女性圍絕經期健康大講堂（之四十二）

●文/顏嘉楣

女性更年期常見病之十八——慢性盆腔痛

（接12 月上）

盆腔檢查

無陽性發現，但盆腔過度敏感，即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。病史詢問與體格檢查應仔細全面系統地進行，以做必要的輔助檢查，找出器質性疾病。現代醫學技術的發展為臨床醫生提供了多種多樣的診療工具，但有時仍難以透析CPP 這樣的復雜病變。在找不到引起盆腔痛的明顯器質性原因時，醫生不應輕易診斷為心理性盆腔疼痛，而應與精神科醫師共同討論，進行理智的分析和判斷，作出最后的診斷。還應注意避免重復或不必要的檢查或診斷性試驗。

慢性盆腔疼痛應與其他癥狀相鑒別

盆腔癌性疼痛

癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段，患者身心處于相當的痛苦之中。80%晚期癌癥患者有劇烈疼痛，當瘤細胞侵入或壓迫盆腔神經即可產生劇烈疼痛。腫瘤細胞侵犯血管，會使該血管供血障礙，也會產生疼痛。

心理性慢性盆腔疼痛

心理性盆腔痛為鈍痛、持續性發作、往往在覺醒后疼痛、遇有社會心理因素時發作、疼痛部位與神經分布不一致、無放射痛、呈轉移改變及彌漫性、長年累月維持同樣的疼痛、檢查后不會觸發或增加疼痛、處理人際關系不當時即會發生。

器質性下腹部疼痛

器質性下腹部疼痛為銳痛、痙攣性、間歇性、可發生于任何時間、睡眠時可因疼痛而覺醒、沿神經分布途徑放射、有典型壓痛點、發展或很快好轉或更加劇烈、在手法檢查后產生或加劇、不受情緒影響。

此外，慢性不定位性疼痛還應考慮其他與婦科無關的疾病，如結核性腹膜炎、腸粘連、腸道蛔蟲癥和神經官能癥等疾病。

治療

慢性盆腔疼痛的發病機制復雜多樣，慢性盆腔疼痛的治療需要綜合生物學手段、心理學手段和社會因素等達到整體治療的目的。慢性盆腔疼痛的治療除了需要泌尿外科、消化科、婦科醫生參與外，往往更需要心理、性醫學、物理治療師、疼痛醫生共同參與。

總的原則

首先要盡可能多地找出致病因素。最有效的臨床方法需要同時治療所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、腸和膀胱功能性的、心理的問題等。同時治療通常是多種藥物一起開始，雖然一般能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔心。通過規律的有計劃的嚴密隨訪可酌情逐漸減少藥物的用量，也可及時了解患者的情況和需求。

對CPP 的治療過程不僅難以實現患者以簡單方法速戰速決的初衷，也難免使診治醫生產生挫敗感。事實上，患者和醫生必須長期合作，都要做好打持久戰的思想準備，還應徹底改變對于治療成功的傳統理解。對于CPP 的治療是否成功或有效，并不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無加重或逐漸減輕；或病理改變無加重或逐漸減輕；或雖然疼痛依舊，但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關系和性生活調節能力改善；或能夠長期免于手術；或即使是能堅持服藥和積極配合治療都是成功的標準。醫生要調整心態，并給予患者一如既往的支持和幫助。

患者教育

為了使患者理解并接受醫生的治療計劃，有必要向她們講解一些有關疼痛的知識以及各項檢查的意義等，要讓患者知道醫生是經過周密的檢查和科學的論證才做出診斷的。只有取得患者的完全信任，才能使她們充分表達內心感受和隱藏在內心的矛盾沖突，并從心理上接納醫生及其治療方案。借助列表的形式，舉出常見的致病因素，醫生應與患者共同分析病情，共同制定理想、經濟的治療方案。

在與患者及其家屬的接觸中，要充分說明情緒壓抑與CPP 的密切關系，使病人了解個體對疾病認知水平的不同，可能造成對自身疼痛程度感受的較大差異。此外，不要忽略CPP 對家庭可能造成的有害影響以及家庭角色對戰勝病痛的巨大幫助。可建議家庭成員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復正常家庭地位。許多情況下，這種改變會極大提高患者自身的信心和勇氣。

有些CPP 患者因性功能障礙而就醫，常把希望寄托于藥物。而幫助她們通過減少沖突、增加性刺激和改變性交體位來獲得改善才是最切實的方法。

藥物治療

盡量少或不用藥的原則不適用于CPP。單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以后的聯合用藥增加了困難。CPP 的聯合用藥應特別注意藥物的相互作用，經常檢查藥物的反應，盡量減少藥物的種類和劑量，以減少副反應和費用。

中醫認為，慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕。

①活血化瘀為主，方藥用：丹參18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。

②寒凝氣滯型：治則為溫經散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加減。

③氣虛型：加黨參15g、白術9g、黃芪15g。

西醫用藥原則為單一用藥往往難以取得理想效果，多采用聯合用藥。應特別注意藥物的相互作用，經常檢查藥物的反應，盡量減少藥物的種類和劑量，以減少副反應和費用。常用止痛藥、抗抑郁藥、器官特異性藥物等。

止痛藥：包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs 和作用較溫和的麻醉劑的復合劑以及純麻醉劑。NSAlDs 具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用，而麻醉劑的成癮性更令人擔憂。但當耐受性比較好時，三種藥物對合適的患者( 可自覺控制用藥，無藥物濫用史者) 均可獲得良好的療效。

抗抑郁藥：約半數的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁藥不僅可對抗抑郁情緒，還有機制未明的鎮痛作用。抗抑郁藥用于慢性疼痛的療效并不十分可靠，但由于可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優點而被廣泛應用。三環類抗抑郁藥用于治療慢性疼痛已有數十年的歷史，阿米替林(amitriptyline)作為其代表性藥物，已有大量臨床實踐證實了其療效。最大的副反應是便秘和晨起困倦。對于有腸激惹綜合征或有明顯膀胱敏感癥的患者，其抗膽堿的副作用可起有益的影響。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種新型的抗抑郁藥，比三環類療效高而便秘的副反應小，由于過度興奮平滑肌的作用，可造成輕微的腹瀉和腸痙攣。

器官特異性藥物：治療CPP 的過程中，針對胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙藥，肌松藥等的使用方法。但也可請專科醫生會診，指導用藥。

其他藥物：醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血，以緩解相關疼痛。GnRH-a 已被建議用于鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。值得注意的是，它對腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清松弛素的緣故。

手術方法

大致有3 種基本的手術方法用于治療CPP。

①切除可見的病灶，恢復解剖，尤其是腹腔鏡手術。

②切除盆腔臟器。

③神經去除術。總的現狀是針對各種術式均缺乏廣泛的、規范化的研究，臨床醫生需謹慎接納相關結論。

保守性腹腔鏡手術以針對EM 的治療為代表，保留生育功能的情況下，可行卵巢囊腫剝除術、粘連分解術和病灶切除或燒灼術等。

并發癥

一般并發癥

常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血壓不穩定等自主神經功能紊亂表現。

盆腔充血綜合征

發生于月經前7 ～10 天。當婦女坐位或站著時，疼痛加劇，而躺下時則緩解。由血管充血或盆腔靜脈曲張所致。它常常伴有腰背痛，腿痛，性交痛及不常見的疲乏，情緒不穩定，頭痛及腹部腫脹。由于Trendelenburg 體位下，靜脈回流增加，靜脈曲張可能消失。經陰道超聲和經宮頸靜脈造影都是微創且更準確的方法，最好在腹腔鏡前予以完善。

子宮內膜異位癥(EM)

典型的EM 病灶也許不難識別，但CPP 患者往往存在不典型的EM。各種細微的非色素性病灶需要近距離(距鏡頭1 ～2cm)和多角度觀察才可能察覺。有時還需要做腹膜活檢才能發現。EM 灶常常隱藏在瘢痕組織下方，要警惕粘連、瘢痕和解剖變形等跡象，借助器械和術中的陰道直腸三合診配合，耐心的觸診，才可能最大限度地不漏診。

粘連

不是所有術中發現的粘連都是造成CPP 的元兇，一般而言，膜性粘連與CPP 無關，而致密的粘連，造成解剖的扭曲和臟器功能的破壞則極有可能是致痛的原因。根據術前查體所繪的疼痛定位圖與術中所見相互印證有助于鑒別診斷。

疝腹股溝疝

在腹腔鏡下的表現為圓韌帶側的腹膜疝口。直疝有時可在海氏三角發現腹膜的薄弱區或缺損，如果顯示不清，可將海氏三角區腹膜牽向頭側，即可發現皺襞或疝囊。股疝在腹腔鏡下的顯露相對復雜。

預防

更年期是每位女性都要經歷的過程，女性多會表現出失眠、多夢、盜汗、潮熱等癥狀，有時心情極度煩躁等神經表現異常，甚至有的會出現腰酸背痛等現象，要注意保持樂觀向上的精神狀態，合理休息，正確面對工作、生活、學習上的壓力；適當的服用雌激素，增強生殖道自然防御力，以免因身體虛弱，而導致的盆腔炎癥；年輕的女性朋友要注意經期和產褥期衛生，防止發生盆腔感染，進而導致盆腔疼痛。