原發性痛經針灸介入時機的探討

李春華,徐大釗,胡妮娟,苑鴻雯,陳瀅如,辛思源,李靜,朱江

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原發性痛經針灸介入時機的探討

李春華1,徐大釗2,胡妮娟3,苑鴻雯4,陳瀅如5,辛思源6,李靜7,朱江3

(1.首都醫科大學電力教學醫院,北京 100073;2.北京市中關村醫院,北京 100190;3.北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京 100029;4.首都醫科大學中醫藥學院,北京 100069;5.中國中醫科學院針灸研究所,北京 100700;6.承德醫學院,承德 067000;7.國家中醫藥管理局對臺港澳中醫藥交流合作中心,北京 100027)

針灸治療原發性痛經療效確切,針灸的效應與介入時機密切相關。文章通過總結即刻針灸和預先針灸治療原發性痛經的最新研究進展,探討介入時機對治療原發性痛經療效的影響,為針灸治療原發性痛經的最佳介入時機的選擇提供依據。提出即刻針灸治療原發性痛經具有明顯的鎮痛效應,而預先針灸在全面調節機體功能狀態方面更具優勢。原發性痛經的治療應將即刻針灸和預先針灸相結合,以提高臨床療效。

針灸療法;痛經;介入時機;即刻針灸;預先針灸

原發性痛經,又稱功能性痛經,是青春期女性的常見病、多發病之一,是女性生殖器官無明顯器質性改變的經行下腹疼痛、墜脹、伴腰酸或其他不適,并隨月經周期發作的一種疾病。針灸治療原發性痛經的國內外臨床研究,已初步證實針灸具有鎮痛效應[1-2]。針灸的效應與介入時機密切相關[3],原發性痛經的針灸介入時機分為預先針灸(月經來潮前)與即刻針灸(疼痛發作時),何時介入針灸治療方可取得最佳治療效果,還存在一定分歧。本文通過對原發性痛經針灸介入時機相關文獻的整理和總結,以期為針灸治療原發性痛經的最佳介入時機提供文獻依據。

1 即刻針灸與預先針灸的鎮痛效應無差異

有學者通過臨床試驗研究發現,不同時機介入對治療原發性痛經療效無顯著性影響。疼痛即刻針刺與月經來潮前3～7 d針刺十七椎穴均能減輕患者疼痛程度、縮短癥狀持續時間,在同一治療周期內,兩組癥狀減輕程度比較無顯著性差異,并且兩針刺組隨訪3個月經周期其效應保持穩定,單就控制痛經癥狀而言,兩針刺組均可起到良好效果,可見即刻針刺和預先針刺單穴對痛經患者的鎮痛效應無明顯影響[4]。有研究表明不同時機針刺多穴其鎮痛效應亦無明顯差異。經前5 d左右針刺組穴(十七椎、次髎、地機、三陰交)和疼痛時針刺組穴均能顯著地改善原發性痛經患者的總體不適癥狀,不同的針刺介入時機對原發性痛經的療效無顯著性影響[5]。

動物實驗研究表明,預先艾灸和即刻艾灸三陰交穴均可明顯降低寒凝證類痛經大鼠子宮收縮強度,緩解疼痛狀態,其機制可能是通過抑制子宮組織中縮宮素受體(OTR)、加壓素受體(VPR)mRNA的異常表達,進而緩解子宮平滑肌異常的痙攣性收縮狀態,但不同介入時機的鎮痛效應未見明顯差異[6]。

以上研究提示,針灸治療原發性痛經可不局限于經前和經期,但上述研究均屬小樣本隨機對照試驗,且觀察時間點較少,針灸的累積效應未能彰顯,因此其研究結果有待于通過擴大樣本量、增加觀察時間等進一步證實。

2 即刻針灸和預先針灸各有優勢

2.1 即刻針灸鎮痛效應明顯

有研究采用多中心隨機對照的臨床研究方法,證實即刻電針治療對原發性痛經有即刻、累積鎮痛效應[7]。即刻電針通過降低子宮動脈血流阻力,改善子宮血液循環,從而緩解原發性痛經腹痛癥狀[8]。有學者通過動物實驗就即刻針刺與預先針刺對痛經的鎮痛效應及作用機理進行了研究。研究發現,即刻針刺可明顯減輕模型大鼠的類痛經反應[9],而預先針刺后大鼠的類痛經反應改善不明顯[10]。表明即刻針刺具有明顯的鎮痛效應,預先針刺的鎮痛效應不明顯。即刻電針的鎮痛效應受穴位特異性的影響,有課題研究總結發現,分別針刺三陰交穴和相同脊髓節段支配的血海穴、懸鐘穴、非經非穴,均有即刻鎮痛效應,三陰交穴的鎮痛效應優于血海穴(相同經脈的非特定穴)、懸鐘穴(與病位非相關經脈經穴)、非經非穴[11]。

2.2 預先針灸的整體調節作用顯著

動物實驗研究表明,痛經狀態下,子宮處于氧化應激紊亂狀態。即刻針刺和預先針刺三陰交穴均可對這種紊亂狀態進行調整,其對子宮產生保護作用的機制可能是通過增加外周子宮組織保護因子的表達,減少或抑制脂質過氧化產物的生成,增強對隨后痛經過程中產生的自由基對組織器官的損害實現。但預先針刺的調整作用較即刻針刺更為明顯[12]。痛經作為一種疾病應激狀態,可激活痛經模型大鼠下丘腦-垂體-性腺軸,造成下丘腦、垂體鎮痛物質及應激保護因子分泌紊亂。即刻針刺和預先針刺三陰交穴均可調整中樞紊亂狀態,但預先針刺的作用更為顯著[13]。類痛經模型大鼠存在明顯子宮微循環障礙,即刻、預先針刺三陰交穴均可緩解子宮血管的痙攣狀態,改善子宮微循環,緩解疼痛,但預先針刺起效快、作用強,明顯優于即刻針刺[14]。

有臨床研究將原發性痛經患者隨機分為治療組(經前5 d開始針刺)和對照組(疼痛發作時針刺),選穴均為十七椎穴,治療3個月經周期后分別記錄兩組簡明McGill疼痛評分表(SF-MPQ)變化。研究結果顯示,治療組與對照組對原發性痛經均有療效,經前針刺十七椎穴改善患者整體狀況的評分優于即刻針刺,差異有統計學意義[15]。亦有臨床研究表明,經前5 d針刺多穴組(十七椎、次髎、地機、三陰交)和即刻針刺多穴組均能顯著減輕痛經患者的臨床癥狀,均能顯著降低痛經患者的中醫證候評分,但經前5 d針刺組穴較疼痛即刻針刺治療原發性痛經療效優勢明顯,提示經前5 d左右針刺介入治療原發性痛經是較佳的治療時機[16]。

有研究顯示,預先(經前5～7 d)和即刻艾灸三陰交穴、關元穴均可縮短經期腹痛和伴隨癥狀的發作持續時間,降低疼痛和伴隨癥狀的嚴重程度,但預先艾灸總體療效優于即刻艾灸;兩組均可緩解原發性痛經患者經期的抑郁和焦慮情緒,差異無統計學意義[17]。有學者比較預先溫針組(經前5 d左右)與經期溫針組改善血瘀型痛經患者總體癥狀的差異。研究顯示,不同時機介入溫針灸治療對原發性痛經的治療效果無顯著性差異,但預先治療組遠期療效更佳,而在即刻鎮痛效應上,即刻治療期效果更為明顯,說明經前5 d左右溫針灸治療與月經期溫針灸治療原發性痛經各有其優勢[18]。

綜合以上研究,我們發現即刻針灸具有明顯的鎮痛效應,而預先針灸在全面調節機體功能狀態方面具有優勢。但以上研究多數為單穴研究,外推至其他單穴或組穴,其研究結果有待于進一步探討。

3 分期治療提高療效

原發性痛經的針灸介入時機還可根據月經周期的不同階段給予組合治療。有臨床研究將106例原發性痛經患者隨機分為埋線1組(35例)、埋線2組(36例)、西藥組(35例)。埋線1組于經前3 d及經間期(月經第12～14天)、埋線2組于經前7 d及經間期(月經第12～14天)各埋線1次;西藥組采用口服芬必得。各組均連續治療3個月經周期為1個療程。分別于第3個周期結束后及停止治療3個月后進行近期及遠期療效評定。穴位埋線法治療原發性痛經的近期及遠期療效均優于口服西藥芬必得,其中埋線1組與埋線2組的療效相近,但埋線1組近期止痛效果優于埋線2組,提示經前3 d及經間期埋線治療為最佳治療時機[19]。

目前關于針灸分期治療原發性痛經的文獻甚少,且尚無相關機制研究,以上研究提示今后可以此為依據進行深入研究。

4 小結

介入時機是影響針灸治療原發性痛經療效的主要因素之一[20]。有學者認為,月經期由于大量經血的排出,臟腑、經脈的氣血相對不足,對外界刺激的抵抗力減弱,針刺酸、脹、重、麻的綜合感覺會引起緊張和情緒不穩,打破月經生理現象的內在平衡,從而引起月經紊亂,所以月經期除非是為了調理月經,緩解疼痛,一般不宜針刺[21-22]。文獻研究亦顯示,針灸治療原發性痛經的介入時機以經前治療為最多,且以經前3～5 d最為常見[23-24]。經前期是陰盛陽生漸至重陽的時期,相當于胞宮、血海最盛的時期[25-26]。此時針灸治療,最能平衡陰陽、調節虛實,同時兼以治神,調節患者的情緒狀態,疏導“不通”,調節“不榮”,從而達到止痛的效果。

近年來,關于即刻針灸治療原發性痛經的臨床和機理研究開始增多,有研究認為,即刻針刺治療原發性痛經療效確切,與口服止痛藥無明顯差異,但起效較口服藥物快[27]。實驗研究認為,即刻電針可通過改善類痛經模型大鼠子宮微循環,緩解子宮血管的痙攣狀態[28-29],還可通過調整中樞鎮痛物質的釋放,調節子宮局部細胞因子的活性等途徑抑制子宮平滑肌收縮,進而緩解疼痛[30-31]。

即刻和預先針灸治療原發性痛經各有優勢,提示我們在臨床工作中,可將經前針刺與痛經疼痛發作時針刺相結合,將鎮痛與身心調整相結合,減輕原發性痛經患者的痛苦,最終達到治愈疾病的目的。有學者在痛經發作期以循按足太陰脾經為主,休止期重點循按足太陽膀胱經及足陽明胃經,選擇穴位敏感點進行針灸,取得了良好的治療效果[32]。將經前針刺和疼痛發作時針刺相結合,此法符合中醫學基本原則,“急則治其標”,經期針灸能通過疏通經絡而達到止痛的目的,在非經期針灸則通過調整氣血陰陽,進一步改善癥狀,“緩則治其本”,此法值得應用于臨床。

原發性痛經的治療重視“擇時而針”,既是優化針刺作用時效的具體表現,也是現代時間醫學的重要組成部分。選擇最佳的介入時機治療原發性痛經可提高臨床療效,最大程度減輕患者痛苦。此外,原發性痛經的介入時機還受辨證分型的影響,有研究表明寒凝血瘀證痛經患者采取預先針刺治療效果較好,氣滯血瘀證痛經患者采取即刻針刺治療效果較好[16]。同時還要考慮穴位特異性的影響,選擇與胞宮相關的特定穴可提高針灸療效。臨床中還應據患者的病情、實際情況進行選擇,不必完全拘泥于時間局限一說。

今后研究中應擴大樣本量,增加觀察時點,進一步對比研究,探討不同針刺時機對治療原發性痛經患者的療效,并探討其作用機制。

[1] Kashefi F, Ziyadlou S, Khajehei M,. Effect of acupressure at the Sanyinjiao point on primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2010,16(4):198-202.

[2] 石斐.針刺與艾灸三陰交穴對寒濕凝滯型原發性痛經患者即時鎮痛效應的比較研究[D].河北醫科大學, 2015:38.

[3] 苑鴻雯,馬良宵,朱江.“病、穴、刺、時”與針刺療效關系芻議[J].中華中醫藥雜志,2011,26(1):19-22.

[4] 卜彥青.不同時機針刺十七椎治療原發性痛經療效對比觀察[J].中國針灸,2011,31(2):110-112.

[5] 安英,杜冬青,高樹中,等.不同介入時機針刺組穴治療原發性痛經臨床觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(2): 91-93.

[6] 張梅.艾灸不同介入時機對痛經大鼠子宮收縮強度的影響及相關機制研究[D].北京中醫藥大學,2015:44- 45.

[7] Liu CZ, Xie JP, Wang LP,. Immediate analgesia effect of single point acupuncture in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2011,12(2):300-307.

[8] Yu YP, Ma LX, Ma YX,. Immediate effect of acupuncture at Sanyinjiao (SP6) and Xuanzhong (GB39) on uterine arterial blood flow in primary dysmenorrhea[J]., 2010,16 (10):1073-1078.

[9] 李春華,任曉暄,郭孟瑋,等.電針對類痛經模型大鼠血漿血栓素B2、六酮前列腺素F1a的影響[J].針刺研究, 2011,36(5):347-352.

[10] 李春華,任曉暄,嵇波,等.預先電針對實驗性類痛經模型大鼠血漿血栓素B2及6-酮-前列腺素F1a的影響[J].中華中醫藥雜志,2012,27(4):1038-1042.

[11] 林馳,張露芬,馬良宵,等.三陰交穴-原發性痛經的即刻鎮痛效應特點[J].中國科學(生命科學),2016,46 (8):1015-1022.

[12] 李曉泓,宋曉琳,徐莉莉,等.即刻針刺和“逆針”三陰交穴對痛經大鼠子宮HSP70、MDA及SOD的影響[J].中華中醫藥雜志,2010,25(11):1860-1863.

[13] 李曉泓,宋曉琳,徐莉莉,等.不同介入時機針刺三陰交穴對痛經大鼠下丘腦、垂體b-EP含量和HSP70表達的影響研究[J].中華中醫藥雜志,2010,25(9):1456- 1458.

[14] 嵇波,李春華,趙雅芳,等.電針不同介入時機對痛經模型大鼠子宮微循環影響的實驗觀察[J].針灸臨床雜志, 2010,26(11):46-51.

[15] 于巖瀑,馬玉俠,高樹中,等.不同介入時機針刺十七椎穴對原發性痛經的影響[J].上海針灸雜志,2014,33 (5):416-417.

[16] 蔡培云.不同介入時機針刺組穴對原發性痛經患者中醫證候評分的影響[D].山東中醫藥大學,2012:32-33.

[17] 朱麗華.擇期艾灸治療原發性痛經的隨機對照研究[D].成都中醫藥大學,2015:47.

[18] 許舒.不同時機溫針灸治療血瘀型痛經的臨床研究[D].廣州中醫藥大學,2015:26-27.

[19] 畢穎,邵曉梅,應敏麗,等.分期埋線治療原發性痛經的臨床觀察[C].浙江省針灸學會2015學術年會,2015: 16-23.

[20] 金洵,王玲玲.影響針灸治療原發性痛經療效的主要因素探討[J].天津中醫藥,2008,25(1):42-44.

[21] 方紅燕.針灸治療痛經的研究進展[J].針灸臨床雜志, 2004,20(7):56-57.

[22] 王啟才.關于經期禁針的探討[J].中醫雜志,1999,40 (6):381.

[23] 楊歡,陳旭,金侶位,等.國內外近二十年針灸治療原發性痛經臨床對照試驗的概況[J].中華中醫藥雜志, 2009,24(1):72-74.

[24] 趙士輝,劉志順.針灸治療痛經干預時機、頻次及療程特點的文獻分析[J].河北中醫,2012,34(1):115-117.

[25] Chen B, Tu XH. Acupuncture for primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2011,9(5):295-297.

[26] Ren LY, Ma XM. Observation on therapeutic effects of acupuncture and moxibustion for primary dysmenorr- hea[J]., 2011,9(2):107-109.

[27] 陳妙玲,鞠琰莉.針刺素髎為主治療原發性痛經即時療效觀察[J].世界針灸雜志,2011,21(2):26-30.

[28] 趙雅芳,李春華,嵇波,等.電針三陰交、血海對痛經模型大鼠子宮微循環的影響[J].微循環學雜志,2011,21 (2):4-7.

[29] 李春華,趙雅芳,嵇波,等.電針介入對痛經模型大鼠子宮微循環的影響[J].針刺研究,2011,36(1):12-17.

[30] 宋曉琳,張露芬,李曉泓,等.電針“三陰交”穴對痛經大鼠子宮丙二醛、b-內啡肽含量及熱休克蛋白70表達的影響[J].針刺研究,2010,35(5):342-346.

[31] 任曉暄,丁喜艷,郭孟瑋,等.即刻電針不同穴位對痛經模型大鼠子宮IP3的影響[J].中國針灸,2011,31(1): 60-64.

[32] 譚程,張昶,張佳佳,等.趙吉平教授應用經絡診察治療原發性痛經經驗[J].中國針灸,2016,36(3):303-306.

Study on the Intervention Time of Acupuncture-moxibustion for Primary Dysmenorrhea

-1,-2,3,-4,-5,-6,7,3.

1.,,100073,; 2.,100190,; 3.-,,100029,4.,,100069,; 5.,,100700,; 6.,067000,; 7.,,,,100027,

It’s been confirmed that acupuncture-moxibustion is effective in treating primary dysmenorrhea, and the efficacy is closely related to the intervention time. By summarizing the latest research progress on real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion in treating primary dysmenorrhea, this article was to discuss about the effect of intervention time on the efficacy in treating primary dysmenorrhea and thus to provide evidence to choose the optimal intervention time. It brought up that real-time intervention of acupuncture-moxibustion can produce a significant analgesic effect in treating primary dysmenorrhea, while pre-intervention of acupuncture- moxibustion presents its advantages in generally regulating the body function. Therefore, the treatment of primary dysmenorrhea should combine real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion to enhance the clinical efficacy.

Acupuncture-moxibustion; Dysmenorrhea; Intervention time; Real-time acupuncture-moxibustion; Pre-interventive acupuncture-moxibustion

1005-0957(2017)06-0639-04

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0639

2016-12-20

國家重點基礎研究發展計劃項目(2012CB518506);國家自然科學基金青年基金項目(81403467)

李春華(1982—),女,主治醫師

朱江(1954—),女,教授,博士生導師,研究方向為經穴特異性及其影響因素的研究,Email:jzhjzh@263.net