千金葦莖湯加減治療卒中相關性肺炎驗案一則

王一斯，王 瑩，段洪濤，趙 紅

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

千金葦莖湯加減治療卒中相關性肺炎驗案一則

王一斯1，王 瑩2，段洪濤2，趙 紅2

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

卒中相關性肺炎（SAP，stroke associated pneumonia）于2003年首次由Hilker等率先提出，2010年中國專家共識指出，SAP是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，是卒中常見的并發癥之一，發生率高達10%，是導致卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因［1-2］。導師趙紅用千金葦莖湯加減治療SAP每獲良效，介紹如下。

1 病案介紹

羅某，男，55歲，2016年10月8日突發左側肢體無力，就診于某醫院，診斷為腦梗死，予阿替普酶溶栓治療后出現昏迷，急查腦CT示腦出血，予脫水降顱壓等對癥支持治療后，意識略恢復。住院期間出現發熱、咳嗽、咳痰，予抗生素治療7天未見明顯好轉。后轉入我院住院治療。癥見神志欠清，精神弱，呼吸淺促，左側肢體癱瘓，舌體后墜，咳嗽，咳痰，難以自主咯出，予吸痰后見痰多色黃、質黏稠，喉間可聞及痰鳴，無發熱，胸悶煩躁，鼻飼飲食，飲水嗆咳，小便自尿管排出，大便3日未行，寐欠安。舌胖大苔黃膩，脈弦滑。查體示T36.5℃，HR72次/min，R21次/min，BP143/96mmHg，雙肺可聞及痰鳴音及濕啰音，NIHSS評分為16分。胸CT示兩下肺炎性改變（左下肺較著）。考慮長期使用抗生素，存在多種耐藥菌感染，故在治療基礎疾病基礎上，針對肺部情況，采用中藥治療。《金匱要略》曰：“千金葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。”發熱、咳嗽、咳痰，痰黃，喉間痰鳴，胸悶煩躁，加之舌胖大苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷為肺癰（成癰期）。辨證為痰熱瘀阻。治宜清熱化痰，逐瘀排膿，宣肺通便。方用千金葦莖湯加減。藥用蘆根30g，白茅根30g，炒冬瓜子20g，炒薏苡仁20g，桔梗10g，魚腥草30g，瓜蔞30g，黃芩10g，杏仁15g，桃仁10g，生大黃10g，炒枳殼10g，姜厚樸10g。7劑，水煎，日1劑，日2次，自胃管注入。囑家屬勤翻身、拍背，助其排痰，監測體溫。7日后復診，咳嗽咳痰較前明顯減輕，可自主咯出，痰色白，質較前略清稀，大便日行1次。舌胖大，苔黃膩（較前略薄），脈滑數。查體示喉間痰鳴較前減輕，兩肺可聞及少量痰鳴音及濕啰音，效不更方，繼予原方治療。3日后復診見神清，精神可，體溫正常，喉間痰鳴消失，偶有咳嗽，雙肺呼吸音清，大便正常。NIHSS評分12分。

2 體 會

發病機制。《丹溪心法·卷一·中風一》謂：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血。”戴元禮《秘傳證治要訣》謂：“中風之證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作聲或口眼斜，手足癱緩，或半身不遂，或舌強不語風邪既盛，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞，昏亂暈倒，皆痰為之也。”可見，中風患者多為痰濕偏盛之人，痰濕日久化熱致痰熱蘊肺，加之吞咽障礙誤吸異物，傷及血脈，熱壅血瘀，血敗肉腐，乃成肺癰。

診療思路。現代醫學認為，SAP病因多種多樣，如卒中后意識障礙、神經功能紊亂、吞咽困難、氣管插管等，均能導致SAP的發生［3］。其中吞咽障礙是SAP的重要危險因素，研究表明吞咽障礙，SAP發生率大于50%［4］。故治療吞咽障礙，在一定程度上可以預防SAP的發生或反復發作。趙紅常選用針刺翳風、廉泉、外金津、外玉液和咽后壁雙側軟腭弓點刺的方法治療卒中后吞咽障礙，可縮短留置胃管的時間，改善吞咽功能。目前，西醫治療SAP已有規范的指南且抗菌藥物不斷推陳出新，但卒中患者肺炎常反復發作，病原體較復雜，抗生素始終不能完全覆蓋，且在臨床使用時存在濫用現象。中藥治療SAP有其獨特的優勢，效果顯著，逐漸被重視。

處方用藥。千金葦莖湯出自唐代醫家孫思邈《備急千金要方》，是治療肺癰的代表方劑。原方由葦莖、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等組成，清肺化痰、活血利水，無論膿成或未成，皆可使用，為歷代醫家所推崇。臨床研究表明，千金葦莖湯不僅可以治療肺癰，而且適用于多種呼吸系統疾病，甚至可擴展應用于其他各系統疾病［5-6］。蘆根與葦莖，二者為同一植物的不同部分，蘆根為禾本科多年生草本植物蘆葦的地下莖，其地上部位之嫩莖即葦莖。近賢張錫純曾云“蘆根……用根實勝于用莖”，且葦莖多以新鮮入藥，不易長期儲存，故臨床常以蘆根代替葦莖。茅根性與蘆根相似，二藥配伍，一入血分，一入氣分，共奏清熱利尿滲濕之效。《溫熱經緯·卷五·方論》謂：“薏苡仁色白味淡，氣涼性降，秉秋生之全體，養肺氣以整肅，凡濕熱之邪客于肺者，非此不為功也；冬瓜子依于瓤內，瓤易潰爛，子不能浥，則其能于腐敗之中自全生氣，即善于氣血凝敗之中，全入生氣，故善治腹中結聚諸癰，而滌膿血濁痰也。”二者配伍，清肺化痰、利濕排膿。桔梗配伍魚腥草宣肺化痰排膿，瓜蔞、黃芩清熱化痰。肺與大腸相表里，肺經郁熱，下移大腸，熱灼津液，可見腸燥便干。若大便通，則肺宣發肅降功能恢復，癥狀好轉。方中杏仁宣降肺氣，配伍桃仁活血化瘀、宣肺通便。生大黃、厚樸、枳殼組成小承氣湯，奏瀉熱通便之效。

現代研究認為，葦莖湯可通過抑制炎癥細胞釋放炎癥因子而起到抗炎作用，可不同程度地改善肺功能，有明顯止咳平喘解熱作用，可用于多種呼吸系統疾病［7］。因此，千金葦莖湯治療SAP確有良效。

［1］ OVBIAGCLE B，HILLS NK，SAVER JL，et al.Frequency and determinants of pneumonia and urinary tract infection during stroke hospitalization［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2006，15（5）：209-213.

［2］ ANUPAMA UPADYA，NATALYA THOREVSKA，KANAGA N.SENA，et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke［J］. Journal of Critical Care，2004，19：16-22.

［3］ 劉長庭，王德龍.腦卒中后肺炎［R］.中國臨床康復，2003，7（5）：705-706，709.

［4］ TEASELL R，FOLEY N，FISHER J，et al.The incidence，management,and complications of dysphagia in patients with medullary strokes admitted to a rehabilitation unit［J］.Dysphagia，2002，17（2）：115-20.

［5］ 聶道孫，陳秀誼.千金葦莖湯臨床應用概況［J］.海峽藥學，2006，18（5）：163-165.

［6］ 陳瑞琳，王真.千金葦莖湯之運用略述［J］.浙江中醫藥大學學報，2012，36（2）：228-229.

［7］ 張保國，劉慶芳.葦莖湯現代藥效學研究與臨床運用［J］.中成藥，2010，32（12）： 2147-2150.

R249.7

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1004-2814（2017）07-0852-02

2017-02-17

趙 紅