PCT、CRP對腎移植術后免疫排斥反應及感染診斷價值的研究進展

尹丹萍，陳春明，肖鵬云，何多多，張愛芹

(濟南軍區總醫院，濟南250000)

PCT、CRP對腎移植術后免疫排斥反應及感染診斷價值的研究進展

尹丹萍，陳春明，肖鵬云，何多多，張愛芹

(濟南軍區總醫院，濟南250000)

腎移植是目前治療腎衰竭最有效的替代方法，但腎移植術后可發生嚴重的免疫排斥反應及各種感染。定期檢測腎移植患者術后血清降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)水平，可協助對免疫排斥反應及感染的早期診斷，已經越來越多地被應用于移植后免疫排斥反應與感染的診斷及鑒別診斷。腎移植術后發生急性排斥反應患者的血清PCT水平僅輕度升高，而發生感染的患者則明顯升高，可用于腎移植術后急性免疫排斥反應及感染的鑒別診斷。發生免疫排斥反應及感染患者的術后血清CRP水平均增高，但發生急性排斥反應的患者CRP水平升高幅度高于感染患者，且抗感染治療后其水平無明顯降低，檢測血清CRP可能有助于鑒別術后免疫排斥反應及感染。

腎移植；排斥反應；感染；降鈣素原；C反應蛋白

腎移植是目前治療腎衰竭最有效的替代方法，但腎移植術后常發生嚴重的免疫排斥反應，因使用免疫抑制劑、免疫缺陷或低下誘發的各種感染也時有發生[1，2]。感染是腎移植術后最常見的死亡原因[3]。免疫抑制劑甲基強的松龍可使腎移植術后患者發生感染的風險增加1.29倍[4]。腎移植術后的慢性感染可引起高反應蛋白水平和促紅細胞生成素抵抗，從而導致移植腎臟失活、腎移植失敗[5]。31%的腎移植患者移植后第1年內發生感染，然而感染癥狀可被急、慢性免疫排斥反應的表現所掩蓋，兩種病理過程相互作用、相互影響，干擾對排斥反應期出現的感染作出早期和可靠的診斷，對移植腎的存活及患者的預后危害很大。因此，腎移植術后對免疫排斥反應及感染的及時鑒別是腎移植手術成功的關鍵之一。研究發現，定期檢測腎移植患者術后降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)水平，有助于對免疫排斥反應及感染的早期診斷，對了解病情轉歸、制定合理的治療方案具有重要意義，已越來越多地應用于移植后免疫排斥反應與感染的診斷及鑒別診斷。我們對近年來有關PCT、CRP在腎移植術后免疫排斥反應及感染診斷中的應用情況進行綜述。

1 PCT在腎移植術后免疫排斥反應及感染診斷中的應用

1.1 PCT作用 PCT是血清降鈣素的前體物質之一，由甲狀腺C細胞內的前降鈣素原轉變而成。PCT是由116個氨基酸組成的糖蛋白，相對分子量約為13 kD，由甲狀腺濾泡旁細胞內轉錄生成，在人體內的半衰期為25～30 h，穩定性較好，在健康人群血清中的水平極低。機體發生嚴重細菌感染時，單核巨噬細胞產生大量PCT，PCT水平可反映全身炎癥的嚴重程度[6，7]。發生炎癥時，PCT在2～4 h開始升高，8～24 h達到峰值，半衰期為25～30 h。

1.2 PCT在腎移植術后免疫排斥反應診斷中的應用 由于PCT的釋放不是由急性或慢性器官排斥反應刺激引起的，因此高水平的PCT被認為是感染發生的標志物，有助于明確區分器官移植后的免疫排斥反應與感染。研究發現，腎移植術后發生急性排斥反應患者的血清PCT水平僅輕度升高，而發生感染的腎移植術后患者血清PCT水平則顯著升高，提示血清PCT檢測可用于腎移植術后急性免疫排斥反應及感染的鑒別診斷[8，9]。血清PCT水平超過10 ng/mL提示感染的發生而非器官移植后的免疫排斥反應[10,11]。一般情況下，腎胰聯合移植的患者在無感染的情況下，術后24 h內PCT水平可逐漸升高達到峰值(最大可達130 ng/mL)，如術后48 h后PCT水平緩慢下降提示機體未出現感染癥狀；但若術后48 h后PCT水平達到峰值后沒有明顯下降，則提示可能合并感染，甚至有向膿毒癥發展的趨勢[12]。因此，監測PCT水平有助于對器官移植術后免疫排斥反應的早期識別及治療。

1.3 PCT在腎移植術后感染診斷中的應用 研究表明[13]，PCT可提高感染的早期識別并引導正確治療，進一步提高臨床療效。正常生理情況下，血液中能檢測出的PCT水平極低。但在發生感染特別是細菌性感染時，血清PCT水平明顯升高，可在感染發生僅2 h時即出現明顯增高。研究發現，感染早期PCT>0.1 ng/mL時診斷感染的靈敏度為77%、特異度為100%。當肺部發生巨細胞病毒感染時，血清PCT水平只是有限的增長(最大7 ng/mL)；而當嚴重的細菌感染引起全身炎癥反應(如膿毒血癥或多器官功能障礙綜合征)時，血清PCT水平將顯著增高[14]。腎移植后1周血清PCT水平升高與相關感染并發癥有密切關系。在腎移植術后患者肺部細菌感染的檢測中發現，血清PCT檢測的靈敏度為95.8%、特異度為94.0%，內毒素檢測的靈敏度為77.1%、特異度為72.0%，CRP檢測的靈敏度為52.1%、特異度為58.0%，提示血清PCT檢測對腎移植術后細菌性肺部感染的診斷價值高于內毒素和CRP[15]。PCT≥0.5 ng/mL時對細菌感染的診斷敏感性和特異性較體溫、白細胞計數、CRP等炎癥指標更高，提示PCT可作為腎移植患者術后是否并發細菌性肺部感染的優選診斷指標[16]。此外也有研究發現，在診斷腎移植后發生急性腎盂腎炎的早期階段，PCT的敏感度(58.0%～94.1%)和特異度(36.4%～93.6%)均高于IL-6、IL-8，且其水平高低與感染程度有較高的相關性。因此，PCT作為一個特異性很好的細菌感染指標，在腎移植術后感染預測中具有重要價值，但在腎移植術后急性排斥反應早期診斷中的敏感性以及特異性不高。

與常用的另一個炎性指標CRP相比，PCT不受非感染因素影響，而CRP受多種因素的影響。研究發現，PCT診斷感染的靈敏度為85.0%、特異度為86.7%、診斷總符合率為85.7%，而CRP的靈敏度為90%、特異度為67%、診斷總符合率為80%。雖然二者診斷感染的靈敏度并無統計學差異，但PCT對于感染的診斷特異度高于CRP，對細菌感染的診斷價值更高[17]。因此，PCT是比CRP更敏感、更有特異性的炎癥標志物。

2 CRP在腎移植術后免疫排斥反應及感染診斷中的應用

2.1 CRP作用 CRP是由5個相同的亞單位以非共價鍵結合而成的環狀五球體，由肝細胞合成非特異性炎癥指標，在血清、腦脊液、胸腹水等多種體液中均可被檢測到。CRP可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體天然免疫過程中發揮重要的保護作用。CRP是一種重要的急性時相反應蛋白，在創傷、感染及惡性腫瘤時急劇升高，具有非常重要的臨床意義[18]。正常人血清CRP水平很低，但在感染發生后顯著上升，6～8 h時開始升高，24～48 h時達峰值，可達正常值的幾百甚至上千倍，且升高幅度與感染程度成正比。炎癥治愈后濃度迅速下降，1周內可恢復正常水平[19]。CRP可用于細菌和病毒感染的鑒別診斷。發生炎癥時，CRP水平常表現為迅速升高，而病毒性感染時血清CRP水平大多為正常。CRP診斷感染的時間也早于其他檢測指標，如膿毒血癥時血清CRP水平可迅速升高，早于WBC上升的時間，而依賴血培養查找細菌則至少需要48 h，且其陽性率不高。

2.2 CRP在腎移植術后免疫排斥反應診斷中的應用 CRP作為急性時相反應蛋白，與器官移植后的免疫排斥反應有密切聯系。對腎移植受者外周血CRP水平進行監測，可反映腎移植受者的免疫反應狀態，并為排斥反應的監測和診斷提供客觀依據。劉志昂等[20]對102例腎移植患者移植前后的血清CRP水平進行檢測，發現發生免疫排斥反應及感染患者的術后血清CRP水平均增高，但前者升高幅度明顯高于后者；經過抗感染治療后，感染患者血清CRP水平明顯降低，1周后即恢復至術前水平。提示腎移植術后血清CRP水平升高尚不能有效鑒別感染或急性排斥反應，而抗感染治療后如CRP明顯降低，則可能有助于鑒別術后感染的發生。研究發現，發生急性排斥反應的腎移植患者術后血清CRP水平顯著增高[21]，CRP水平與腎移植急性排斥反應關系密切，監測其血清水平對急性排斥反應的診斷和鑒別診斷有重要臨床意義[22]。另有研究發現，腎移植術后發生急性排斥反應的患者和腎功能穩定患者的血清CRP水平均明顯增高，且前者的血清CRP水平明顯高于后者，提示CRP可做為輔助診斷腎移植術后急性排斥反應發生的免疫生物學指標[18]。趙駐軍等[23]研究認為，術后監測血清CRP水平有利于合理調整免疫抑制劑的使用，正確判斷預后，從而避免盲目提高免疫抑制劑強度，導致感染、腎中毒等嚴重不良反應的發生。陳連周等[24]研究進一步證實，檢測高敏CRP同樣對慢性排斥反應的診斷有一定的指導意義。因此，監測血清CRP水平變化有助于早期診斷腎移植急性排斥反應，可對免疫抑制劑治療的有效性作出有益的提示[25]。

2.3 CRP在腎移植術后感染中的應用 在同種異體腎移植術后，血清CRP水平顯著升高，感染控制后血清CRP水平下降至腎功能穩定水平。機體CRP的反應性和敏感性在細菌感染時高于病毒感染時。細菌感染時血清CRP水平在處于低值后再度上升，而病毒感染的峰值低于細菌感染的峰值[26]。尤其是CRP對巨細胞病毒感染異常敏感，當腎移植受者發生巨細胞病毒感染時，CRP水平可在感染早期即明顯增加，提示存在感染。CRP檢測腎移植受者巨細胞病毒感染的敏感度和特異度達到100%，可有效區分巨細胞病毒感染和其他類型(細菌或結核)感染。

綜上所述，腎移植術后常規監測腎移植受者血清PCT和CRP水平，動態觀察二者變化，可為腎移植術后發生免疫排斥反應或感染的診斷及鑒別診斷提供有效的實驗室依據，對臨床制定有效的治療方案、評估治療效果及判斷預后有指導意義。

[1] 劉雄,謝秩勛,馬義,等.尿毒癥患者腎移植后免疫指標的實驗觀察[J].成都軍區醫院學報,1999,1(3):7-8.

[2] 劉蕓宏,王書會,王海燕,等.基礎疾病對腎移植手術患者醫院感染的影響[J].中國消毒學雜志,2014,31(11):1222-1223.

[3] 王淑霞,陳彬彬,張躍紅.腎移植監護病房醫院感染的管理方法[J].中國醫學創新,2010,7(36):163-164.

[4] Dizdar OS, Ersoy A, Akalin H. Pneumonia after kidney transplant: incidence, risk factors, and mortality[J]. Exp Clin Transplant, 2014,12(3):205-211.

[5] Klaric V, Klaric D. Transplantation and retransplantation--impact on emotional state[J]. Acta Med Croatica, 2014,68(2):207-210.

[6] 王方璇.降鈣素原的臨床意義[J].健康管理,2016,5(5):52-55.

[7] Nanda N, Juthani-Mehta M. Novel biomarkers for the diagnosis of urinary tract infection-a systematic review[J]. Biomark Insights, 2009,5(4):111-121.

[8] 曹麗云,陳如,段金玉.降鈣素原在腎移植術后并發細菌感染中的臨床應用[J].中國現代醫學雜志,2003,13(17):52-54.

[9] 劉息平,何小舟,曹鎖春.腎移植患者術后細菌感染與降鈣素原的檢測[J].現代實用醫學,2006,18(12):872-873.

[10] 張勇,丁曉娟,何東初.前降鈣素在腎移植術后患者肺部細菌感染與病毒感染中的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2010,15(10):1388-1389.

[11] 李鈺.降鈣素原(PCT)檢測及臨床意義[J].中國社區醫師,2007,24(9):184.

[12] Piros L, Fazakas J, Smudla A, et al. Role of early systemic inflammatory response in simultaneous pancreas-kidney transplantation[J]. Transplant Proc, 2012,44(7):2147-2150.

[13] Sandkovsky U, Kalil AC, Florescu DF. The use and value of procalcitonin in solid organ transplantation[J]. Clin Transplant, 2015,29(8):689-696.

[14] Jaresová M, Stríz I, Cermáková J, et al. Serum procalcitonin concentrations in transplant patients with acute rejection and bacterial infections[J]. Immunol Lett, 1999,69(3):355-358.

[15] 范林,葉啟發,鐘自彪.血清降鈣素原檢測對于腎移植術后肺部感染的診斷價值[J/OL].中華移植雜志(電子版),2013,7(4):195-199.

[16] 朱濱,劉寧,丁良才.降鈣素原與內毒素在腎移植術后合并肺部感染患者診斷中的應用[J].廣州醫藥,2012,43(6):24-26.

[17] 周黎.PCT(降鈣素原)與超敏C-反應蛋白(Hs-CRP)檢測的臨床比較[J].醫學信息,2011,24(3):1268-1269.

[18] 鄭偉,孟冬婭,胡曉芳,等.腎移植術后急性排斥反應中血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C 和 C-反應蛋白水平的變化及意義[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(10):772-773.

[19] 李曉陽,郭學青.C反應蛋白[J].河北醫學,2002,8(9):856-857.

[20] 劉志昂,陸婷婷,李錦宏.腎移植術后hs-CRP的動態監測及臨床意義[J].放射免疫學雜志,2010,23(5):589-590.

[21] 王東,傅茜,曾文濤,等.腎移植受者血漿C反應蛋白變化的研究[J].實用醫學雜志,2005,21(2):126-127.

[22] 羅先紅,羅蓉,劉秀卿,等.監測超敏C-反應蛋白水平在診斷腎移植急性排斥反應中的應用[J].新醫學,2005,36(6):334-335.

[23] 趙駐軍,李亞,王金星.腎移植術后監測C反應蛋白的臨床意義[J].河北北方學院學報(醫學版),2006,23(2):68-69.

[24] 陳連周,王東,王長希,等.腎移植受者血清可溶性白介素2受體和超敏C反應蛋白變化研究[J].中國醫師雜志,2008,10 (10):1346-1347.

[25] 張輝,侯建全,溫端改,等.超敏C-反應蛋白對腎移植術后急性排斥反應的診斷價值[J].蘇州大學學報(醫學版),2012,32(1):1673.

[26] 陳遠林,秦立新.窗體頂端腎移植術后IL-6和C-反應蛋白水平變化及臨床意義[J].中國現代醫學雜志,2008,18(8):1063-1065.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.039

R617

A

1002-266X(2017)06-0110-03

2016-10-20)