肖克君，劉建

(1內江市第二人民醫院，四川內江 641003；2西南醫科大學)

高通量維持性血液透析對CRF患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素的影響及安全性分析

肖克君1，劉建2

(1內江市第二人民醫院，四川內江 641003；2西南醫科大學)

目的對比分析高通量和低通量維持性血液透析對腎功能衰竭(CRF)患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素(iPTH)的影響及其安全性。方法將CRF患者160例隨機分為高通量組和低通量組，各80例。高通量組給予高通量維持性血液透析，低通量組給予低通量維持性血液透析，每次透析時間為4 h，3次/周，連續透析6個月。透析前及透析6個月，采用全自動生化分析儀檢測兩組血清鈣、磷水平，采用放射免疫法檢測血清iPTH，計算兩組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達標率。記錄兩組透析期間營養不良、貧血、心血管事件發生情況及生存情況，采用SF-36量表評價兩組透析前及透析6個月的生活質量。結果高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯(P均<0.05)。高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達標率均高于低通量組(P均<0.05)。高通量組透析期間發生營養不良4例、貧血6例、心血管事件1例，并發癥發生率為13.75%，低通量組分別為17、15、4例及45.00%；高通量組并發癥發生率低于低通量組(P<0.05)。兩組透析期間均無死亡患者。兩組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯(P均<0.05)。結論高通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝及iPTH水平的調節效果均優于低通量維持性血液透析，并有助于提高患者的生存質量，安全性較高。

腎功能衰竭；終末期腎臟病；維持性血液透析；高通量；低通量；鈣磷代謝；甲狀旁腺激素

急性腎損傷(AKI)是慢性腎臟病(CKD)的主要病因之一，早期CKD患者如未能得到及時、有效的治療則會進展為終末期腎臟病(ESRD)，最終引起腎功能衰竭(CRF)，此時患者需接受血液透析或腎臟移植治療[1]。維持性血液透析是目前CRF患者長期生存主要的替代療法[2]，包括高通量及低通量兩種透析模式。高通量血液透析是將高通量血液透析器在容量控制的血液透析機上進行的常規血液透析技術，通過彌散、對流、吸附的原理加強對小、中、大分子毒素溶質的清除，其對中、大分子毒素溶質的清除效果優于低通量血液透析。但長期血液透析患者無論采取哪一種透析模式均可并發貧血、營養不良、炎癥、脂質代謝紊亂等，尤以鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀腺功能亢進最為常見[3]。本研究對比分析高通量及低通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素(iPTH)的影響及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月內江市第二人民醫院收治的既往接受過透析治療、擬行維持性血液透析的CRF患者160例，其中男103例、女57例，年齡(54.08±15.26)歲，BMI 20～25(22.68±2.95)kg/m2；原發疾病：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病52例，高血壓良性腎小動脈硬化25例，慢性間質性腎炎9例，多囊腎7例，系統性紅斑狼瘡5例，梗阻性腎病6例，痛風性腎病2例，乙肝相關性腎炎3例，紫癜性腎炎2例，慢性腎盂腎炎2例；透析頻率(2.76±0.48)次/周；透析時間(28.95±4.18)個月。納入標準：①年齡18～80歲；②符合2012年全球腎臟病預后組織(KDIGO)[4]發布的CKD診斷標準；③符合血液透析指征且擬接受長期規律維持性血液透析；④血液透析通路均為動靜脈內瘺，血流量≥250 mL/min；⑤透析時間>6個月；⑥透析頻率2～4次/周；⑦無影響骨質代謝的其他疾病，如原發性甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺切除術后、晚期性營養不良性佝僂病等。排除標準：①瘧疾、鉤端螺旋體病、HIV感染、急性腎小球腎炎、藥物、動物毒液、膿毒癥等所致AKI需行血液透析者；②曾行腎移植、甲狀旁腺全切除或部分切除者；③自身免疫性疾病引起的腎炎且應用激素治療時間超過6個月者；④近期(1個月內)合并嚴重感染、心血管事件、肝腎功能異常者；⑤合并嚴重心腦血管系統、消化系統、呼吸系統、血液系統等嚴重原發性疾病者。將160例CRF患者隨機分為高通量組和低通量組，各80例。兩組性別、年齡、BMI等一般資料均具有可比性。

1.2 透析方法 低通量組使用德國Fresenius公司生產的Fresenius F7低通量聚砜膜透析器[尿素轉運面積系數為789 mL/min，超濾系數為16 mL/(mmHg·h)，膜面積為1.6 m2]，血流速度設定為200～250 mL/min。高通量組使用德國Fresenius公司生產的一次性Fx60高通透析聚砜膜[尿素轉運面積系數為967 mL/min，超濾系數為46 mL/(mmHg·h)，膜面積為1.4 m2]，采用流動蒸汽消毒滅菌法消毒，使用德國Fresenius公司生產的容量控制超濾型4008S透析機，超純凈水、碳酸氫鹽透析液；透析液鈉濃度設定為140 mmol/L，透析液鈣濃度設定為1.5 mmol/L，透析液流量設定為500 mL/min，血液流速設定為250～300 mL/min。兩組抗凝劑均選擇普通肝素鈉或低分子肝素，每次透析時間為4 h，3次/周，連續透析6個月。兩組其他基礎治療均參照美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南(KDOQI)。

1.3 相關指標觀察 ①血清鈣、磷、iPTH水平及達標率：兩組透析前及透析6個月采集空腹靜脈血2.0 mL，置于含EDTA抗凝劑的紫色抗凝管中，4 ℃條件下于低溫高速離心機1 500 g離心10 min，離心后取上層清液200 μL，分裝并冷凍于超低溫冰箱統一待測。使用德國羅氏公司MODULAR-4R(P800/ISE900)全自動生化分析儀檢測血清鈣、磷水平，使用德國羅氏公司Cobas6000型免疫發光儀采用放射免疫法檢測血清iPTH水平。參照2012年KDIGO指南[6]，血清鈣目標值為2.1～2.5 mmol/L、血清磷目標值為1.13～1.78 mmol/L、iPTH目標值為 150～600 pg/mL，評價兩組透析6個月血清鈣、磷及iPTH達標率。達標率=達標例數/總例數×100%。②并發癥：記錄兩組透析期間營養不良[相對體質量減少>10%、白蛋白<29 mg/dL、轉鐵蛋白<2.0 g/L、膽固醇<150 mg/dL]、貧血(血紅蛋白<70 g/L)、心血管事件[參照實用內科學第14版(人民衛生出版社)標準判定]發生情況。③生存情況及生活質量：記錄兩組透析期間生存情況，采用SF-36量表評價兩組透析前及透析6個月的生活質量。SF-36量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，得分越高表明生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組透析前后血清鈣、磷、iPTH水平及達標率比較 高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達標率分別為83.75%(67/80)、57.50%(46/80)、63.75%(51/80)，低通量組分別為66.25%(53/80)、31.25%(25/80)、35.00%(28/80)；高通量組透析6個月血清鈣、磷、iPTH達標率均高于低通量組(P均<0.05)。

表1 兩組透析前后血清鈣、磷及iPTH水平比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05；與低通量組透析6個月比較，#P<0.05。

2.2 兩組并發癥發生率比較 高通量組透析期間發生營養不良4例、貧血6例、心血管事件1例，并發癥發生率為13.75%；低通量組透析期間發生營養不良17例、貧血15例、心血管事件4例，并發癥發生率為45.00%；高通量組并發癥發生率低于低通量組(P<0.05)。

2.3 兩組生存情況及SF-36量表評分比較 兩組透析期間均無死亡患者。高通量組透析前及透析6個月SF-36量表評分分別為(82.95±12.38)、(95.26±9.68)分，低通量組分別為(83.86±14.38)、(93.25±12.48)分；兩組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯(P均<0.05)。

3 討論

礦物質和骨代謝異常是CKD患者常見且最嚴重的并發癥之一，尤其是ESRD患者。CRF患者腎實質損傷導致維生素D水平降低，同時引起鈣磷代謝紊亂，而鈣磷代謝紊亂又進一步抑制維生素D合成[7]。高磷、低鈣會刺激機體iPTH合成分泌，同時腎臟排泄功能降低導致磷排泄障礙，造成磷潴留，高磷血癥直接刺激甲狀旁腺細胞，導致甲狀旁腺結節性增生和iPTH分泌增加[8]；甲狀旁腺細胞對血鈣濃度變化極為敏感，iPTH水平隨著血鈣水平升高、血磷水平降低而降低，且與病情嚴重程度有關[9,10]。ESRD或CRF患者多存在骨代謝、礦化、骨容量、骨骼線性增長或者骨強度異常，血管或其他軟組織鈣化，均與iPTH繼發性升高、鈣磷代謝異常、氧化應激反應、微炎癥狀態等密切相關[11]。

高通量血液透析可有效清除血液中小分子毒素，通過對流傳送、吸附等效應將中、大分子毒素自體內排出，具有良好的生物相容性，同時可改善患者的營養狀況、貧血、炎癥反應、關節疼痛等，保護殘留腎單位功能[12]。iPTH水平可體現機體內毒素清除狀態，間接反映腎臟的毒素清除作用，可客觀評價毒素清除效果。既往KDOQI應用鈣磷乘積評價患者血鈣、血磷，但在鈣磷乘積中血磷波動較血鈣更為明顯，故KDIGO建議分別對血鈣、血磷測定結果進行單獨分析[13]。本研究結果顯示，高通量組與低通量組透析前后血清鈣水平比較差異均無統計學意義，可能的原因是CRF患者體內鈣平衡包括透析間期鈣攝入和透析中鈣轉運，血鈣以離子鈣和結合鈣兩種形式存在，血液透析時鈣離子轉運主要取決于鈣離子和透析液鈣之間的濃度差，而與透析膜孔徑大小無關。本研究中，高通量組與低通量組透析6個月血清磷及iPTH水平均低于透析前，但高通量組降低更明顯；提示高通量透器的膜孔徑較常規膜大，超濾系數高，對磷的清除效果更明顯，而iPTH水平隨著血磷水平降低而降低。與陳彬[14]、芮海榮等[15]報道結論一致。

Malindretos等[16]報道，高通量維持性血液透析有助于糾正CRF患者的鈣磷代謝紊亂，降低iPTH，對營養不良、貧血、心血管事件的發生均具有一定的預防效果。本研究結果顯示，高通量組透析期間營養不良、貧血、心血管事件等并發癥發生率明顯低于低通量，說明CRF患者進行高通量維持性血液透析的安全性較高。分析原因，較高的iPTH水平可抑制骨髓造血，縮短紅細胞生存時間，從而加重貧血；而血清磷水平升高與心血管事件發生率、病死率升高有關[17]。本研究結果顯示，高通量組與低通量組透析6個月SF-36量表評分均高于透析前，且高通量組升高更明顯；提示血液透析可以改善患者的生存質量，而高通量維持性血液透析的改善效果更好。

綜上所述，高通量維持性血液透析對CRF患者鈣磷代謝及iPTH水平的調節效果均優于低通量維持性血液透析，并有助于提高患者的生存質量，安全性較高。本次研究時間較短，且未聯合其他醫療中心進行聯合觀察，尚需后期多中心、大樣本、隨機對照試驗進行驗證。

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2017-07-18)