小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血臨床觀察

趙東，蔡強，李明昌，許州， 陳謙學

(武漢大學人民醫院，武漢 430060)

小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血臨床觀察

趙東，蔡強，李明昌，許州， 陳謙學

(武漢大學人民醫院，武漢 430060)

目的觀察小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血的療效及安全性。方法高血壓腦出血患者161例，采用小骨瓣神經內鏡下手術治療(內鏡組)35例、開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療(開顱組)66例、鉆孔引流術治療(鉆孔組)60例，對比觀察三組的治療效果及并發癥。結果內鏡組、開顱組、鉆孔組手術時間分別為(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；組間相比，Plt;0.01；內鏡組與開顱組相比，Plt;0.01。內鏡組、開顱組、鉆孔組術后24 h平均血腫清除率分別為89.3%、79.8%、43.1%；組間相比，Plt;0.01；內鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.01。內鏡組、開顱組、鉆孔組術后再出血者分別為1、5、3例；組間相比，Pgt;0.05。內鏡組、開顱組、鉆孔組術后肺部感染者分別為5、37、21例；組間相比，Plt;0.05；內鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.05。內鏡組、開顱組、鉆孔組術后顱內感染者分別為3、5、8例；組間相比，Pgt;0.05。術后第90天，內鏡組預后優良29例、不良6例，開顱組分別為41、25例，鉆孔組分別為42、18例；組間相比，Pgt;0.05。結論與開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術及鉆孔引流術相比，小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血臨床療效好，安全性高。

神經內鏡手術；腦出血；高血壓腦出血；手術療效

高血壓腦出血系一種由高血壓引發的顱內動脈、靜脈或毛細血管破裂而導致的腦血管疾病，其發病率、致殘率及致死率均高。腦出血患者發病后1個月內病死率可達50%，幸存者中超過30%的患者會遺留功能障礙[1]。 對于高血壓腦出血，理論上講，通過外科手術清除血腫能減輕占位效應、阻斷血腫吸收過程中毒性物質的釋放、防止腦內血腫進一步增大，同時去除顱內高壓的病因、解除腦受壓、中斷腦水腫發生發展的惡性循環[2]。目前臨床采用的手術方式有開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術、鉆孔引流術、神經內鏡下血腫清除術等；前兩種術式開展較早、臨床應用較多，神經內鏡下血腫清除術開展較晚。美國2015《自發性腦出血處理指南》指出，經內鏡進行顱內血腫清除療效不肯定，但并未指出其不能應用于臨床[3]。2015年1月～2017年1月，我們對35例高血壓腦出血實施小骨瓣神經內鏡下手術治療，對其療效及安全性進行了觀察，并與實施開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療及鉆孔引流術治療者作了比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年1月武漢大學人民醫院收治的高血壓腦出血患者161例，男86例，女75例；年齡35～81歲。納入標準：161例患者的診斷均符合美國成人自發性腦出血治療指南(2010)的診斷標準(有明確高血壓病史或入院時血壓明顯升高，CT掃描證實腦出血)；發病24 h內接受手術。排除標準：入院時深度昏迷、雙瞳孔散大、生命體征不平穩患者；頭顱CT血管造影或DSA檢查證實存在顱內動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管病患者；腫瘤卒中或者外傷所引起的腦出血患者。161例患者中，采用小骨瓣神經內鏡下手術治療(內鏡組)35例、開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療(開顱組)66例、鉆孔引流術治療(鉆孔組)60例。內鏡組術前血腫量(53.3±20.1)mL、GCS評分(7.6±3.0)分，開顱組術前血腫量(57.8±23.3) mL、GCS評分(7.3±2.1)分，鉆孔組術前血腫量(51.6±16.7)mL、GCS評分(8.0±1.9)分，三組術前血腫量、GCS評分有可比性(P均gt;0.05)。

1.2 手術方法 內鏡組根據頭顱CT檢查定位，測量穿刺部位、角度及深度，取長度為2.5 cm的顱骨直切口，銑刀銑下直徑2.0 cm骨瓣，電凝硬膜后切開并懸吊硬膜。一般選擇非功能區作為穿刺點，避開皮層血管電凝腦組織，沿著設計的方向和角度置入神經內鏡導引器，驗證其位于血腫內后留置透明管鞘，然后建立內鏡手術通道。內鏡直視下清除腦內血腫，血腫腔壁止血后留置引流管，退出透明管鞘，縫合硬膜，還納骨瓣。開顱組行大骨瓣開顱后，沿腦溝切開大腦皮層，在顯微鏡下進入血腫腔，盡可能徹底清除血腫，可靠止血，生理鹽水反復沖洗至清亮，殘腔壁貼敷止血紗止血，血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓。鉆孔組根據頭顱CT圖像選血腫最大截面距頭顱表面最近位置，避開血管進行鉆孔，置管于血腫腔，吸出部分血液，首次吸取量不定，剩余部分血腫可起到填塞作用，以防再出血，依據病情血腫腔內注入尿激酶，術畢置管引流。

1.3 療效評價 分別記錄三組患者的手術時間。術后24 h內行頭顱CT檢查，以明確血腫清除情況，計算血腫清除率，血腫清除率=[(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量]×100%。觀察術后并發癥。遠期預后以患者術后第90天的日常生活能力(ADL)評分進行評價，共分五個等級(1級為日常生活能力完全恢復；2級為日常生活能力部分恢復；3級為日常生活需要他人幫助，扶拐可行走；4級為長期臥床，但意識清晰；5級為植物生存狀態)；1～3級為預后優良，4～5級為預后不良。

2 結果

內鏡組、開顱組、鉆孔組手術時間分別為(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；組間相比，Plt;0.01；內鏡組與開顱組相比，Plt;0.01。

內鏡組、開顱組、鉆孔組術后24 h平均血腫清除率分別為89.3%、79.8%、43.1%；組間相比，Plt;0.01；內鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.01。

內鏡組、開顱組、鉆孔組術后再出血者分別為1、5、3例；組間相比，Pgt;0.05。

內鏡組、開顱組、鉆孔組術后肺部感染者分別為5、37、21例；組間相比，Plt;0.05；內鏡組與開顱組、鉆孔組相比，P均lt;0.05。

內鏡組、開顱組、鉆孔組術后顱內感染者分別為3、5、8例；組間相比，Pgt;0.05。

術后第90天，內鏡組預后優良29例、不良6例，開顱組預后優良41例、不良25例，鉆孔組預后優良42例、不良18例；組間相比，Pgt;0.05。

3 討論

目前高血壓腦出血的治療方法仍存在一些爭議。國際腦出血外科治療指南指出，手術與保守治療高血壓腦出血患者的預后未見統計學差異[4]。但最新的STICH Ⅱ研究指出，對于意識清醒及血腫距離腦表面1 cm以內的腦出血患者，手術治療后6個月隨訪時，其神經功能及病死率均得到改善[5]。許多因素影響高血壓腦出血患者預后，包括出血的部位、術前GCS評分、血腫體積等。早期手術治療，消除血腫的壓迫損傷，改善腦組織的血流和灌注壓，是高血壓腦出血患者神經功能恢復的關鍵。在高血壓腦出血發病后12 h內，由于血腫的占位效應，顱內壓會迅速升高，進而減少血腫周圍腦組織的血供，可能導致腦組織局部缺血。早期手術能清除血腫、防止顱內壓急劇升高、緩解腦水腫、改善腦組織局部血供，使受壓神經元的功能有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環，降低病死率。本組入選病例均為發病24 h內接受手術治療的高血壓患者。姚益群等[6]報告高血壓腦出血發病3～6 h手術效果較好。但也有不同意見，有學者[7]認為高血壓腦出血發病6 h內手術止血困難，并認為發病6～24 h為最佳手術時間。國外學者[8]認為及時實施手術對穩定高血壓腦出血患者的病情和改善預后作用顯著，因此大部分患者接受了早期手術治療。但超早期清除血腫后，因解除了血腫對出血血管的壓迫作用，再出血發生的可能性較大。Crentzfeldt等[9]研究認為，發病6 h內手術治療的高血壓腦出血患者再出血發生率為27．38%，發病6～24 h手術治療的高血壓腦出血患者再出血率約為13%，發病24 h后手術治療的高血壓腦出血患者再出血發生率為12．24%。

在高血壓腦出血的手術治療中，開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術、鉆孔引流術是常用的術式。開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術，血腫清除率較高，但創傷較大、手術時間較長、并發癥較多。鉆孔引流術雖然創傷小、手術時間短，但血腫清除率較低。本研究發現，與開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術、鉆孔引流術相比，小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血，血腫清除率高、患者遠期預后較好。本研究中內鏡組血腫清除率為89.3%，與獻[10～12]報道相近。在小骨瓣神經內鏡下手術中，行小骨瓣開窗后，將透明管鞘插入到血腫腔內，通過透明管鞘放入器械，可在直視下凝閉出血的血管[13]。開顱顯微鏡下清除血腫相較于內鏡下清除血腫更直接，幾乎可完全清除血腫，但是需要暴露更多的腦皮層和對腦組織的牽拉，從而加重患者術后腦水腫甚至損傷有功能的區域，增加術后并發癥的概率。與開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術、鉆孔引流術相比，小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血，術后再出血、肺部感染、顱內感染等并發癥明顯少；其手術時間雖然較鉆孔引流術長，但明顯短于開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術。

采用小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血，應注意以下幾點：①合適的手術入路是血腫清除成功的關鍵，因此應綜合血腫部位、血腫形態、血腫毗鄰重要血管及腦功能區后確定骨窗，盡量沿血腫長軸進入血腫，在達到手術目的的前提下盡量避開腦功能區及血管密集區。②神經內鏡下清除顱內血腫，首先要清除血腫腔內積血，這樣能減少血腫對正常腦組織的損傷；原則上血腫應盡可能清除干凈，對于體積較大的血凝塊，可用雙極電凝使血凝塊縮小后再行吸引器清除；如果血腫周圍有大的血管，在清除血腫時應避免過度牽拉或吸引血凝塊而造成出血；當部分血腫不易清除時選擇保留，以降低再出血的風險。③術中視野應保持清晰，小血管的出血需在吸引器輔助直視下電凝出血點；如果出血點部位顯示不清，電凝時應盡量避開血腫腔壁。

總之，盡管神經內鏡下手術治療高血壓腦出血的療效在相關指南上未得到肯定，但本觀察結果表明，與開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術及鉆孔引流術相比，小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血臨床療效好、安全性高。

[1] Woo D, Haverbusch M, Sekar P, et al. Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke[J]. Stoke, 2004, 35(7):1730-1780.

[2] Tayal AH, Gupta R, Yonas H, et al. Quantitative perihematomal blood flow in spontaneous intracerebral hemorrhage predicts in-hospital functional outcome[J]. Stroke, 2007,38(2):319-324.

[3] Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2015,46(7):2032-60.

[4] Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial[J]. Lancet, 2005，365(9457):387-397.

[5] Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH Ⅱ)：a randomised trial[J]. Lancet，2013，382(9890):397-408.

[6] 姚益群，劉莉萍，傅丹，等.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(2):111-112.

[7] Sorimachi T, Fujii Y. Early neurological change in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. J Clin Neurosci, 2010,17(11):1367-1371.

[8] Manawadu D, Jeerakathil T, Roy A, et al. Blood pressure management in acute intracerebral haemorrhage guidelines are poorly implemented in clinical practice[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2010,112(10):858-864.

[9] Crentzfeldt C, Tirschwell D. Review: early surgery improves outcomes in patients with primary supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. Ann Intem Med, 2009,150(8):4-10.

[10] Gushcha AO, Semenov MS, Lepsveridze LT. Experience of endoscopic removal of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 2015,79(6):71-76.

[11] Younsi A, Scherer M, Unterberg AW, et al. Visualization of pressure related vessel compression in the perihemorrhagic zone during endoscopic ICH evacuation[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2016,147(5):64-70.

[12] Orakcioglu B, Beynon C, B?sel J, et al. Minimally invasive endoscopic surgery for treatment of spontaneous intracerebral hematomas: a single-center analysis[J]. Neurocrit Care, 2014,21(3):407-416.

[13] Nishihara T, Teraoka A, Morita A, et al. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas[J]. J Neurosurg, 2000,92(6):1053-1055.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.017

R743.3

B

1002-266X(2017)43-0055-03

2017-08-05)