6]。本組無一例因惡心、嘔吐延長住院時間，因此預防性應用止吐藥也是保障日間手術成功的主要原因之一[7]。減少異丙酚麻醉藥的使用、應用短效易代謝的肌松藥物、降低氣腹壓力、避免使用笑氣、謹慎使用阿片類藥物是減少惡心嘔吐的其他并行方案[8]。

LC并發癥發生率較低，主要包括術后出血(0.25%)、術中膽管損傷(0.06%)，一般多于24 h內出現。因此，傳統LC術后3～5 d的住院觀察體現不出更多優勢，與觀察24 h無差別[9]。本研究中，無一例患者發生嚴重并發癥，亦無患者在一周預約復診前再次急診入院。

日間手術的經濟優勢是明確的。本研究中LC日間手術較我院傳統LC手術成本降低45%，與國外其他報道一致(11%～46%)[10]。此外，日間手術會提高醫院床位使用率及周轉率，減少對工作人員的需求。其最明顯的社會效益是患者能較早恢復正常工作與生活，滿意度極高，本研究中患者滿意度達100%。

日間LC安全、有效，可在縣級醫院安全開展，也許LC日間手術會成為新的治療膽囊結石的金標準。

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2017-07-05)

(英文編輯：柳悄然)

Safetyandcost-effectivenessanalysisofdaysurgeryoflaparoscopiccholecystectomyincounty-levelhospital

ZHAOYu-bin1,QIANGNing-juan2.

1.DepartmentofSurgery,FengxiangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji721000,China;2.BaojiPeople'sHospital

Objective:To analyze the safety and cost-effectiveness of day surgery of laparoscopic cholecystectomy performed in county-level hospital.MethodsEighteen consecutive patients who underwent day surgery of laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed.All subjects were operated by the same hepato-pancreato-biliary team from Jan.1st,2017 to Jun.30th,2017.The preoperative preparation,pre-discharge evaluation and postoperative follow-up were analyzed.ResultsAll 18 day surgeries were completed successfully.The patients were discharged within 24 h without prolonged discharge,and followed up one week later after discharge.No patient showed any complications.The average hospitalization cost was reduced,and the patient satisfaction was 100%.ConclusionsWith appropriate selection criteria,day surgery of laparoscopic cholecystectomy is safe,feasible and effective.With lower readmission rate,less complications,smaller cost and higher satisfaction,its development will speed up the current classification system of diagnosis and treatment.

Cholecystitis;Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Day surgery

1009-6612(2017)11-0839-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.839

強寧娟，E-mail:65822882@qq.com

趙宇斌(1969—)男，陜西省寶雞市鳳翔縣中醫醫院外科副主任醫師，主要從事肝膽外科的研究。

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