腦動脈支架成形術中低劑量肝素應用觀察

高永亮，劉曉楠，高連波

(1中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽110032；2鞍山鋼鐵集團公司總醫院)

腦動脈支架成形術中低劑量肝素應用觀察

高永亮1，劉曉楠2，高連波1

(1中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽110032；2鞍山鋼鐵集團公司總醫院)

目的探討腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素的可行性。方法接受腦動脈支架成形術治療的缺血性腦血管病患者108例，隨機分為低劑量肝素組56例和高劑量肝素組52例，腦動脈支架成形術中分別給予肝素1 000 IU+600 IU/h和2 000 IU+800 IU/h，對比觀察兩組患者支架內急性血栓形成、顱內出血、其他部位出血、血管性死亡等并發癥發生情況。結果兩組患者手術均成功。支架內或支架邊血栓形成、顱內出血、血管性死亡、其他部位出血者低劑量肝素組分別為1、0、0、0例，高劑量肝素組分別為2、1、0、5例；兩組支架內或支架邊血栓形成、顱內出血、血管性死亡相比，P均gt;0.05；兩組其他部位出血相比，Plt;0.05。結論腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素并未增加支架內或支架邊急性血栓形成的發生率，手術均成功，且無其他部位出血；腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素是可行的，與給予2 000 IU+800 IU/h的肝素相比，其安全性更高。

肝素；肝素劑量；腦動脈支架成形術；腦動脈支架成形術并發癥；腦卒中

腦卒中是世界三大致死疾病之一，也是致殘率最高的疾病，尤其是缺血性腦卒中。缺血性腦卒中的病因較多，大多數由動脈粥樣硬化性狹窄引起。目前，我國缺血性腦卒中患者的發病率為0.15%，死亡率高達10%，致殘率達60%以上，且5年內腦卒中再發率高達40%[1]。研究[2.3]發現，對缺血性腦血管病患者實施腦血管支架成形術可以迅速改善其血管狹窄程度及腦血流供應，修復受損的神經細胞，改善神經功能缺損癥狀。急性腦卒中發病后1個月為腦動脈支架成形術的最佳時機[4]。在顱內外動脈支架成形術中應用肝素主要是預防術中血栓形成，肝素劑量過高會增加出血等并發癥的發生，肝素劑量過低又可能增加術中急性血栓形成的風險，降低手術成功率。因此，術中選擇合適、安全的肝素劑量尤為重要。高峰等[5]對腦動脈支架成形術中給予的肝素劑量進行過研究，認為給予2 000 IU+500 IU/h的肝素更加安全有效，而并未有人對更低的肝素劑量進行觀察。本研究對腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素的可行性進行了觀察探討。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2016年9月在中國醫科大學附屬第四醫院接受腦動脈支架成形術治療的缺血性腦血管病患者108例，腦血管狹窄部位包括頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈。納入標準：①癥狀性腦動脈狹窄， DSA檢查證實腦動脈狹窄率≥70%；②具有≥1個的動脈粥樣硬化危險因素；③患者及家屬知情同意。排除標準：①其他原因導致的腦動脈狹窄，如煙霧病、腦炎、大動脈血管炎、血管夾層等；②顱內其他血管病變，如顱內動脈瘤、腦血管畸形、顱內占位性病變等；③6周內有外科手術史；④既往有出血性疾病，如腦出血、凝血系統疾病、消化道出血等；⑤近期使用肝素、華法林等抗凝藥物；⑥有肝素過敏史；⑦無合適的血管入路；⑧合并嚴重肝腎功能不全及其他嚴重的全身性疾病。將108例患者隨機分為低劑量肝素組56例[男46例、女10例，年齡(62.59±8.85)歲]和高劑量肝素組52例[男44例、女8例，年齡(61.35±7.69)歲]，兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等具有可比性。

1.2 腦動脈支架成形術及術中肝素給予劑量和方法 全部病例術前行頭顱CT、頸部血管彩超、腦彩超、DSA檢查。兩組患者術前至少1周開始口服阿司匹林腸溶片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg、1次/d。術前4 h起靜脈持續泵入尼莫地平2～4 mL/h(預防腦血管痙攣)。術前于觀察室開通靜脈通道，進行心電圖、血壓、血氧監護。患者采用局部麻醉或全身麻醉，經股動脈行改良Seldinger技術穿刺，置入6 F或8 F動脈鞘。動脈導管進入體內前，低劑量肝素組靜脈團注肝素1 000 IU，高劑量肝素組靜脈團注肝素2 000 IU；若手術時長超過1 h，則追加1次靜脈團注肝素(低劑量組600 IU/h，高劑量組800 IU/h)。術中選用6 F或8 F導引導管，導引導管內持續滴注肝素鹽水(生理鹽水500 mL+肝素500 IU)，持續加壓滴注450 mL/h，保持導引導管內肝素化。術中所用造影劑為碘克沙淳非離子型對比劑。術中通過調控尼莫地平滴注速度調控血壓，血壓維持在90～140/80～90 mmHg。手術操作過程：采用同軸交換技術，將6 F或8 F導引導管送至血管狹窄部位近端，反復調整導引導管確保支撐到位，將微導絲輕柔送過病變部位，確認微導絲支撐力后送入球囊或球囊支架，到位準確后體外加壓，球囊支架一次到位成形，自膨支架需將病變部位有效打開后撤出球囊再將自膨支架送到位。根據病變部位及性質不同，選用自膨支架和球囊擴張支架。支架成形標準：所選支架中心與病變狹窄中心吻合，支架展開后需完全覆蓋病變，支架兩端需比病變長1～2 mm。支架放置后即刻造影確認殘余狹窄程度，顱內血管造影觀察有無造影劑外溢、有無栓塞征象，觀察神經系統查體與術前相比有無變化，5 min后撤出支架輸送系統，停止給予肝素，動脈閉合器封合動脈穿刺點，八形繃帶加壓固定穿刺點。術后穿刺側下肢制動10 h，血壓控制在較基礎血壓低20%。術后兩組給予低分子量肝素鈣0.4 mL/12 h皮下注射，使用48 h；術后繼續口服阿司匹林腸溶片100 mg、1次/d，氯吡格雷片75 mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg、1次/d，持續3個月。術中對病變血管狹窄率進行測量，根據狹窄率判定是否行支架成形術，測量采用WASID試驗方法[6]。

1.3 手術效果判斷及并發癥觀察 手術效果判斷：術后即刻造影見殘余狹窄不超過30%、支架與血管壁貼合良好、TIMI血流分級Ⅱb級以上視為手術成功。并發癥發生情況觀察：①急性支架內或支架邊血栓形成(通過術中即刻造影來判斷)；②顱內出血，經顱腦CT檢查證實(術后即刻完善顱腦CT檢查，有病情變化者再次復查顱腦CT)，包括腦實質出血和蛛網膜下腔出血；③非卒中所致的血管性死亡(術后2周)，包括急性心肌梗死；④其他出血并發癥(穿刺部位血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、消化道出血等)；⑤缺血性腦卒中(任何新出現的神經功能缺損事件，持續時間≥24 h，且經影像學檢查證實)及短暫性腦缺血發作(TIA：任何新出現的神經功能缺損并在24 h內完全恢復正常)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均成功。支架內或支架邊血栓形成、顱內出血、血管性死亡、其他部位出血者低劑量肝素組分別為1、0、0、0例，高劑量肝素組分別為2、1、0、5例；兩組支架內或支架邊血栓形成、顱內出血、血管性死亡相比，P均gt;0.05；兩組其他部位出血相比，Plt;0.05。兩組共3例支架內或支架邊血栓形成者，2例給予替羅非班10 mL(0.5 mg)局部動脈內灌注，5 min后再次造影確認前向血流良好，未見栓塞征象，與術前相比無新發神經系統定位體征；另1例支架釋放后5 min造影見支架近端及左側椎動脈末端急性血栓形成，前向血流良好，動脈給予替羅非班(3次，共23 mL)及阿替普酶(1次，20 mg)，同時替羅非班5～8 mL/h靜脈滴注，見左側大腦后動脈殘留少許血栓影，顱內血管造影未見造影劑外泄，無栓塞征象，但全麻蘇醒1 h后呼之不應，轉入ICU繼續觀察治療，出院時患者多睡、言語欠清晰、左側肢體肌力4級，查體未見明確定位體征。高劑量肝素組中1例球囊加壓過程中出現一過性全腦皮層缺血導致意識喪失的患者，立即抽癟球囊，意識恢復，無新發神經系統定位體征。高劑量肝素組1例發生顱內出血的患者，經顱腦CT檢查證實為蛛網膜下腔出血，出院時病情好轉，未遺留神經功能缺損體征。高劑量肝素組5例其他部位出血者，均為穿刺部位股動脈假性動脈瘤，在超聲引導下，首先徒手局部壓迫20 min，再予以八形繃帶加壓包扎、患側肢體制動，24 h后彩超檢查示動脈瘤消失。兩組患者均未發生穿刺部位血腫、動靜脈瘺、消化道出血，無死亡者。

3 討論

腦血管疾病是危害人類生命和健康的重大疾病之一，老年人群發病率極高，且呈逐年上升趨勢[7.8]。同時，有越來越多的青年卒中發生，且致殘率高。腦動脈支架成形術是一種創傷小、痛苦少的介入治療手段。與頸內動脈剝脫術相比，腦動脈支架成形術表現出了明顯的優越性[9,10]。因此，腦動脈支架成形術應當被更廣泛用于腦血管病的預防及治療中。為了預防術中急性血栓形成或缺血并發癥的發生，腦動脈支架成形術中通常給予靜脈內肝素或肝素化。肝素在體內的抗凝機制：抑制血小板的聚集和破壞，防止凝血激活酶形成；對抗凝血激活酶，阻礙凝血酶原轉化成凝血酶，從而抑制纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，且在此期間并不消耗肝素量[11]。目前腦動脈支架成形術中肝素劑量通常采用的是為2 000 IU+500 IU/h。那么，給予更小劑量的肝素是否可行呢？本研究對1 000 IU+600 IU/h的肝素劑量和2 000 IU+800 IU/h的肝素劑量進行了對比觀察，結果兩組患者手術均成功，急性支架內或支架邊血栓形成、顱內出血及其他部位大出血差異無統計學意義，給予1 000 IU+600 IU/h肝素者無1例出現穿刺部位股動脈假性動脈瘤，而給予2 000 IU+800 IU/h肝素者有5例出現穿刺部位股動脈假性動脈瘤。可見，低劑量肝素并未降低手術成功率，并未增加急性支架內或支架邊血栓形成等并發癥，反而降低了穿刺部位股動脈假性動脈瘤的發生率。高劑量肝素組假性動脈瘤的發生率為4.6%，與文獻[12]報道一致。無論是腦血管病介入手術還是心臟介入手術，穿刺后股動脈假性動脈瘤的形成已成為較常見的血管并發癥。假性動脈瘤的形成與多種因素有關，而術中應用抗凝藥是形成股動脈假性動脈瘤的主要原因之一[13]。假性動脈瘤由于體積大，壓迫鄰近組織，造成組織感染、缺血和栓塞等并發癥，因此應積極預防股動脈假性動脈瘤的發生。而選擇1 000 IU+600 IU/h的肝素劑量可降低穿刺部位股動脈假性動脈瘤的發生率。

綜上所述，本研究證實腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素并未增加支架內或支架邊急性血栓形成的發生率，手術均成功，且無其他部位出血。腦動脈支架成形術中給予1 000 IU+600 IU/h肝素是可行的，與給予2 000 IU+800 IU/h的肝素相比，其安全性更高。因此，在腦動脈支架成形術中，我們推薦選擇低劑量肝素(1 000 IU+600 IU/h)肝素，這對患者可能更加安全。但由于本研究為單中心研究，樣本量較小，結果需要在大樣本量、多中心的臨床試驗中得到證實。

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高連波(E-mail: gaolbdoc@163.com)

2017-07-31)