全髖置換術后下肢不等長的研究進展

王一天，馮均偉

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

△通訊作者

全髖置換術后下肢不等長的研究進展

王一天1，2，馮均偉1,2△

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

下肢不等長作為全髖置換術后的常見并發癥之一，常造成術后患者的滿意度下降并引起相應的不適癥狀，同時在處理上有一定困難。充分的術前計劃、精確的術前測量、術中準確手術操作是避免術后下肢不等長的有效方法。無論影像學測量、模板測量、卷尺測量以及術中測量等評估方法，都存在相應優劣，特別影像學測量中攝片方式及參考點的選取仍存在爭議。本文就目前全髖關節置換術前及術中下肢長度控制的方法進行綜述。

全髖關節置換術；下肢不等長；模板技術；影像學測量；術中測量

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是目前得到公認的骨科手術，假體的生存分析及臨床隨訪結果均令人滿意[1，2]。緩解疼痛、以適當的偏心距恢復髖關節生物力學和恢復肢體長度是THA的三大目標，以適當的下肢長度促進恢復正常的步態和功能[3]。早在1977年，Williamson等首先報道THA后下肢不等長(leg length discrepancy，LLD)[4]。1994年，美國骨科醫師學會(AAOS)公布，由THA后并發癥引發的法律訴訟中，神經損傷、感染及LLD為主要原因。隨著THA的日益成熟與規范，因LLD引發的醫療糾紛并沒有下降[5]。2007年，據美國醫師協會統計，LLD成為THA后并發癥引發法律訴訟的第二大原因(僅次于髖、膝置換術后神經損傷)[2，6]。

1 LLD

當肢體長度差異位于下肢時，即LLD。LLD按病因可以分為結構性LLD和功能性下LLD兩大類[7]。功能性LLD是影響THA后功能和滿意度的主要因素[8，9]。Ranawat等報道THA后LLD發生率在1%～27%[10]，Wylde等隨訪THA后5～8年的1114例患者，329例患者認為自己存在LLD，經影像學檢查，其中36%證實有LLD[11]。

引起臨床癥狀的LLD閾值存在爭議，多數學者認為正常人群中大于20 mm的LLD具有臨床意義并能引起繼發改變，如骨關節炎、對側下肢疼痛[12]。同時，應該個性化的處理LLD，活動量小的年輕人或先天性LLD的患者對LLD的耐受能力較強，應適當放寬標準；活動量較大的老年人或獲得性LLD的患者耐受能力較弱，可適當放低標準。Sculco等認為THA后LLD大于30 mm有臨床意義[13]。Garcia等則認為大于9 mm的LLD引起較差的臨床效果[14]。美國醫師學會指南則推薦大于5 mm即有臨床意義。

LLD與患者滿意度、神經炎、早期假體松動、步態異常、大轉子疼痛、脫位、神經損傷、術后關節功能、腰痛、氧消耗量和心率等相關[15～17]。Plaass等報道THA后LLD的患者，下肢延長后疼痛多見，短縮后則跛行多見[18]。其他報道，THA后LLD的患者功能恢復較差，跛行較多；且患者肢體短縮的耐受要優于肢體延長[11，19]。

2 避免THA后LLD的措施

2.1 卷尺測量 卷尺測量是測量下肢長度的一種經典方法。通過測量同側下肢髂前上棘到內踝的距離，即下肢的絕對長度；測量臍至內踝的距離，即下肢的功能長度。Jamaluddin和Neelly等對卷尺測量的準確性進行研究，以影像學方法驗證。結果卷尺測量與影像學方法有較高一致性，證明卷尺測量的準確和可靠[20，21]。Badii等則認為卷尺測量可重復性與準確性不高，多次測量取平均值有助于提高準確性，但與影像學測量結果相關性不高，可重復性及準確性均不及影像學測量[9]。卷尺測量雖簡單、直觀，但受雙側下肢周徑、定位困難及下肢力線畸形等影響。如先天性跟骨缺如或足部的創傷后骨缺損，造成踝關節遠端的肢體短縮。因此有學者建議測量髂前上棘到跟骨底部的距離，以提高準確性和可重復性。

2.2 模塊測量 作為臨床測量的另一種經典方法，模塊測量通過在較短側肢體下方置入不同高度模塊，受試者體會雙側下肢長度時的模塊高度，即雙側下肢長度差。模塊測量是一種非“直接”測量，同時測量出的長度差異是功能長度，而非解剖長度。劉軍等將模塊測量用于評估CroweIV患者的LLD，并取得良好效果[22]。Badii等則比較卷尺測量、模塊測量和影像學方法，模塊測量優于卷尺測量，但不如影像學測量[9]。

2.3 模板技術 模板技術是基于骨盆片上的骨性標志，模擬不同型號假體，以評估肢體長度。若對側髖關節正常，建議先應用于對側髖關節。測量時需了解骨盆片是否存在放大系數[5]。首先通過骨盆平片在髖臼側找到常用的骨性標志：淚滴、Kohler線、髖臼外上緣等；然后，髖臼杯應接觸軟骨下骨，并置于外展40°±5°；最后，髖臼的內下緣應盡量貼近淚滴，同時在髖臼的外上緣有良好的覆蓋。髖臼杯的位置，影響肢體長度、偏心距和關節穩定性，準確地重建髖臼的旋轉中心利于恢復髖關節的生物力學[13，23]。在股骨側，模板技術的目標是：最優尺寸的股骨假體、適當的偏心距以及合適的下肢長度。術者除了重視假體髓內部分(假體與髓腔的匹配，假體是否內外翻)，還重視髓腔外的部分，它決定著髖關節生物力學的重建。如假體頸長的變化，不僅改變偏心距，同時也改變了肢體長度。通過調整股骨頭旋轉中心與髖臼旋轉中心之間的相對位置來實現肢體長度和偏心距的調整。股骨外移或肢體延長，增加了局部軟組織張力和髖關節的穩定性，但同時帶來髖部不適等問題[13，24]。

目前數字化模板在臨床應用中也顯示出較大的優勢，如Mdesk system、3D模板等。Bertz等報道Mdesk system數字模板系統相比其他模板系統更具有效性和可重復性[25]。Hassani等應用基于CT掃描的3D模板進行THA術前評估，3D模板對比傳統方法，提高股骨假體放置的準確性，但對髖臼假體的放置準確性沒有明顯優勢[26]。模板技術是THA前評估的有效手段，有助于術中假體的準確放置，繼而改善術后功能。

2.4 影像學測量 影像學測量包括X射線、CT、MRI等。在評估下肢長度的準確性和可靠性上，影像學測量優于其他方法。臨床醫生需要綜合考慮，如可靠性、準確性、輻射量、費用以及檢查時機等。雙下肢全長片是最常用的方法[27，28]，但受試者需要接受較大的輻射暴露。骨盆片等方法也有報道[28]。針對術前測量，Tipton等[8]比較95例進行單側初次THA的患者(排除其他導致LLD的因素)骨盆片及雙下肢全長片兩種方法對下肢長度的評估。在雙下肢全長片中，測量股骨頭最高點(和坐骨結節下緣)至踝穴中點的距離。再通過全長片剪切獲取骨盆片，在骨盆片上選擇：股骨側為股骨頭旋轉中心、小轉子尖；骨盆側為坐骨結節下緣連線、淚滴下緣連線。在醫療影像存儲與傳輸系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)中，分別測量兩兩間距離。經統計分析，坐骨結節下緣相較淚滴下緣更為可靠，同時骨盆片較雙下肢全長片信息量小，測量評估下肢長度存在局限性[29]。Meermans等應用骨盆片研究，作者認為淚滴下緣連線優于坐骨結節連線；股骨頭旋轉中心優于小轉子尖[30]。Heaver等報道，坐骨結節連線與小轉子尖的距離有最高的可重復性。同時，骨盆片在矢狀面或冠狀面傾斜均可影響測量結果[28]。Tripuraneni等對淚滴下緣連線、閉孔下緣連線和坐骨結節下緣連線進行比較，認為閉孔下緣連線的準確性和可重復性最高[31]。針對術后測量，Kjellberg等比較10例THA術后患者的骨盆片和雙下肢全長片測量，兩種方法的測量結果對不同測試者有較高的可重復性，但骨盆片在測量時變異度更大[27]。McWilliams等報道，測量股骨頭旋轉中心連線至淚滴下緣的距離結合測量股骨頭旋轉中心連線至小轉子尖的距離更可靠，能分別體現臼杯以及股骨柄的位置[32]。

2.5 術中測量 多數文獻以股骨大轉子作為一參考點，而骨盆側參考點存在爭議。固定方式有髂骨或髖臼下置釘、兩腳規、鋼絲、縫線。手術床應平行于地面，術前與術后髖關節在各個平面上的位置保持恒定。Ranawat等報道兩腳規法，因定位困難、測量前后患肢的位置變化等因素使該方法缺乏準確性。隨后一些學者報道借助術中導航，但術中導航操作繁瑣、費用昂貴，而且有較長的學習曲線[33]。Desai等報道，在股骨頸截骨前于髖臼上置釘并繞線打結，通過比較線節與股骨大轉子標記的相對距離來評估肢體長度。同時與術前模板測量進行比較，認為術中測量是相對準確且操作性強的方法[34]。Rice等比較了改良的Desai縫線法(即在髖臼上和股骨大轉子處分別置入克氏針并應用兩腳規測量)、兩腳規法兩種方法。結果改良的Desai縫線法較為準確[35]。另外，術中透視也廣泛應用在THA的下肢長度平衡，Leucht等報道術中透視可以明顯減少術后肢體長度不等的發生率[36]。隨著術中導航應用臨床，Licini等將術中導航與傳統方法對比，二者在術后患者功能和肢體長度差異上無優勢，應用導航的患者增加了費用和手術時間[37]。Ellapparadja等報道了相似的結論[38]。Weber等對比術中導航和術中透視對下肢長度及偏心距的平衡，結果術中導航在準確性上明顯優于術中透視[39]。

手術入路對重建下肢長度的影響也有報道，Nam等比較前外側入路、后外側入路、以及導航下的后外側入路，結果三種入路差異無統計學意義[40]。Bitar等學者比較了機器人輔助下后入路、術中透視輔助下前入路以及傳統后入路。同樣，三種入路在平衡下肢長度方面差異無統計學意義[41]。

影像學測量具有更好的準確性及可重復性，雙下肢全長片所提供信息較為全面，優于骨盆片。但在測量參考點的選擇仍存在爭議，不同學者結論也不同。部分學者認為淚滴是比較恒定的骨盆骨性標志，并且不易受骨盆位置(旋轉或傾斜)的影響。但對于發育性髖關節脫位或骨質疏松的患者，很難在平片上辨認淚滴，同時辨認淚滴可能降低此方法的可重復性[32]。數字影像系統(如PACS系統)的應用使誤差減小，但當股骨頭缺乏正常的形態時，確定股骨頭旋轉中心存在誤差；小轉子相對位置恒定，但形態受投照體位和下肢內外旋的影響。

3 LLD的治療

目前治療THA后LLD的方法并不多。保守治療方面，對于有癥狀的患者應用增高鞋墊，可緩解患者腰痛、跛行。考慮到骨盆傾斜、軟組織攣縮等因素，鞋墊的高度與測量距離間可存在差別[13，15]。Ranawat等提出對THA后有癥狀的LLD患者，通過6個月(適應期tincture of time)的物理治療，多數癥狀能得到緩解[10]。手術治療方面，對長度差異大于2 cm、保守治療無效、伴有嚴重跛行、腰痛等癥狀的患者需要手術治療[13]。Parvizi等報道了21例THA后LLD翻修的病例。平均翻修時間約8個月，術中僅翻修股骨側約占71%，髖臼側約占14%，兩者都涉及約占14%，術后短期隨訪關節功能恢復良好。對術后術側肢體過長的患者，Thakral等通過改變對側肢體長度來解決LLD，應用外固定架或股骨髓內針的方法延長對側肢體，并且短期隨訪取得良好的關節功能[42]。但以上方法缺乏大規模臨床研究和長期隨訪，臨床效果有待進一步驗證。

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The research progress in avoiding leg length discrepancy after total hip arthroplasty

WANG Yi-tian，FENG Jun-wei

R687.4

B

1672-6170(2017)02-0112-04

2016-09-23；

2016-10-24)