43例乳腺原發性淋巴瘤患者臨床病理特征及預后分析

于辰華，陸蘇，崔芳，劉紅

(天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060)

43例乳腺原發性淋巴瘤患者臨床病理特征及預后分析

于辰華，陸蘇，崔芳，劉紅

(天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060)

目的 探討乳腺原發性淋巴瘤(PBL)患者臨床病理特征及預后影響因素。方法 回顧性分析43例PBL患者的臨床資料，總結PBL患者的臨床病理特征及預后影響因素。結果 全組43例患者均為女性，中位年齡50歲，首發癥狀多為無痛性腫物，腫物多位于乳腺外上象限(58.1%)。術前乳腺B超及鉬靶難與良性腫瘤區分，乳腺粗針穿刺及快速冰凍病理診斷率亦不高。手術后病理診斷彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)30例，淋巴母細胞型淋巴瘤2例，黏膜相關淋巴組織型結節外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)、濾泡性淋巴瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤各1例。43例患者中38例行手術加化療，9例行術后放療，化療方案以CHOP為主。中位隨訪時間33個月，5年總生存率和無病生存率分別為42%和20%。年齡、臨床分期、國際預后指數(IPI)為總生存的獨立預后因素(P均<0.01)；而臨床分期(P=0.03)、IPI(P=0.01)、放療(P=0.02)為無病生存的獨立預后因素。骨髓為最常見轉移部位，其次為同側及對側乳腺。結論 PBL以DLBCL多見，預后差，復發轉移早，影像學檢查缺乏特異性，手術僅能明確診斷；應采取以化療、放療為主的綜合方案治療。

乳腺原發淋巴瘤；手術；預后

原發性乳腺淋巴瘤(PBL)原發于無淋巴組織的乳腺，屬于淋巴系統惡性腫瘤結外侵犯的一種。PBL的發生率很低，約占結外惡性淋巴瘤的2.2%，占乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.5%[1～3]。目前關于PBL的臨床病理特征、預后及治療效果的影響因素尚不明確。現對天津醫科大學腫瘤醫院收治的43例PBL患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 基本資料 收集1997年1月～2013年12月天津醫科大學腫瘤醫院收治的43例PBL的患者資料，均由石蠟病理切片確診。患者均為女性，年齡28～89歲，中位年齡50歲。均因首發乳腺腫物就診，腫物位于右側20例、占46.5%，位于左側19例、占44.2%；病程最短4天，最長達30年。其中3例伴有皮膚紅腫，1例伴有皮膚破潰。訴腫物局部疼痛者6例，余無明顯自覺癥狀。臨床分期(Ann Arbor標準)為ⅠE期(病變僅侵犯淋巴結以外的單一臟器)24例，ⅡE期(病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側一個以上的區域淋巴結)10例，ⅢE期 (病變累及淋巴結以外一個器官，加以橫膈兩側淋巴結受累)4例，Ⅳ期(病變侵犯多處淋巴結，或發生遠處轉移)5例；排除侵犯乳腺的繼發性乳腺淋巴瘤及其他部位淋巴瘤。

1.2 相關檢查及結果 臨床特征：查體見腫物位于外上象限者25例，占58.1%；腫物直徑0.8～12 cm，其中11例直徑≥5 cm，平均直徑3.9 cm。余18例中腫物分布于內上象限者9例，乳暈區5例，外下及內下象限各2例；腫物平均直徑2 cm。18例患者伴同側腋窩淋巴結轉移。43例行雙乳彩超及雙乳鉬靶檢查，彩超檢查提示腫物為良性8例，可疑惡性10例，乳腺癌25例；鉬靶檢查提示良性7例，可疑惡性8例，惡性28例(其中2例伴鈣化)。5例行腫物粗針穿刺病理檢查考慮為B細胞淋巴瘤3例，乳腺浸潤性癌2例。32例行術中快速冰凍病理檢查，診斷為非霍奇金淋巴瘤3例，乳腺浸潤性癌7例，髓樣癌1例，小細胞惡性腫瘤21例。28例患者于術后行骨髓穿刺，4例考慮為骨髓侵犯，余穿刺結果為陰性。石蠟切片病理診斷為霍奇金淋巴瘤1例；非霍奇金淋巴瘤42例，其中彌漫大B細胞淋巴瘤30例(占69.8%)，黏膜相關淋巴組織型結外邊緣區B細胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤各1例，淋巴母細胞型淋巴瘤2例。

1.3 術后治療及預后 37例CHOP(環磷酰胺、長春新堿、阿霉素、潑尼松)方案行術后輔助化療， 20例CD20陽性者中僅5例加用利妥昔單抗，化療周期為4～6周期。行術后放療者15例，放療劑量為36～50 Gy。隨訪及預后：總生存時間(OS)指首次確診至死亡的時間，若患者未死亡則為末次隨訪時間；無病生存(DFS)指首次確診至病情復發或進展的時間，若未復發進展則為末次隨訪時間。本組隨訪至2015年11月，中位隨訪時間為33個月，全組死亡20例，均因腫瘤致死，32例出現腫瘤轉移，其中同側乳腺復發4例，轉移至對側乳腺4例，骨髓轉移6例，腦轉移5例；余轉移部位不詳。經Kaplan-Meier法統計生存率，5年OS率為42%，5年DFS率為20%。Logistic單因素分析顯示，年齡、臨床分期、國際預后指數(IPI，根據年齡、行為狀態、Ann Arbor、乳酸脫氫酶、結外病變侵犯位數等評分計算)為OS的獨立預后因素(P均<0.01)；而臨床分期(P=0.03)、IPI指數(P=0.01)、放療(P=0.02)為DFS的獨立預后因素。

2 討論

乳腺在自主免疫過程中可產生淋巴組織，該淋巴組織為免疫系統的組成部分，可發生淋巴瘤。PBL發病癥狀與乳腺癌并無明顯差異，大部分患者均以乳腺無痛性腫物就診。Sabate等[4]報道了乳腺鉬靶檢查中PBL多呈現缺乏乳腺癌特有的細顆粒樣鈣化、毛刺征、結構紊亂等特征。但本組43例患者術前影像學檢查均未提示淋巴類腫物，可見影像學診斷的特異性較低。文獻報道PBL存在明顯的發病部位傾向，外上象限為好發部位，另有部分患者雙側乳腺同時起病，發生率為6%～13%[5～7]，本研究中腫物位于乳腺外上象限者占58.1%，雙乳同時發病者占9.3%，與文獻報道一致。

PBL的臨床表現與原發在其他部位的相同病理類型的淋巴瘤相似，明確病理類型對治療方案的選擇及預測預后均有指導意義。粗針穿刺和乳腺腫物切除活檢是確診的主要方法，WHO病理分類中，霍奇金淋巴結非常少見，主要以非霍奇金淋巴結為主，其中又以彌漫大B細胞淋巴瘤為主要病理類型，占70%～80%[8]，其他類型有濾泡型淋巴瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤以及淋巴母細胞淋巴瘤等。本研究資料中包括了以上各種病理類型，且以彌漫大B細胞淋巴瘤所占比例最大。

對于PBL的治療目前尚缺乏大宗前瞻性隨機試驗，故無標準方案。有報道PBL患者并不能從乳腺癌根治術中獲益，擴大手術范圍可能延誤后續放療和化療的時間[9]。即使有腋窩淋巴結轉移的PBL仍不建議行腋淋巴結切除術。PBL腫物短期內增長迅速，因其影像學診斷缺乏特異性，故凡輔助檢查可疑惡性的短期內增長較快的乳腺腫物均應行粗針穿刺或腫物切檢明確病理，必要時加做免疫組化輔助淋巴瘤的診斷。若輔助檢查懷疑有腋窩淋巴結轉移則應行全身檢查以尋找原發病灶。化療對于控制PBL患者局部及遠處轉移至關重要，以阿霉素為基礎的化療方案可提高OS，對于彌漫大B細胞淋巴瘤R-CHOP方案為標準化療方案。本資料中62.8%的患者接受CHOP化療方案，尚無明確研究表明化療聯合利妥昔單抗是否能從中獲益，但有文獻提出對于CD20陽性的PBL患者加用利妥昔單抗可改善預后[10，11]。此外，Aviles等[2]研究表明6周期CHOP化療聯合乳腺及同側區域淋巴結的放療組比單用化療或放療組可明顯改善預后，本研究證實放療為DFS的獨立預后因素，因此化療聯合放療應為PBL的標準治療方案。

關于PBL預后的影響因素存在頗多爭議。根據Ryan等[1]的報道，IPI、化療方案、放療與OS密切相關；Jeanneret-Sozzi等[12]報道臨床分期、放療是預后的獨立因素。本研究數據顯示，年齡、臨床分期、IPI為OS的獨立預后因素；而臨床分期、IPI、放療為DFS的獨立預后因素。Yhim等[13]報道，PBL患者中樞神經系統的復發率達5%～16%。本組患者PBL轉移者以骨髓轉移最為多見，與報道一致，其他依次為同側乳腺、對側乳腺、腦轉移多見。Tomita等[14]對1 221例接受R-CHOP化療的DLBCL患者進行分析，發現預防性使用腰穿鞘內注射治療僅在睪丸淋巴瘤中有預防作用，而對乳腺、骨髓、腎上腺累及的淋巴瘤中并不能減低中樞神經系統并發癥的發生率。對此尚需進一步研究。

關于PBL患者的預后文獻報道不一，但大多數研究者認為其病死率高，預后較乳腺癌差[15]。本組患者5年OS率僅為42%，5年DFS率為20%，預后較差。提示臨床對確診為PBL者應及早行全身臟器及骨穿檢查排除轉移，制定綜合治療方案。

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劉紅(E-mail: lh713@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.025

R737.9

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1002-266X(2017)04-0074-03

2016-02-23)