中藥方熏蒸聯合切開復位內固定治療復雜型肱骨近端骨折療效觀察

雷文淼，張建軍

1.陜西省商洛市中心醫院(商洛726000)，2.陜西省延安市人民醫院(延安716000)

△通訊作者

中藥方熏蒸聯合切開復位內固定治療復雜型肱骨近端骨折療效觀察

雷文淼1，張建軍2△

1.陜西省商洛市中心醫院(商洛726000)，2.陜西省延安市人民醫院(延安716000)

目的：探究切開復位內固定聯合自擬中藥方熏蒸對復雜型肱骨近端骨折患者骨折愈合時間及肩關節功能的影響。 方法：將78例復雜肱骨近端骨折患者隨機等分為兩組，觀察組和對照組各39例，采用切開復位內固定聯合自擬中藥方熏蒸療法治療觀察組患者，采用切開復位內固定治療對照組患者，記錄兩組患者骨折臨床愈合時間，比較患者術后1年的Neer肩關節功能評分和分級。 結果： 兩組患者骨折臨床愈合時間分別為(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，觀察組臨床愈合時間短于對照組，但差異無統計學意義。兩組患者的Neer肩關節功能評分分別為(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義；觀察組Neer肩關節功能評分等級整體優于對照組，差異具有統計學意義。 結論：切開復位內固定聯合自擬中藥方熏蒸治療復雜肱骨近端骨折不能明顯縮短患者愈合時間，但可改善患者肩關節功能、緩解肩關節疼痛。

肱骨近端骨折是常見的骨折之一，流行病學資料顯示，肱骨骨折約占全身骨折的4.5%，而由于骨質疏松，老年人是最為常見的肱骨近端骨折好發人群，骨折機制多為間接暴力[1]。常見的復雜性肱骨近端骨折包括Neer三、四部分骨折，由于肱骨近端位于肩關節，解剖結構復雜，臨床治療難度較高，易殘留肩關節功能障礙[2]。 切開復位肱骨近端內固定是治療肱骨近端骨折的重要外科手段。筆者通過對39例接受切開復位肱骨近端內固定治療的復雜肱骨近端骨折患者進行自擬中藥熏蒸治療，并與單純接受切開復位PHILOS內固定的患者進行對比，發現聯合中藥熏蒸在對患者肩關節的功能恢復方面具有顯著效果，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 本次研究選取78例于2013年6月至2016年6月入我院診治的復雜肱骨近端骨折患者， 男35例，女43例，年齡28～78歲，平均年齡為(57.23±20.36)歲，骨折原因包括車禍(38例)、摔跌傷(29例)、重物壓傷(11例)，依據《臨床診療指南：骨科分冊》[3]以及《骨與關節損傷》中相關標準，患者均確診為復雜肱骨近端骨折。將所有患者等分為觀察組和對照組，其中，觀察組男17例，女22例，年齡29～78歲，平均年齡(56.31±21.37)歲；對照組男18例，女20例，年齡28～78歲，平均年齡(57.51±20.89)歲。對比兩組患者的性別組成、年齡結果，致傷原因等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組患者采用切開復位內固定聯合自擬中藥薰蒸治療，內固定采用PHILOS術式，對照組患者單純采用切開復位肱骨近端內固定。

切開復位內固定術式：患者取沙灘椅位，采用頸叢神經進行局部麻醉，把患者傷側肩關節墊高35°至45°。從喙突至三角肌止點沿三角肌前緣依次切開皮膚及皮下組織，尋找到胸大肌和三角肌之間的間隙，逐層分離，最終將肱骨近端暴露于視野，將患者肩關節外展牽引，并進行骨折斷端復位，復位所用標志為結節間溝和肱二頭肌腱，置入適宜長度克氏針行臨時固定。用C形臂X光機拍攝患處，復位滿意后進行下一步操作，選取尺寸合適的PHILOS鋼板，用帶鎖頭螺釘對鋼板進行固定，鋼板上端和肱骨大結節最高點之間的距離控制在0.5至2 cm之間，前端距結節間溝后緣控制在0.5～1.0 cm。在肱骨關節面下0.5 cm處，用合適長度的帶鎖定頭螺釘對鋼板近端進行固定，鋼板遠端采用雙皮質固定，螺釘選用3.5 mm皮質骨螺釘或鎖定頭螺釘。再用C形臂X光線機拍攝骨折處，再確認鋼板固定和骨折復位妥當以后，進行縫合，并修復部分患者存在的肩袖損傷。

術后用頸腕吊帶將患者的患肢懸掛于屈肘位90°，懸掛3～4周。患者術后3～4 d疼痛減輕后，對患者進行肩關節前屈、外旋、聳肩等被動肩關節恢復性鍛煉，并視患者恢復情況逐漸增大活動范圍。指導患者多進行腕關節和肘關節的恢復性鍛煉。術后2周，拆去縫線；拆線后1周，適當內收、內旋患者肩關節；當術后4～6周的X線顯示骨折處出現骨痂后，解除懸掛吊帶，囑咐患者適量活動肩關節，并逐步增加活動范圍和活動量。

拆線后的第3天，對觀察組患側肩關節中藥熏蒸。組方包括：桃仁、紅花各5 g，當歸、大黃各15 g，細辛、乳香、川芎各10 g，伸筋草、透骨草各20 g，海桐皮、五加皮各25 g，將上述藥物用涼水4000 ml浸泡1 h，用文火煎煮30 min，棄去藥渣，低溫保存藥液。將藥液加入到熏蒸儀中，接通電源，將噴頭對準患者患側肩部，進行熏蒸，時長30 min，早晚1次，共持續1個月。

3 療效評價 記錄兩組患者骨折臨床愈合時間。采用Neer肩關節功能評分標準[6]統計2組患者術后1年Neer肩關節功能評分及其等級。其中疼痛、功能、活動度、解剖復位所占分值分別為35分、30分、25分、10分，總共100分。評分等級共分為4級：90～100分、80～89分、70～79分、70分以下分比為優、良、可、差。

結 果

1 兩組患者骨折愈合時間及Neer肩關節功能評分 兩組患者的骨折臨床愈合時間分別為(13.89±4.17)周和(14.21±5.63)周，觀察組臨床愈合時間短于對照組，但差異無統計學意義(t=-0.29，P=0.78)。兩組患者的Neer肩關節功能評分分別為(87.28±4.26)分和(82.17±2.36)分，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(t=6.55，P<0.01)。

2 兩組患者Neer肩關節功能評分等級 觀察組患者Neer肩關節功能評分等級為優、良、可、差的例數分別為31、4、2、2，對照組分別為23、9、4、3，觀察組Neer肩關節功能評分等級整體優于對照組，差異具有統計學意義(Z=-2.56，P=0.04)。

討 論

肱骨近端骨折，是指外力直接或間接作用于肱骨外科頸及以上部位(肱骨頭、外科頸、解剖頸等)所發生的四肢骨骨折，由于是肩關節的一部分，部分患者合并有肩關節脫位，且多數老年患者存在骨質疏松，身體基礎差，臨床上治療困難，如若治療不當，常殘留肩關節功能障礙，嚴重影響患者生活[4]。目前，手術切開復位內固定時治療復雜肱骨近端骨折的主要方式，包括經皮穿針或切開復位穿針內固定、鋼板固定(T形鋼板或三葉草形鋼板)、肱骨近端鎖定鋼板內固定、PHILOS內固定等[5]。經皮穿針或切開復位穿針內固定術所造成的創傷少，骨表面軟組織剝離范圍局限，能最大程度減少對骨折處的血供影響，縮短患者的骨折臨床愈合時間，但受限于克氏針的強度，采用此類固定方式的患者有較大機率發生術后骨折移位等嚴重不良后果。T形鋼板固定和三葉草鋼板不同于克氏針，能提供足夠支撐強度，可有效避免斷端移位等不良反應，但由于置入的鋼板面積過大，術中需要對骨折面軟組織進行大范圍剝離，而鋼板與骨表面的緊密貼合，勢必嚴重影響患處的血供，不利于骨折的愈合，導致延長愈合甚至不愈合。PHILOS內固定所用鋼板的特殊形態，相比于LPHP，PHILOS能為骨折斷端提供更多的生物力學支持，而鋼板斷端的多螺釘口設計，能給術者在術中提供更多的成角交叉固定選擇；由于PHILOS所用螺釘能覆蓋整個肱骨頭，這也使負荷均勻受載；而在肱骨頭下方所植入的斜形鎖定螺釘，有應力分散效果。

中醫學認為肢體受損后，除了表面創傷，患者體內血行異常，溢于脈外，患處經脈瘀滯，患處血供不佳，得不到恢復所需的氣血津液支持，外加風寒外邪侵襲體內，久而久之，導致關節凝滯黏連、關節僵硬、肌萎筋縮、活動受限。故而針對骨關節外傷，活血化瘀、舒筋活絡、祛風除濕等治療非常重要。 通過熏蒸手段的熱力作用，將藥物成分滲入體內，能起到活血化瘀、舒筋活絡、祛風除濕、消炎止痛的功效，且不傷營衛。本次研究所用熏蒸方劑，透骨草、海桐皮、五加皮、伸筋草等能補肝養腎、通經活絡；紅花、乳香、當歸、桃仁、川芎等為活血化瘀良藥；細辛可溫經散寒、祛風止痛。

本次研究結果顯示， 切開復位PHILOS內固定聯合中藥熏蒸并不能明顯縮短患者骨折臨床愈合時間， 在術后肩關節功能恢復方面， 能明顯緩解患者的肩關節疼痛癥狀，有利于患者的肩關節功能恢復，在治療復雜肱骨近端骨折方面效果顯著。

[1] 魏 利，劉 財，劉慧勇，等.肱骨近端骨折治療的現狀與進展[J].臨床骨科雜志，2013，16(1):89-91.

[2] Debottis D， Anavian J， Green A. Surgical Management of Isolated Greater Tuberosity Fractures of the Proximal Humerus[J]. Orthopedic Clinics of North America， 2014， 45(2):207-218.

[3] 馬福元，楊鐵毅，姜 銳，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板置入內固定治療復雜肱骨近端骨折的并發癥[J].中國組織工程研究，2013，(48):8381-8387.

[4] 張中發，劉 剛，劉金星，等.經皮微創內固定與切開復位內固定治療肱骨近端骨折的臨床療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(3):246-248.

[5] 朱小華，鄧志成，許國泰，等.PHILOS鋼板在肱骨近端骨折治療中的臨床應用[J].西部醫學，2013，25(8):1160-1161，1163.

(收稿：2016-12-10)

骨折/中西醫結合療法 活血祛瘀劑/治療應用

R683.41

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.07.056