妊娠期延髓動靜脈瘺合并動脈瘤伴蛛網膜下腔出血1例護理體會

周 敏，謝彩霞，廖天芬(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神外ICU，四川 成都 610072)

妊娠期延髓動靜脈瘺合并動脈瘤伴蛛網膜下腔出血1例護理體會

周 敏，謝彩霞，廖天芬
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神外ICU，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，女，24歲，孕33周。因“頭昏、頭痛伴嘔吐3+天，加重1天”于2016年4月12日入院。意識清楚，生命體征：T：37.2 ℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：160/90 mmHg，雙側瞳孔等大等圓約3 mm(++)，頸阻(+)，四肢肌力正常，病理征陰性。腰椎穿刺：血性腦脊液，RBC：4+，壓力300 mmH2O。入院第7天清晨患者突發雙眼凝視，雙上肢屈曲，肌張力增高，不能言語，持續約5 min后好轉。急診頭顱CT：雙側腦室后角及第4腦室疑有少量積血，考慮癲癇發作，隨后轉神外ICU。患者入ICU后，頸椎及胸椎MRI：考慮頸段及胸上段椎管內血管畸形可能大。產科會診：宮底臍下4指，腹軟，無宮縮。胎盤功能1級，自訴胎動正常，胎監反應型。肝功能：AST及ALT均升高。神經內科主任醫師會診：考慮后循環短暫性腦缺血發作(TIA)發作，建議尼莫地平抗血管痙攣。入ICU后又突發癲癇3次，癥狀同前。24小時視頻腦電圖監測未見異常。請產科、新生兒科、神經內科、麻醉科、神經外科等相關科室全院會診。產科建議及時終止妊娠。入ICU第6日，在全麻下行剖宮產術。以LOA位取出1活男嬰，APGAR評分：8(肌張力、膚色各扣1分)、09(肌張力扣1分)、9(肌張力扣1分)，身長45 cm，體重2000 g，外觀未見明顯畸形，隨后因考慮急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、早產兒吸入性肺炎，轉新生兒ICU。剖宮產后患者自訴頸部疼痛，查體：T：36.5 ℃、P：82次/分、R：20次/分、BP：138/84 mmHg，產后3天，DSA造影：延頸交界區髓周動靜脈瘺伴動脈瘤形成，大小約10 mm×3.9 mm。由于患者病情危重，手術風險大，經全科討論，完善相關檢查，上報手術申請后，于產后第18天在全麻下行右側臥位左遠外側入路延髓動靜脈瘺夾閉術+延髓動脈瘤夾閉術，手術順利，術后患者生命體征平穩，雙瞳孔等大等圓約2 mm(+)。予以止血、抑酸、防治癲癇、脫水、防感染、營養神經等對癥支持治療。患者精神可，未訴特殊不適，生命體征平穩，第2天轉回普通病房。

2 討論

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是指供應硬脊膜或者神經根的動脈，在穿過椎間孔的硬脊膜時，與脊髓的引流靜脈在硬脊膜上溝通，形成瘺口，在脊髓動靜脈畸形中屬于常見的一類疾病。脊髓的蛛網膜下腔出血，多見于髓內血管畸形，SDAVF極少見。有報道指出，以蛛網膜下腔出血為首發癥狀的SDAVF的發生率只占1.21%[1]，主要位于環枕區，又叫延頸髓硬脊膜動靜脈瘺，這種動靜脈瘺發生的概率約18%[2]。而顱內自發性蛛網膜下腔出血多見于動脈瘤、腦血管畸形等破裂出血，即便對于CTA、全腦血管造影(DSA)陰性的患者，為避免漏診，常需要進行脊髓 MRI檢查[3]。現將具體臨床護理措施總結如下：

2.1 妊娠期個體化護理措施 ①密切監測病情變化，預防動脈瘤破裂出血：將孕婦安置在單間病房，保持周圍環境安靜，特許一名家屬陪護。安排高年資護士負責每日治療與護理。孕婦有高血壓史，注意觀察意識、瞳孔的變化，警惕妊娠期高血壓疾病。觀察孕婦血流動力學變化，因為妊娠中心率、血容量、左心室舒張末期容量、心搏量、心輸出量均明顯增加，增加了動脈瘤破裂出血的風險[4]。嚴密監測胎心變化，預防妊娠期肝內膽汁瘀積。②突發癲癇時的特殊護理：及時準確評估病情，立即去枕平臥，頭偏向一側，防止出現呼吸抑制；觀察患者瞳孔和生命體征變化，預防動脈瘤破裂出血；癲癇過后及時進行胎心監測，觀察胎兒是否存在缺氧情況。③胎心監護：定時進行胎心監護，早中晚定時提醒孕婦數胎動，每次1小時，記錄胎動次數。注意觀察宮底劃線，如短期內宮底迅速升高或腹痛、宮體持續變硬等胎盤早剝征象，及時通知醫生。④特殊檢查時的護理：患者外出檢查均由高年資護士和醫生陪同，備好搶救設備及藥物。如DSA檢查：定時查看造影穿刺處加壓止血器固定是否良好；做好穿刺側肢體制動，雙側足背動脈搏動情況及末梢血運、皮膚溫度、感覺；觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫[5]。腰椎穿刺檢查：觀察穿刺點有無滲血滲液，嚴格去枕平臥4小時。⑤疼痛護理：遵醫囑持續鎮痛，采用視覺疼痛評分法評估疼痛程度，及時調整止疼藥的劑量，避免因疼痛引起煩躁，造成動脈瘤破裂出血。⑥營養支持護理：請營養科會診，為孕婦制定專門的營養支持方案，基本保持每日4～6餐，預防性添加益生菌，避免因長期臥床引起便秘。

2.2 產后護理 ①子宮收縮與惡露的觀察：產褥期子宮創面較大，乳腺分泌功能旺盛，容易發生感染及其他并發癥。術后 2～4 h注意宮底高度，每30 min 按壓子宮，術后4～12 h每小時按壓子宮。觀察惡露的顏色、性質、氣味、量(其量與月經量接近或略多)，術后12 h內用沙袋壓置于子宮底部來促進子宮收縮，防止產后出血。②乳房按摩：患者為初產婦，對產后乳房護理知識較缺乏，特請母嬰同室專科老師會診，床旁演示產后乳房護理方法，白班2 h一次，夜班4 h一次，學會正確的乳房按摩，有效地刺激乳房，幫助乳腺管通暢[6]，避免發生乳腺炎。③有效鎮痛：患者產后遵醫囑持續鎮痛，避免因疼痛使血壓升高，動脈瘤破裂出血。

2.3 術后護理 患者術后神志清楚，抬高床頭30°～45°。絕對臥床休息，禁食水6 h，避免過早下床活動。持續低流量吸氧，嚴密監測意識、瞳孔、肢體活動及各項生命體征變化。預防術后動脈瘤復發及再出血，研究指出[7]，癲癇發作、情緒激動、用力排便等，都可成為動脈瘤破裂的誘因。所以，術后要做好患者健康教育，避免各種誘因。

[1] 張凱.硬脊膜動靜脈瘺誤診分析[D].山東大學，2012.

[2] 馬永杰，李桂林，卞立松，等.顱頸交界區硬脊膜動靜脈瘺及髓周動靜脈瘺各一例并文獻復習[J].中國腦血管病雜志，2016，13(3)：146-149.

[3] 殷浩源.硬脊膜動靜脈瘺的診斷、治療和臨床研究進展(附7例報告)[D].白求恩第一醫院，2014.

[4] Ohashi Y，Ibrahim H，Furtado L，et al.Non-invasive hemodynamic assessment of non-pregnant healthy pregnant and preeclamptic women using bioreactance[J].Rev Bras Anestesiol，2010，60(6)：603-613.

[5] 孫皓，范劍.改良股動脈壓迫止血方法的臨床觀察[J].實用醫院臨床雜志，2016，13(3)：179.

[6] 李娉霞，雪麗霜，葛圓，等.產后乳房按摩最佳時間及其對母乳喂養的影響[J].護士進修雜志，2014，29(4)：358-359.

[7] 丁亞男，楊惠清，李云霞.妊娠期動脈瘤破裂出血1例的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11(20)：4973.

R714.1；R743.35

D

1672-6170(2017)02-0158-02

2016-10-01；

2016-10-18)