工傷醫療費審核存在的問題與對策探討

天津市第四中心醫院（300140）蘇穎

目前所施行的醫療保險給我國百姓帶來了福音，也有效地改善了百姓看病方面的一些問題。從工傷醫療費審核方面看，它是工傷保險待遇審核方面的重點，也是難點，在實際的應用實踐中有進展，也暴露了諸多問題，如支付管理方面最為典型。為了更好地解決此類問題，我們先要對其進行深入討論與分析，從而找到具體的解決方法，以下就從這方面展開具體說明。

1 問題分析

首先，從目前的支付管理系統來看，缺乏較高的自控制能力。因為現在的醫療機構多采用科室承包，或由機構或由醫生等，這些都片面的造成了諸多以經濟為中心的扭曲性醫療體系。以百度競爭為核心的莆田系就證明了這種傾向的普遍化，從而造成了社會輿論的譴責，以及醫療行為的非常態化發展。具體來看存在延長治療期、亂開檢查項目和高效藥、過度使用收費昂貴的進口器械，所以，有保險反而助長了這種背后的更大推手，利用這些手段套取國家財富，而此類財富本來源于民。另一方面，工傷職工對此期望值過高，以為高、新、尖的設備，最貴的醫院、所謂的專家、進口藥等就可以達到百病消除的目標，實際上工傷本身的性質往往存在不可逆性的損傷，所以，往往是不重事實，只看表面，共同助長了不良行為。

其次，由于工傷保障在醫療保險中的總費用較低，對于醫療機構的總收入而言，占比少，所以以利益為重的醫院積極性不高，加上工傷職工期望過高，管理方面存在漏洞。另外，對于醫院愿意收治的工傷病人，他們發生的費用凡符合工傷疾病治療的，社保部門予以全部支付，因此醫院方會應患者要求使用高級藥，高級檢查及治療，造成社保資金的過度使用和浪費。

第三，就是所謂的三個目錄制度較為滯后，其底本以基本醫療保險管理為準，但差異性大，工傷醫療缺少起付線、自付比例、最高支付限額，因而約束性差，標準區別大，在藥品、診療目錄方面，很難透明化、公開化，易滋生各種亂收費、亂用藥等；另一方面，內置材料標準很難確定、輔助器具配置價格標準偏低等。

2 解決對策

首先，應該從整體上對支付管理系統進行完善，先通過多渠道的結算管理模式，提高控制力；比如，在住院費用指標方面的確定上，對參保單位支出大戶方面的付費模式進行總額控制，對協議機構基金使用大戶的費使用總控制與付費模式，還有就是對于長期入院治療的特殊病例也使用年度醫療費用總額控制與付費模式。從而有效的實現對工傷醫療費用過快增長的控制。

其次，作為醫院職工，有必要對平時的工作與具體操作中的經驗進行總結，并認真向上級提出相關問題；另一方面，應該提高技能，以專業化的知識學習，參與培訓，不斷提升自身的知識，擴展對醫療機構整體的認知，從而在更高層次上理解工傷醫療費審核在醫院中的作用，并積極推動這方面的工作進展等。此外，應注重在實際的醫療中，對工傷患者給予相應的知識指導，說明病情、治療情況，并與科室同事積極推動這方面的宣教工作，組織一些宣傳活動，擴大對職工工傷醫療方面的影響，從而達到正確引導職工的目的。

第三，需要對流程進行重新評估，以簡化為原則，以有效為手段，從而在完善流程的前提下，使醫療服務得到規范化。作為醫院職員，應該積極去了解社保機構的相關政策、措施。如對于審批流程的簡化，還有對費用方面的監管、審核應該，利用更為科學的統計與管理方法，以表格法將各種指標加以一一列舉，然后按照這種細致化的明細進行審核、復查、評估、核算等，并且將這些內容作為自身在工作具體執行與實施的指導理念與方針，從而提升自身的工作職責，加強對這方面的全面深化學習與了解等；并將此類信息傳達到參保職工那里，正確理解工傷醫療保險的實質。

3 結束語

總而言之，在新的時代，就要堅持與時俱進、因時制宜，積極推行可持續發展的理念。除了針對性的解決措施之外，還應該在政策方面不斷的推進，如在信息管理系統方面的完善，利用系統論、數據化、互聯網思維等，不斷的提高在費用聯網結算方面的進展。另一方面，最好是通過相關的醫療監管軟件的應用來達到動態化的監控；此外，應該簡化流程，盡可能的按照市場規則來實現調整。