王暴魁教授補腎祛風法治療特發性膜性腎病經驗舉隅

郭曉媛 王暴魁

(北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京，100078)

臨證體會

王暴魁教授補腎祛風法治療特發性膜性腎病經驗舉隅

郭曉媛 王暴魁

(北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京，100078)

特發性膜性腎病是原發性腎病綜合征常見的病理類型之一，中醫藥治療本病具有一定優勢。王暴魁教授認為特發性膜性腎病病性本虛標實，腎虛、風邪是本病的病機核心，治療以補腎祛風為大法，臨床中常選用黃芪、山茱萸、穿山龍等藥物，在疾病緩解期特別注意上呼吸道感染的預防。臨床證實療效顯著，豐富了本病的辨證論治思路。

特發性膜性腎病；腎病綜合征；補腎祛風法；經驗

王暴魁教授現任北京中醫藥大學東方醫院腎病科科主任，主任醫師，博士研究生導師，為第二批全國優秀中醫臨床人才，師從國醫大師張琪、李輔仁教授。王暴魁教授從醫三十余年，擅長各種腎臟病的中醫證治，臨床經驗豐富，尤其對特發性膜性腎病的診治見解獨到，臨床證實療效顯著。我們跟隨導師王暴魁教授學習多年，受益匪淺，現結合驗案3則，對特發性膜性腎病的證治列舉其要，與同道共享。

1 病例1

患者，女，44歲。2013年12月25日主因“雙下肢及眼瞼浮腫10個月”初診。患者10個月前無明顯誘因出現雙下肢及眼瞼浮腫，自服金匱腎氣丸等藥物未見好轉，遂于外院就診，查尿常規示尿蛋白“++++”，生化示血白蛋白23.8 g/L，總膽固醇7.9 mmol/L，三酰甘油5.68 mmol/L，腎功能正常。行腎穿刺活檢，病理診斷：膜性腎病Ⅰ期，給予他克莫司膠囊、黃葵膠囊、氯沙坦鉀片等藥物口服，患者浮腫未見明顯好轉，并于服用他克莫司膠囊后出現嘔吐，遂停用他克莫司，口服呋塞米利尿消腫。患者為求中醫治療來診。初診時患者雙下肢浮腫，左下肢為重，眼瞼浮腫，視物不清，偶有腰酸，納、眠可，尿量少，尿中泡沫，大便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷為：腎病綜合征Ⅰ期膜性腎病；浮腫(脾腎虧虛，風邪入腎)。立法：補腎健脾祛風。處方：生黃芪120 g、知母30 g、牛膝40 g、桑寄生40 g、穿山龍60 g、雞血藤60 g、豨薟草60 g、谷精草30 g。14劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服上方14劑后患者仍有四肢及面部浮腫，腹脹，腸鳴，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。處方：生黃芪120 g、漢防己30 g、玉米須100 g、大腹皮60 g、砂仁10 g、澤蘭10 g、木瓜60 g、蘇梗10 g、全蝎10 g、楮實子40 g。7劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服用上方7劑后患者浮腫略有減輕，腹脹好轉，尿量有所增加，偶有惡心，舌尖紅，苔薄白，脈沉細弦。于上方加黨參20 g、半夏6 g、竹茹20 g、枳實15 g。14劑，配方顆粒，沖服，1劑/d。服上方14劑后患者惡心消失，雙下肢浮腫明顯，舌邊尖紅，苔薄白，脈沉弦。于二診方加穿山龍30 g、雞血藤30 g、豨薟草30 g、青風藤40 g、冬瓜皮60 g、紅花10 g。14劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服上方患者浮腫減輕，加減服用2個月后復診，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。復查尿蛋白定量2.4 g(尿量1 100 mL)，血白蛋白29.3 g/L。于上方去漢防己、大腹皮、冬瓜皮，加五味子10 g、五倍子3 g、炒白術20 g。30劑，配方顆粒，水沖服，1劑/d。服用上方后患者無明顯不適，舌淡暗，苔薄白，脈弦。復查尿蛋白定量1.18 g(尿量1 500 mL)，血白蛋白51.5 g/L，后患者返回常住地，1年后隨訪無明顯不適，尿蛋白定量0.27 g(尿量2 100 mL)。

按：中醫無“膜性腎病”的病名，因其以浮腫、蛋白尿為主要臨床表現，多歸屬“浮腫”“尿濁”范疇。該患者腎病綜合征，浮腫表現突出，考慮脾腎虧虛，水濕不運，水液內停；風性彌漫、無處不在，故水勢彌漫，因此立法補腎健脾祛風。祛風方面予以穿山龍、雞血藤等祛風除濕。扶正方面，患者初診浮腫較重，故以防己黃芪湯為主方，以大劑量生黃芪為君藥，補腎健脾利水兼顧，同時可避免祛邪傷正之弊。楮實子有利水消腫之效，與玉米須、冬瓜皮等為伍，利水以治標。患者服藥后一度出現腹脹、惡心等不適，一方面考慮患者脾虛失運，水濕阻滯，氣機不暢，另一方面，考慮利水諸藥中不乏寒涼之品，恐礙脾傷中，因此予以黨參、白術以健脾益氣，半夏降逆、蘇梗寬中以暢氣機。患者浮腫漸消，尿蛋白定量逐漸下降。縱觀治療全程，把握脾腎虧虛，風邪入腎之關鍵，立法補腎健脾祛風為主以治本，同時利水消腫治其標，其間注意運化中焦、調暢氣機、顧護脾胃。

2 病例2

患者，女，39歲。2010年6月23日主因“乏力4個月,雙下肢浮腫1個月”初診。患者就診前4個月出現乏力，輕體力家務勞動過程中亦需頻繁坐臥休息；氣短明顯，腰酸為甚；如廁時發現尿中泡沫。1個月前出現雙下肢浮腫，查尿蛋白定量4.87 g/24 h(尿量2 200 mL)；血白蛋白27.4 g/L，腎功能正常。乙肝五項、抗核抗體譜、腫瘤標志物未見異常，腎活檢病理診斷：Ⅰ期膜性腎病。患者強烈拒絕服用激素及免疫抑制劑，同意接受中藥治療。患者來診時癥見：乏力，氣短，懶于翻身及坐起，易汗出，口微苦，不喜冷飲，納、眠可，大便偏稀，日1次，尿中泡沫多。舌淡，苔薄黃，脈沉滑。診斷為：腎病綜合征Ⅰ期膜性腎病；浮腫(腎氣虧虛，風邪入腎)治法：補腎祛風。處方：生黃芪80 g、懷牛膝20 g、桑寄生20 g、炒白術20 g、干姜6 g、半夏6 g、黃芩6 g、黃連6 g。3劑，水煎服，1劑/d。服上方3劑后患者自覺乏力及腰酸減輕，可坐立及床旁活動，仍有口苦，伴口干，大便成形，舌淡，苔薄黃，苔偏干，脈沉滑。處方：生黃芪150 g、炒白術15 g、懷牛膝20 g、桑寄生20 g、太子參40 g、茯苓20 g、生山藥20 g、菟絲子15 g、黃芩6 g、黃連6 g、黃柏9 g、蟬蛻10 g、秦艽20 g、穿山龍10 g、青風藤30 g、地龍6 g。7劑，水煎服，1劑/d。服上方7劑后患者乏力、腰酸、氣短諸癥明顯減輕，可完成洗衣、刷碗等家務勞動，尿中泡沫明顯減少，口干、口苦基本消失。復查尿蛋白定量1.53 g/24 h(尿量2 000 mL)，血白蛋白32 g/L，遂守方隨診，先后加減服用半年后復查尿蛋白定量0.06 g/24 h(尿量1 500 mL)，生活作息如常。

按：腎病綜合征以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫為主要臨床表現。該患者腎活檢明確診斷為膜性腎病，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥，然而浮腫表現不甚突出，而乏力等非特異性癥狀十分嚴重，以致影響正常生活。深究其因，考慮腎失開闔，精微外泄，不能充養肢體。方中重用生黃芪大補腎氣。初診時恐患者虛不受補，用生黃芪80 g以投石問路，服藥后患者乏力明顯緩解，故放膽加量以增補益之力。同時佐助以牛膝、桑寄生、菟絲子，以補腎強筋壯腰。若拘泥于患者乏力一癥補益腎氣，尚不能從根本解決本病核心問題，還需祛風。風性開泄，風邪襲腎，腎風鼓動，故見尿中泡沫似風吹水面。因此用蟬蛻、秦艽、穿山龍、青風藤以祛風，佐以地龍通腎絡以助藥行。同時加大生黃芪用量固腎扶正，以防風邪反復作祟。患者口微苦而不喜冷飲、大便溏薄，是中焦寒熱錯雜之象，僅行補益之法，有壅遏脾土、生濕助熱之嫌；中焦氣機失暢，則藥力不得輸布，日久還可影響胃納，以致氣血生化乏源；若礙于中焦失和，僅行清補之法緩緩而治，恐藥力不足，致杯水車薪，病情遷延。因此擇選干姜溫中、半夏降逆、黃芩與黃連清泄濕熱，以達辛開苦降之效，如此寒得以溫，濕得以燥，熱得以清，中焦氣機調暢，藥力得助。服藥后大便成形，卻見口干，考慮寒去熱存，故去干姜，繼用黃芩、黃連以清熱，加用黃柏佐制補腎諸藥之熱，以防相火妄動。綜觀全方，以補腎之道扶正，祛風之法驅邪，并結合患者中焦寒熱錯雜的病機特點溫清并施，取得佳效。

3 病例3

患者，男，39歲。2015年6月7日主因“發現蛋白尿2年”初診。患者2年余前無明顯誘因出現雙下肢輕度可凹性浮腫，尿中泡沫增多，當地醫院查尿蛋白定量14.98 g/24 h(尿量1650 mL)；生化示血白蛋白22.2 g/L,腎功能正常。予以醋酸潑尼松片口服聯合環磷酰胺靜滴后浮腫逐漸消失。激素減量至半量后再次出現浮腫，遂至外院就診，診斷為腎病綜合征特發性膜性腎病。予以醋酸潑尼松片聯合他克莫司膠囊口服。復查尿蛋白未見緩解，遂將他克莫司膠囊減量，并加用雷公藤多苷片。后患者因腹脹、厭食、貧血停用雷公藤多苷片，復查尿蛋白定量14.55 g/24 h(尿量1 500 mL)，改為醋酸潑尼松片聯合環孢素A膠囊口服2個月，復查尿蛋白定量11.25 g/24 h(尿量1 350 mL)，腎功能示血肌酐112.9 μmol/L，遂停用環孢素A膠囊，欲嘗試中藥治療。患者來診時無明顯不適癥狀，納、眠可，尿中泡沫較多，大便不成形，1次/d。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。診斷：腎病綜合征特發性膜性腎病；尿濁(腎氣虧虛，風邪入腎)。治以補腎祛風。處方：生黃芪180 g、山茱萸60 g、杜仲20 g、牛膝20 g、仙鶴草100 g、五倍子3 g、白術20 g、牡丹皮10 g、青風藤50 g、金銀花后下10 g。14劑，水煎服，1劑/d。服用上方14劑后患者無明顯不適，繼服14劑后復查尿蛋白定量6.15 g/24 h(尿量2 000 mL)，生化示血白蛋白31.6 g/L，血肌酐正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：生黃芪200 g、山茱萸60 g、杜仲20 g、牛膝20 g、仙鶴草100 g、五倍子3 g、白術20 g、牡丹皮10 g、全蝎3 g、青風藤50 g、薏苡仁20 g、金銀花后下10 g、桔梗6 g。14劑，水煎服，1劑/d。服用上方14劑后患者無明顯不適，繼服1個月后復查尿蛋白定量2.04 g/24 h(尿量1 700 mL)，因工作需要返回常駐地醫院門診隨診。

按：患者臨床表現為腎病綜合征，病理為膜性腎病，使用糖皮質激素并先后聯合多種免疫抑制劑，效果不佳，且治療過程中逐漸出現消化道癥狀、骨髓抑制、腎損害等藥物相關不良反應，屬難治性腎病綜合征。患者來診時無明顯不適癥狀，僅尿液檢查提示大量蛋白尿，存在“無癥可辨”情況，須“以有測無”，即可采取具有典型表現癥狀時的本病治法。結合特發性膜性腎病尿沫增多、肢體浮腫表現，辨證為腎氣虧虛，風邪入腎，立法補腎祛風。方中以大劑量生黃芪為君藥，補腎益氣；重用山茱萸，一為補腎氣，二為收斂固脫以防精微漏出。仙鶴草別名脫力草，主治脫力勞傷，為益氣佳品，且與方中山茱萸、五倍子均有收斂固澀之功，從而減少尿蛋白。患者長期服用糖皮質激素及多種免疫抑制劑，藥毒燥熱損陰，且脾虛生濕，從陽而化，故見脈象弦滑，證屬濕熱，予以薏苡仁以助脾運濕，牡丹皮、金銀花等清熱，一方面制約山茱萸等藥物熱性，另一方面考慮到患者大量蛋白尿并長期使用免疫抑制類藥物，免疫功能低下，因此治以清熱解毒，合用桔梗，以利咽保肺，有未病先防之意。因此本方以補益腎氣、祛風等為主調，擇選祛濕、清熱之品，雖少但精，使虛得補而不滯澀，邪得祛而不傷正。

4 討論

特發性膜性腎病是成人腎病綜合征的常見病理類型，以腎小球毛細血管基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征，足細胞損傷是其核心發病機制。目前已經證實單一使用糖皮質激素治療本病基本無效，而糖皮質激素聯合免疫抑制劑的療效存在不確定性，目前尚無統一的治療方案。免疫抑制劑存在的骨髓抑制、糖代謝異常、骨代謝異常、消化道癥狀、肝腎毒性、誘發感染、致癌等諸多不良反應對于本病的主要患病人群——中老年患者而言則成為影響疾病治療進度的主要原因。隨著近年來本病的發病率逐步升高，特發性膜性腎病的治療問題亟待解決。中醫藥治療特發性膜性腎病在緩解癥狀、減少西藥不良反應、防治并發癥及延緩疾病進展方面具有獨特優勢，其有效性及安全性已通過多中心臨床隨機對照研究得到證實[1]。王教授強調腎虛、風邪在特發性膜性腎病中的致病作用，以補腎祛風為本病的治療大法，經多年臨證摸索與總結，創制了治療特發性膜性腎病的基本方，并進行了臨床研究。一項為期3個月的臨床觀察顯示本方對特發性膜性腎病的臨床總有效率為90%，證實了對特發性膜性腎病的治療作用[2]。結合此3則驗案，可從以下3個方面闡釋王教授對特發性膜性腎病的病機認識及治療思路：1)扶助正氣，補腎當先：特發性膜性腎病本虛標實的病性已得到臨床醫家的廣泛認可，認為本虛多責之于脾、腎。王教授認為，腎氣虧虛是特發性膜性腎病本虛的核心病機。腎失開闔，精微外泄，故可見大量蛋白尿；氣化失職參與導致水液代謝失常，故可見浮腫；邪氣入侵，潛伏于腎，故病情反復發作。因此應以補腎為本病扶正治療的主法。王教授治療本病所選用的補益腎氣之品，以黃芪為首。黃芪平素多以益氣健脾補肺要藥著稱，然而其大補腎氣之功效自古已被醫家所認識。如王好古《湯液本草》云：“黃芪入手少陽經、足太陰經,足少陰、命門之劑……補腎臟元氣……是上、中、下、內、外三焦之藥”[3]。張元素《珍珠囊》云：“黃芪補諸虛不足、益元氣……入手足太陰氣分，又入手少陽、足少陰命門”[4]。可見黃芪入足少陰經，補益元氣，大補腎氣。現代研究證實了黃芪清除氧自由基、抑制細胞膜脂質過氧化損傷、調節免疫功能、抗纖維化等作用，對慢性腎炎、腎衰竭的療效已被廣泛證實。值得注意的是，現代研究證實黃芪的有效成分黃芪甲苷通過Smads通路抑制TGF-β1誘導的足細胞凋亡，以及調控MAPK信號通路對腎小球足細胞具有保護作用[5]，從足細胞損傷這一特發性膜性腎病的核心機制證實了黃芪的治療作用。此外，王教授補腎常用山茱萸。山茱萸味酸性微溫，《雷公炮炙論》記載此藥“壯元氣，秘精”[6]；《醫學衷中參西錄》云“山茱萸，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”[7]，臨床中對大量蛋白尿患者尤其效佳。2)重視風邪，祛風為要：不少醫家已認識到風邪在腎病蛋白尿發生、發展的重要性，認為腎病發病與正氣不足、腎虛而感受風邪，導致腎體損害、腎用失司，從風論治[8]。如任繼學《懸壺漫錄》首次提出慢性腎炎中醫病名定為“腎風病”，認為其發病與正氣不足、腎虛而感受外邪(風)有關。王鋼等系統總結了慢性腎炎中風邪的主要表現，為風邪在腎臟病中的辨證提供了一定依據[9]。許多臨床醫家采用祛風通絡、祛風勝濕、祛風活血等方法，運用祛風藥治療慢性腎炎，取得較好療效。但風邪在特發性膜性腎病發生、發展中的重要作用尚未得到廣泛重視。王教授結合中醫經典古籍與特發性膜性腎病發病機制的研究進展，在多年臨床經驗積累下，提出風邪致病是本病不可忽視的病因病機。《黃帝內經·靈樞·九宮八風》云“風從北方來，名曰大剛風，其傷人也，內舍于腎，外在骨與肩背之膂筋，其氣主為寒也[10]”揭示風邪直中腎臟的病機。王教授認為，慢性腎病一般都具有長期水腫不消或時隱時現，或蛋白尿、血尿久治不效，或患者由于反復外感而造成病情難以穩定，時好時壞，這些臨床特征均與風邪“善行而數變”特點相類似。外風侵襲，或與內風相引，或外風直中腎臟，腎主封藏、固攝，風邪入腎，風性開泄，腎開闔失司，封藏不固，精微外泄，出現蛋白尿，發為本病[11]。結合微觀辨證思想，王教授認為風邪直中腎臟契合西醫病理上原位免疫復合物沉積腎小球的病機過程。同時，風為百病之長，風邪入里，阻礙氣、血、津液運行而成濕、熱、瘀。風、濕、熱、瘀互結促使本病進一步發展、纏綿難愈[12]。現代醫學認為腎小球疾病多為免疫介導的炎性反應性疾病，不少醫家認為“風邪”致病，在某種程度上與免疫反應的發生類似，而祛風類藥經藥理學研究證實確有抗炎、調節免疫的作用。如現代研究證實穿山龍、豨薟草、秦艽等祛風除濕藥具有免疫抑制作用，如穿山龍的主要有效成分薯蕷皂苷[13]即是合成甾體激素的重要原料，具有免疫調節作用。此外祛風通絡藥如僵蠶、全蝎、地龍等，具有雙向調節免疫功能、改善腎臟灌注等功能。王教授臨證時常用祛風類藥物，并根據藥味各自特長選用。除選用青風藤、全蝎等祛風通絡要藥外，大劑量補益藥具有祛風的功效，且該作用在本草古籍中早有記載。如《神農本草經》云黃芪“主大風癩疾”[14]；《日華子本草》指出山茱萸“除一切風”[15]，此即風邪得去則腎氣得復，腎虛得補則風邪難入之意。補益兼可祛風，可謂一石二鳥。3)瘥后防復，居安思危：特發性膜性腎病患者因大量蛋白尿、低蛋白血癥，或長期服用免疫抑制類藥物，免疫功能相對低下，常因上呼吸道感染而病情反復，表現為蛋白尿重新出現或增多。王教授認為，本病患者正氣不足，邪伏腎中，遇風邪侵襲，擾動腎中伏邪，風性開泄，亦使精微外泄，再發本病或病情加劇。特發性膜性腎病屬足細胞病，足細胞含有許多足突，足突之間形成裂孔隔膜。王教授認為，足細胞這種形態結構與口咽、皮毛形似，口咽呼吸、皮毛散氣、汗孔開闔亦有“通透”之意。中醫認為“肺主身之皮毛”，因此可將足細胞的屏障、通透功能與肺主衛外、司呼吸相聯系，臨床上可從祛風、保肺來論治。治療中予以固表、清肺、利咽之品，如黃芪、桔梗、金銀花等，于病情穩定時使用，也可代茶常飲，以防疾病復發。縱觀三則驗案，患者均診斷為特發性膜性腎病，然而臨床表現迥異：第1例患者浮腫癥狀明顯，標本緩急抉擇尤為重要；第2例患者乏力癥狀突出，如囿于健脾則落入窠臼；第3患者無明顯不適主訴，辨證似乎無從下手。因此本病首先以辨病為主，抓住腎虛、脾虛、風邪致病的病機特點，把握補腎祛風的治療大法，方能奏效。

[1]陳以平，鄧躍毅，倪兆慧，等.中醫方案治療特發性膜性腎病腎病綜合征的前瞻性、隨機、對照、多中心臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2012,13(6)：471-474.

[2]謝璇,王暴魁.扶正祛風方治療原發性腎小球病蛋白尿療效觀察[J].北京中醫藥,2014,33(9)：689-691.

[3]竹劍平校注.湯液本草[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：54-55.

[4]夏魁周校注.李時珍醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1996：328.

[5]Zheng R,Deng Y,Chen Y,et al.Astragaloside IV attenuates complement membranous attack complex induced podocyte injurythrough the MAPK pathway[J].Phytother Res,2012，26(6)：892-898.

[6]施仲安校注.雷公炮炙論[M].南京：江蘇科學技術出版社，1985：28.

[7]魯瑛，梁寶祥，高慧，等校注.醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009：210.

[8]米齊悅，楊麗平，占永立.風藥在慢性腎小球疾病治療中的作用特點[J].中醫雜志，2015，56(2)：166-168.

[9]王鋼,曾安平,周恩超,等.從風論治慢性腎小球腎炎73例臨床分析[J].江蘇中醫藥,2003,24(5)：12-14.

[10]田代華,劉更生整理.靈樞經[M].北京：人民衛生出版社，2005：155.

[11]王暴魁,傅文錄.風與腎病論[J].中國醫藥學報,2004,19(4)：206.

[12]謝璇,王暴魁.王暴魁論風邪與特發性膜性腎病[J].中華中醫藥雜志,2016,31(9)：3601-3603.

[13]殷敏，陳以平.中藥穿山龍在腎臟病治療中的研究[J].中醫學報，2013(B12)：3.

[14]馬繼興輯注.神農本草經輯注[M].北京：人民衛生出版社，2013：178.

[15]常敏毅輯注.日華子本草輯注[M].北京：中國醫藥科技出版社，2016：122.

ProfessorWangBaokui′sExperienceofTreatingIdiopathicMembranousNephropathybyTonifyingKidneyandExpellingWind

Guo Xiaoyuan,Wang Baokui

(DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Idiopathic membranous nephropathy is one of the common pathology of nephrotic syndrome.Traditional Chinese medicine is in some measure advantageous to its treatment.In professor Wang Baokui′s view，the nature of idiopathic membranous nephropathy is deficiency in the root and excess in the superficiality,the main pathological mechanism are kidney deficiency and wind as a pathological factor,and the basic treating method should be tonifying kidney and expelling wind.Radix astragali,corni froctus,rhizome dioscorea nipponica are usually used clinically.During the remitting stage of idiopathic membranous nephropathy,special attention should be paid to the prevention of respiratory tract infection.The curative effect is clinically proven to be outstanding,enriching the treatment methodology based on pattern differentiation of idiopathic membranous nephropathy.

Idiopathic membranous nephropathy; Nephrotic syndrome；Tonifying kidney and expelling wind; Experience

郭曉媛(1986.06—),女,碩士研究生,主治醫師,研究方向：腎臟病中醫診治,E-mail：jackieg@sina.com

王暴魁(1965.02—),男,博士研究生,主任醫師,研究方向：腎臟病中醫診治,E-mail：wbk03311@sina.com

R242；R229

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.031

(2016-10-10收稿 責任編輯：楊覺雄)