硬皮病消化系統累及的評估和治療

薛愉+劉磊+于一云+楊雪+梁敏銳+宣丹旦+孔寧+鄭舒聰+朱小霞+萬偉國+鄒和建

摘 要 消化系統是系統性硬化癥除皮膚外最常見的受累器官，從口腔到直腸肛門均可受累，范圍非常廣泛。系統性硬化癥患者消化系統受累癥狀不一，但消化系統受累的危害卻不容小覷，癥狀明顯者嚴重影響患者的生存質量。本文對硬皮病消化系統受累的臨床表現，評估方法和治療進行詳細綜述，以幫助風濕科、消化科或其他科室醫生能早期識別硬皮病消化道受累的表現，能夠讓患者早診斷、早治療，改善生存質量。

關鍵詞 硬皮病 消化系統 胃食管反流 食管狹窄 Barrett食管炎 食管腺癌 胃竇血管擴張癥 小腸細菌過度生長 假性腸梗阻 腹瀉 便秘

中圖分類號：R593.25 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）S1-0045-07

The evaluation and treatment of digestive system involvement in systemic sclerosis

XUE Yu1，2*， LIU Lei1，2， YU Yiyun1，2， YANG Xue1，2， LIANG Minrui1，2， XUAN Dandan1，2， KONG Ning1，2， ZHENG Shucong1，2， ZHU Xiaoxia1，2，

WAN Weiguo1，2， ZOU Hejian1，2

（1. Department of Rheumatism， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Gastrointestinal （GI） system is the most common organ involved in systemic sclerosis （SSc） besides the skin. Virtually all parts of the GI tract can be involved. The GI involvement is quite heterogeneous and varying from asymptomatic disease to significant dysmotility. These symptoms are generally mild during the early stage of the disease and are likely ignored by physicians. Supportive and symptomatic treatment is the main therapeutic strategy though an early diagnosis is critical to successful management. This review focuses on the manifestation， diagnosis and management of GI involvement in SSc.

KEY WORDS scleroderma； gastrointestinal tract； GERD； barrett oesophagus； adenocarcinoma； GAVE； SIBO； CIPO； constipation； diarrhea

消化系統是系統性硬化癥除皮膚外最常見的受累器官，從口腔到直腸肛門均可受累，范圍非常廣泛。約有90%的系統性硬化癥患者會有不同程度的消化系統受累，其中近50%可以毫無癥狀，但消化系統受累的危害卻不容小覷，癥狀明顯者嚴重影響患者的生存質量[1]。據統計15%～30%的患者存在營養不良的風險，5%～10%的患者甚至因為消化道的并發癥而死亡。本文將對硬皮病消化系統受累的臨床表現、評估方法和治療進行詳細綜述，以幫助風濕科、消化科或其他科室醫生能早期識別硬皮病消化道受累的表現，能夠讓患者早診斷、早治療，改善生存質量。

1 口腔

1.1 臨床表現

患者可有顏面部及口周皮膚硬化、緊繃所導致的張口、進食和咀嚼困難。約有20%的患者會伴發干燥綜合征，而導致口干、吞咽困難。由于張口困難伴口腔唾液分泌減少，部分患者會出現齲齒、牙周及牙齦疾病[2- 4]。另外，吞咽困難會增加吸入性肺炎的風險，或許對間質性肺炎的進展也有促進作用[5]。

1.2 評估方法

口腔除了風濕科醫生和口腔科醫生進行臨床評估外，可以做腮腺和頜下腺的超聲對腺體進行影像學的評估，另外腮腺同位素核素顯像可以對腮腺分泌和攝取功能進行評估。

1.3 治療

口腔康復運動鍛煉可適用于張口、咀嚼困難的患者；漱口水、牙線、電動牙刷可以幫助這些患者保持口腔衛生；人工唾液或促唾液分泌藥物，如匹羅卡品（pilocarpine）或西維美林（cevimeline）均可以幫助改善癥狀。

2 食道

食道是硬皮病患者消化道最常受累的器官，大約有70%～90%的患者存在食管病變。最常見的是食管下2/ 3段的平滑肌萎縮、纖維化和擴張。臨床上往往表現為食道動力和食管下端括約肌功能障礙所造成的液體/固體的吞咽困難和胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）。而長期胃食管反流則會造成食管炎、食管狹窄、Barrett食管炎和少見的食管腺癌。另外一些研究還顯示，未控制的GERD會導致無癥狀微小誤吸、這或許與間質性肺炎的發生和發展相關[5- 7]。

2.1 臨床表現

近50%的患者可以完全沒有任何臨床癥狀。一項在13位無消化道癥狀的早期系統性硬化癥患者中的臨床研究顯示[8]，經胃鏡篩查發現77%的患者存在反流性食管炎，85%的患者存在遠端食管運動障礙。典型的食管功能障礙可以表現為：吞咽困難、胃食管反流、惡心、嘔吐、進食差伴嚴重體重下降。胃食管反流患者往往會有燒心感、胸骨后疼痛、進食時吞咽困難或嘔吐。值得注意的是癥狀的嚴重性并不和食管病變的嚴重程度相平行。GERD還會導致食管黏膜的炎癥，嚴重的造成糜爛性的損傷，出血和食管潰瘍的形成。潰瘍性的疤痕狹窄、瘺管形成、食管失弛緩樣綜合征以及念珠菌性食管炎均可因為食管排空障礙和免疫抑制劑的使用而出現。如果患者出現吞咽固體食物困難，要警惕食管狹窄的存在。Barretts食管炎伴腺癌的發生在硬皮病患者中明顯增多[9]。

2.2 評估方法

對食管動力檢測可以采用食管壓力檢測、阻抗監測、改良的食管鋇餐檢查和食管核素閃爍掃描技術[10]。雖然食管壓力檢測是診斷食管動力障礙的金標準，但是該方法為有創檢查，并且操作復雜，故臨床并不普及。有研究顯示食管核素顯像檢查與傳統的壓力檢測相比，在對食管低動力診斷方面具有相似的準確性[11]。另外核素顯像還可以用來診斷GERD。相比之下，吞鋇檢查則缺乏敏感性和特異性，并且結果的判斷具有主觀性。但對于食道狹窄，鋇餐還是具有診斷價值。

GERD的診斷可以通過胃鏡、pH動態監測、食管壓力檢測、食道超聲、膠囊胃鏡和核素胃排空檢測等方法進行。

胃鏡還可以用來診斷食道狹窄、Barretts食管炎和食道腺癌，對于后兩者還需要進行組織活檢。

2.3 治療

有癥狀的患者首先需要進行生活方式的改變，包括戒煙、戒酒、少食多餐、睡前3 h避免進食、抬高床頭等。飲食干預包括調整飲食結構，比如可以將蔬菜和水果打成更容易吞咽的菜泥和果泥，另外避免辛辣刺激的飲食。

2.3.1 質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）

硬皮病患者是GERD的高風險人群，因此需要進行積極的干預治療。雖然缺乏隨機、對照研究，但是部分專家還是認為應該推薦所有患者使用質子泵抑制劑來預防GERD、GERD相關間質性肺炎、食道潰瘍和狹窄[1]。在中至重度的GERD可以使用單劑量或雙倍劑量的PPI來進行治療。雖然雙倍劑量的PPI缺乏充分的研究進行支持，但是由于嚴重的GERD治療方法有限，所以這些患者還是值得一試[2]。長時期使用PPI的副作用需要警惕，包括：骨質疏松、艱難梭菌感染的風險增加、肺炎以及與抗血小板藥物的互相作用[3- 4]，但總體來說PPI的使用還是受益大于風險[5]。傳統的緩釋劑型PPI建議在進食前30～60 min使用，這樣可以起到最佳的胃酸抑制效果。基于PPIs之間的不同生物活性和療效，如果一種PPI療效欠佳，可以嘗試換用另外一種PPI。如果一天服用2次PPI，但GERD癥狀仍舊持續，可以在睡前加用H2受體拮抗劑（H2 receptor antagonists，H2RA）或者進一步進行食管pH檢測。對于這部分病人可以在服用PPI的同時，進行PH阻抗檢測，以幫助區分是否存在病理性酸暴露，來幫助評估PPI的療效[6]。

2.3.2 H2受體拮抗劑（H2 receptor antagonists H2RA）和其他藥物

H2RA可以單獨或與PPI聯合使用來治療GERD。夜間酸的分泌大部分依賴于組胺，PPI通常無法抑制。因此，H2RA經常在臨睡前使用來控制夜間的癥狀[7]。

巴氯芬（baclofen）是一種γ-氨基丁酸受體B型激動劑，也具有抑制胃酸反流的作用。它通過抑制一過性的食管下端括約肌松弛，起到類似于“閥門”樣的作用，來抑制胃酸的反流。該藥已經被應用于GERD的治療，但是目前仍缺乏在硬皮病中的應用研究[8]。

硫糖鋁可以用于治療糜爛性食管炎，但會加重患者的便秘癥狀，另外也沒有更多的研究支持該藥的有效性。

2.3.3 促動力藥

一些情況下，食管動力障礙會加重GERD和食管糜爛，如不及時干預和治療將導致食道的狹窄和Barretts食管炎的發生。促動力藥被報道可以通過促進胃排空而改善硬皮病患者GERD癥狀，但臨床研究中療效有限[9- 10]。在早期，促動力藥和胃酸抑制劑聯合使用可以減少黏膜損傷的風險，但在疾病晚期，當平滑肌顯著萎縮時，療效非常有限[11]。胃復安和紅霉素可以通過增加食管下括約肌張力和促進胃排空來起到改善GERD的癥狀[12]。西沙比利和多潘立酮也被報道可以改善癥狀，但是藥物的毒性限制了它們的使用[13- 15]。西沙比利是5-羥色胺（5-HT4）受體拮抗劑，有促進胃排空和降低食管壓力的作用。由于該藥會導致長QT綜合癥和嚴重的心律失常，在一些國家已被撤市。多潘立酮是多巴胺D2受體拮抗劑，可以增加食管前壁的肌緊張性并增加胃竇壁的蠕動，該藥比西沙比利安全性好，因此被應用于吞咽困難的患者。推薦劑量：10～20 mg每天最多4次，餐前30 min服用。每天劑量超過30 mg或者患者年齡超過60歲有猝死或嚴重心律失常的風險。另外，心功能不全、心律失常或在使用其他會延長QT間期藥物的患者慎用。因考慮到該藥對硬皮病患者有效，因此在增加藥物劑量時，建議監測心電圖QT間期的變化。

2.3.4 內鏡和手術治療

患者有吞咽困難并證實有食管狹窄，是進行上消化道內鏡下食管擴張術的指征。內鏡下手術解決食管反流被用于GERD的治療，但是在硬皮病中該方法的使用并無更多研究。另外一些更具創傷性的外科手術，例如胃底折疊術、胃竇切除加Roux- en- Y吻合術等，這些手術或許只對個案有利，硬皮病患者是手術并發癥的高風險人群，特別是術后吞咽困難的加重，因此在硬皮病患者中這些手術并不推薦[16]。

另外Barretts食管炎是長期GERD未控制的并發癥，硬皮病患者是高危人群，因此需要定期胃鏡進行篩查。一項歐洲為期3年前瞻性評估硬皮病患者Barretts食管炎預后的研究顯示[17]，經過3年隨訪，每年有3%的患者出現Barretts向高級別不典型增生或腺癌轉化。胃鏡篩查的頻率取決于患者是否存在不典型增生和不典型增生的級別[18]。無不典型增生的，推薦3～5年做一次胃鏡進行篩查；低級別和高級別不典型增生的，建議每6～12月和每3個月進行胃鏡篩查加組織活檢。雖然早期Barretts食管炎還是推薦手術治療，但是內鏡治療的手段已經越來越豐富。美國胃腸協會推薦內鏡下的射頻消融術、光動力學治療或者是內鏡下照射并切除高級別不典型增生[19]。

2.3.5 新方法和新藥

針灸在一項GERD研究中顯示了有效性[20]，但是在硬皮病患者中是否有效，還需進一步證實。一些治療GERD的新藥也在研發中，例如：一氧化二氮合成酶、大麻素樣受體、毒蕈堿樣受體和阿片樣受體都通過減少一過性的食管下括約肌松弛而起到治療GERD的作用。

3 胃

硬皮病患者胃部累及主要癥狀為易飽感、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐，嚴重的有胃出血。主要有三種情況：胃竇血管擴張癥（gastric antral vascular ectasia，GAVE）、胃輕癱和胃潰瘍。

3.1 臨床表現

GAVE在胃鏡下表現具有特征性：內鏡表現為擴張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中，即條狀胃竇血管擴張（striped gastric antral vascular ectasia，S- GAVE），因其外觀類似西瓜皮上的條紋，故也稱“西瓜胃”。另外，還有一種表現為點狀胃竇血管擴張（punctate gastric antral vascular ectasia，P- GAVE），內鏡表現為擴張的血管是大小一致的紅點，彌漫性分布于胃竇部。臨床主要表現為長期消化道隱性出血，嚴重者可有黑便和嘔血，部分患者有惡性貧血。GAVE可早于硬皮病出現[21]，在硬皮病患者中的患病率大約為5.7%～14%[22]。

胃輕癱是慢性胃動力異常伴延遲胃排空，但需除外機械梗阻因素。患者可表現為延遲的胃排空或者是完全的胃麻痹，大約有50%的硬皮病患者會出現[23]。延遲的胃排空可以造成易飽感、腹脹、消化不良、惡心和嘔吐。體檢時，若發現振水音則提示胃輕癱。無論進食固體還是液體都會出現胃延遲排空，并加重GERD。功能性消化不良可以有和胃輕癱類似的臨床表現，故需要在服用促胃動力藥物之前做胃排空檢查以鑒別。

3.2 評估方法

GAVE和胃潰瘍可采用胃鏡或膠囊胃鏡進行診斷。胃輕癱評估可以通過胃排空功能測定、胃內測壓和胃電圖來進行。①胃排空功能的檢查方法很多，目前認為應首選放射性核素胃排空試驗，該試驗對確診有重要價值，亦是觀察促動力藥物療效的重要客觀評價手段。②胃內測壓：只有胃排空試驗異常時才進行該項檢查，胃輕癱患者胃內測壓可顯示胃運動異常，以餐后胃竇部運動低下為最常見，胃大部切除術后胃輕癱患者，近端胃靜壓測量可見基礎張力低下。③胃電圖：體表胃電圖是一種非侵入性檢查方法，胃基本電節律是每分鐘3次的慢波電位，決定著胃肌收縮的頻率和傳導方向，一旦慢波電位消失，胃的動作電位及胃的收縮即不能發生，已經發現各種類型的胃輕癱均可發生胃電節律異常，如胃動過速，胃動過緩和胃電節律紊亂，這些異常能導致胃排空延遲，一些促動力性藥物能使其恢復正常[24]。

3.3 治療

3.3.1 GAVE的治療

GAVE治療包括支持治療和內鏡治療。支持治療包括：貧血者需要補充鐵劑，嚴重者需輸血。胃黏膜保護劑、H2受體拮抗藥及質子泵抑制劑均對由GAVE引起的出血無效。內鏡治療值得推薦的方法有熱探頭、激光、氬血漿凝固治療，經胃鏡治療技術為GAVE的非手術治療開辟了新的途徑，可作為GAVE的首選治療措施[25- 26]。對于經上述方法無效的難治性GAVE可考慮外科胃竇切除手術治療[27]。

3.3.2 胃輕癱的治療

一般支持治療：飲食和生活方式的調整在胃輕癱治療中顯得尤為重要。在急性期要注意補充水和電解質，并加強營養支持。同時積極治療GERD，因為胃輕癱往往加重胃酸反流。

3.3.3 促進胃動力治療

促動力藥物和止吐劑是治療胃輕癱最主要的藥物。

胃復安是首選的治療藥物，通過拮抗5-羥色胺（5-HT4）和多巴胺D2受體，直接刺激胃平滑肌的收縮。由于該藥可以透過血腦屏障，所以還可以作用于大腦內的受體，而起到協同作用。在硬皮病患者研究中被證實有效[28]。胃復安建議在進食前30～60 min服用。長時間服用會出現耐藥、心律失常、QT間期延長的問題，因此在開始胃復安治療前，行基線心電圖檢查，以前后比較[29- 30]。另外，胃復安的中樞抗多巴胺效應會引起遲發性運動障礙、惡性抗精神病藥綜合征、急性肌張力障礙和其它嚴重的副反應，患者在使用過程中需警惕有無神經系統癥狀的發生，若產生需要立即停用，持續使用會造成不可逆的錐體外系病變[31]。

多潘立酮是周圍多巴胺D2受體的拮抗劑，因該藥無法穿透血腦屏障，故適用于無法使用胃復安的患者。

大環內酯類抗生素是胃動素受體激動劑，有促進胃排空的作用[32]。紅霉素可短期口服混懸液（200 mg/ 5 ml）或靜脈使用，長期使用會通過下調胃動素受體而產生快速耐藥性。使用過程中也需要監測心電圖QT間期。

西沙必利是強效5- HT4受體拮抗劑，對5HT3受體有較弱的拮抗作用。長期使用療效優于胃復安和多潘立酮，但因心血管副作用而在國外被廣泛禁用。我國仍有使用，但需密切檢測心臟情況。

胃生長素（ghrelin）在一項硬皮病研究中顯著加速了胃排空，其應用前景有待證實[33]。

針灸可以通過刺激外周神經，加強迷走活性而達到促進胃動力的作用。

止吐藥物被用于改善患者惡心、嘔吐的癥狀：包括5HT3拮抗劑（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊）和抗組胺受體止吐藥。一項系統性回顧顯示，在硬皮病患者中能改善胃腸道癥狀[34]。

對于難治性的胃輕癱，若出現營養攝入不足（例如3～6個月體重下降10%以上）或因胃輕癱癥狀需反復住院的患者，在小腸功能正常的情況下，可考慮行空腸造瘺腸道營養。若患者不能耐受，那必須提供胃腸外營養。胃切除僅用于難治性且其它方法都無效的患者[35- 36]。

4 小腸

小腸是硬皮病患者消化道第二容易累及的器官，約有40%的硬皮病患者會出現小腸病變[37]。輕癥患者可以沒有癥狀或僅有腹脹感，嚴重患者可出現嘔吐、腹痛、腹瀉、假性腸梗阻、營養吸收不良和體重下降。主要可表現為以下幾種情況：慢性小腸假性腸梗阻（chronic intestinal pseudo- obstruction，CIPO）、小腸寬口憩室炎癥、小腸細菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）、小腸血管擴張和較為少見的小腸氣囊腫（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）。

4.1 臨床表現

SIBO主要因為小腸低動力，細菌在小腸過度繁殖、競爭維生素B12、鐵吸收、膽汁利用障礙從而造成脂肪和脂溶性維生素吸收不良。臨床上出現腹瀉、脂肪瀉、貧血和營養吸收障礙等表現，因此又稱為小腸淤積綜合征。營養吸收不良見于10%～25%的硬皮病患者，并且是預后不良因素。

慢性小腸假性腸梗阻（CIPO）主要繼發于小腸低動力，小腸蠕動減慢甚至停止蠕動，造成腸腔擴張，假性腸梗阻的出現。小腸壁異常膠原不可逆沉積可能是硬皮病患者出現反復假性腸梗塞的原因之一。

小腸氣囊腫（PCI） 是硬皮病消化道受累的罕見并發癥，主要表現為小腸壁內氣體的產生[38]。PCI和CIPO類似，也繼發于小腸低動力，但通常因拍片發現，無不良后果。偶可出現充氣囊腔的腸壁破裂而導致氣腹癥，但也無需特殊干預治療。若引起小腸缺血，則需要外科手術治療。

小腸寬口憩室炎癥和小腸血管擴張：小腸憩室是小腸道壁層局部向外膨出形成的袋狀突出，往往無臨床癥狀，通過拍片發現。若憩室較大或并發憩室炎時，可以出現局部不適或隱痛，有時還可以出血。梅克爾氏憩室含有胃黏膜異位組織時，可以發生消化性潰瘍。小腸血管擴張可以是硬皮病患者腸道出血的原因之一。

4.2 評估方法

SIBO 診斷：①一般檢查：貧血可為大細胞性或低血紅蛋白性小細胞貧血。維生素B12吸收試驗異常，用內因子不能糾正。血清鐵、維生素B12、葉酸濃度降低，血清白蛋白、鈉、鉀、鈣、磷、鎂、膽固醇、三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，糞脂增高。②小腸內容物細菌培養：腹部手術時直視下行小腸穿刺取液最準確，但實用價值不大。目前國內最常采用的是經內鏡插管或小腸導管抽取小腸液，該方法相對可靠，污染率低。細菌總數超過105/ ml被認為有臨床意義，常作為其他檢查如呼氣試驗的對照標準。此項檢查操作較復雜，而且費時。襻內的細菌過度生長可能出現漏診，此外對遠段小腸的內容物提取也很困難。③呼氣試驗的種類較多，主要采取以下3種：木糖呼氣試驗、氫呼氣試驗和甘氨酸呼氣試驗。呼吸試驗敏感度較低僅為65%～70%，但有較高的特異度[39- 40]。

胃鏡或膠囊胃鏡可以用來診斷小腸寬口憩室炎癥和小腸血管擴張。腹部MRI、腹部CT聯合腸道動力學檢測（如小腸壓力/小腸核素掃描/呼吸試驗等）可以用于診斷CIPD。腹部MRI、腹部CT、X線亦可發現小腸氣囊腫。

4.3 治療

SIBO的治療只要臨床懷疑患者可能存在SIBO就可以開始經驗性治療，無需等到確診。根據癥狀的程度，臨床的反應來決定方案和療程。治療方法主要包括：抗生素、益生菌和營養支持治療。①抗生素：抗生素使用的主要目的是抑制過度生長的菌群而非徹底清除[41]，抗生素在硬皮病患者中顯著改善了SIBO的癥狀[42]。有效的抗菌治療必須全面覆蓋腸道的需氧和厭氧菌。目前對于抗生素的選擇、劑量和使用療程尚缺乏標準化。一項薈萃分析顯示，目前最常用的抗生素是利福昔明，并且作者推薦輪替式的治療方法，用藥2周/停藥2周，評估患者癥狀，若癥狀改善可以繼續觀察，如果沒有改善則繼續開始下一輪次的治療。可供選擇的抗生素有：阿莫西林、環丙沙星、甲硝唑、多西環素、新霉素、復方SMZ、四環素、左氧氟沙星和利福昔明[43]。②益生菌：益生菌可以和抗生素聯合使用，用于治療難治性病例，但目前仍缺乏足夠的臨床證據。酸奶也可以作為治療的選擇，既可以補人體所需的15%～20%的鈣又可以調節菌群，但是也需要注意SIBO會增加乳糖不耐受的幾率，而導致患者發生腹瀉[44]。③膳食調整、營養補充和支持：患者根據需要補充多種維生素，如果出現嚴重營養不良，需要進行胃腸外營養。有研究顯示，低發酵寡糖，二糖，單糖，和多元醇（FODMAPs）飲食有利于改善腸道菌群的結構并改善臨床癥狀，但是該研究僅局限于腸易激綜合征，目前在SIBO或硬皮病患者中并無相關研究支持[45]。

慢性小腸假性腸梗阻的治療：在除外機械梗阻因素以后，主要治療包括：腸道休息；廣譜抗生素的使用來治療繼發的SIBO；營養支持治療，維持水、電解質的平衡；使用促動力藥物。關于促動力藥物，雖然沒有很好的研究證實，但是促動力藥物和抗生素的聯合使用可以減少小腸的細菌負荷。一些病例報道顯示胃復安、多潘立酮和西沙比利可以減輕假性腸梗阻的癥狀，但是紅霉素對于硬皮病患者的小腸動力改善沒有作用[46]。奧曲肽是一種生長抑素類似物，在硬皮病假性腸梗阻患者研究中，發現可以提高小腸的蠕動功能[47- 49]。奧曲肽推薦的急性期治療劑量為50 mg，2次/d皮下注射，2～3 d后臨床癥狀逐漸改善；如果效果不佳，可加量至200 mg/ d。分次皮下注射。外科手術不推薦作為假性腸梗阻的治療方案。

對于有小腸累及的硬皮病患者均需要進行營養狀態的評估，根據檢查結果進行營養補充和支持治療，必要時需進行胃腸外營養支持。

5 結腸和直腸肛門

5.1 臨床表現

硬皮病中大約有20%～50%的患者有結腸的受累，主要表現為便秘或者腹瀉。早期因為結腸受累表現為蠕動減慢而導致便秘；當合并有小腸累及時，在多種因素下，如SIBO、淋巴引流障礙和慢性腸道缺血等，會出現腹瀉、甚至大便失禁，嚴重影響患者的生活質量[50]。另外，嚴重者可有結腸憩室和巨結腸出現。結腸憩室易伴發感染和出血。直腸肛門大約有50%～70%的患者受累，超過20%的患者會發展為大便失禁。大便失禁主要是肛門括約肌的萎縮和變薄造成的[51]。使用直腸超聲可以發現硬皮病患者肛管中段的內外括約肌明顯變薄，擴張，患者往往表現位慢性腹瀉、大便失禁和直腸脫垂[52]。

5.2 評估方法

腸鏡可以用來發現結腸憩室、直腸脫垂。影像學檢查可以發現結腸憩室和巨結腸。核素檢查可以應用于結腸動力的檢測。

5.3 治療、

5.3.1 便秘的治療

主要是對癥支持治療，多攝入水分，防止大便干結；多進食水果，高纖維食物，促進腸道蠕動。但是對于有SIBO的硬皮病患者，高纖維飲食無法耐受，可以選用高滲性的瀉藥如番瀉葉、比沙可啶、聚乙二醇等來幫助大便嵌頓。傳統的乳果糖可以加重腹脹的癥狀。另外，可以聯合使用大便軟化劑來幫助排便。

5.3.2 腹瀉的治療

腹瀉由多種原因引起，合并SIBO的，需進行抗生素治療。在使用止瀉藥的時候要警惕誘發假性腸梗阻。如果有脂肪瀉，可加用膽汁酸螯合劑。對于大便失禁患者，可以加強康復鍛煉治療，比如肛直腸的生物反饋訓練、盆底肌肉訓練、骶神經刺激[53]。局麻下脈沖刺激泵的植入在短期和長期的觀察中都取得了滿意的效果，將會成為有前途的治療方法。

6 肝臟和胰腺

6.1 肝臟

在硬皮病患者中肝臟最常見的疾病就是合并原發性膽汁性肝硬化（PBC）。在這些病人中，80%～96. 5%的患者有著絲點蛋白B抗體的陽性。PBC在硬皮病中的發生率大約為2%～18%。抗線粒體抗體、抗sp100抗體有助于診斷，確診需要進行肝臟的穿刺活檢。治療可以使用熊去氧膽酸，晚期肝硬化需進行肝臟移植。

6.2 胰腺

胰腺累及較少見，但是如果經抗生素治療無法緩解的脂肪瀉，就需要考慮是否存在胰腺的累及。大便脂肪定量檢測進行初篩，72 h大便脂肪檢測可用于確診。治療上可采用胰酶替代療法。

7 結語

消化系統累及在硬皮病患者中非常常見，往往是造成患者生活和生存質量下降的主要原因，因此早期識別、診斷和治療十分重要。治療的主要目標在于緩解癥狀并且防止并發癥的產生，提高患者生活和生存質量。

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