流動型施工企業醫療保險管理存在的問題及對策

陳 建 誼

(中國水利水電第七工程局有限公司，四川 成都 610081)

流動型施工企業醫療保險管理存在的問題及對策

陳 建 誼

(中國水利水電第七工程局有限公司，四川 成都 610081)

基本醫療保險存在保障低的問題，流動型施工企業員工由于工作地點不固定而存在管理困難問題。介紹了在醫療保險管理工作中不斷創新、找到有效解決辦法的過程。

流動型；施工企業；醫療保險；管理

1 概 述

中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱“水電七局”)是一家集施工、設計、科研、投資、電力生產與銷售等于一體的特大型中央在川骨干企業。水電七局有長期職工11 000余人，離退休人員10 000余人，從2001年開始整體加入成都市基本醫療保險。由于其為流動型施工企業，職工和離退休人員遍布全國乃至世界各地，醫療保險工作存在很大困難。

2 醫療保險管理中存在的問題

(1)基本醫療保險保障水平低。

基本醫療保險以低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務為基本原則，主要通過建立國家、雇主、家庭和個人責任明確、合理分擔的多渠道籌資機制，實行基本醫療保障基金和個人共同分擔的醫療費用共付機制，實現社會互助共濟，滿足城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保障需求。

近年來，越來越多的癌癥及其他重大疾病的高發以及醫療技術和醫療水平的提高，醫療費用也越來越高，患者個人負擔的醫療費用日趨增加，大病、重病患者家庭不堪重負。

(2)全國各省、市的醫療保險報銷政策不統一，報銷標準存在差異。對于流動型施工企業，所出現的異地醫療就醫和報銷問題相當突出。

3 水電七局解決醫療保險管理問題的對策

3.1 建立多渠道、多層次的醫療保險

水電七局在參加成都市基本醫療保險的基礎上，采取了各種方式補充和完善醫療保險：一是采取職工自愿方式，購買當地政府機構推出的醫療補充保險，如省工會的互助醫療保險、女工重大疾病互助險等；二是職工共同集資分擔風險辦法，由在職員工每人每年捐獻一天的工資成立大病基金，對單位內部重疾患者給予幫扶；三是購買商業補充保險。通過購買省總工會的互助醫療保險，可以報銷統籌后剩余費用的60%；通過捐獻一天工資成立的大病基金，對醫療費用過大的患者可以得到最高五萬元的補助；通過購買商業補充醫療保險，還可以報銷一定的費用。特別是水電七局與平安保險公司2017年度簽訂的補充醫療保險協議，對門檻費、門診費用、社會統籌報銷后未能報完的部分、超出封頂線的部分以及自費藥品均可按規定報銷。目前，水電七局的患病職工只要是在自費藥品不是特別多的情況下，基本上都可以報銷90%以上，極大地解決了癌癥病人及患重疾的職工的壓力。

3.2 提高醫保工作人員的業務水平

醫保工作人員應該具備以下業務水平：一是對國家以及本單位參保的醫療保險政策非常熟悉。比如參保機構的基本醫療報銷細則、個人賬戶發放、異地安置問題、報銷問題、特殊門診問題等；二是要了解醫療保險和工傷、生育保險的關系，區分哪些屬于基本醫療保險，哪些屬于工傷范疇報銷，哪些屬于生育范疇報銷，能正確分辨出各自的報銷渠道；三是對報銷程序和所需資料了如指掌；四是主動掌握最新的當地醫保政策。由于醫療技術的日新月異，經濟水平的不斷提高以及不斷的擴大聯網區域等，參保機構的政策往往每年都在調整，因此，醫保工作者必須跟進當地新的醫保政策規定。以2013年為例，根據國務院辦公廳《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》(國辦發[2012]334號)和省政府辦公廳《關于印發縣級公立醫院綜合改革試點實施意見的通知》(川辦發[2013]4號)等精神，水電七局參保所在地市發改委、市財政局、市衛生局、市人社局等4部門共同印發了關于試點醫院取消藥品加成經費補償辦法的通知。全省公立縣級醫院均按國務院辦公廳和省政府辦公廳精神取消了藥品加成，同時門診檢查費用、住院診查費用、護理費用等上調，上調部分由當地財政部門補貼。由于水電七局異地安置人員很多，異地就醫患者住院全額自付,現金結算。水電七局經辦人員在參保地社保機構報銷這些費用時發現該通知在下發時忽略了異地就醫問題，導致水電七局大量職工在異地發生的這部分上調費用不能得以報銷。醫保工作人員及時向成都市醫保局反映了該問題并積極采取措施，向各相關部門反映并申請要求給予異地安置人員同等待遇，后經各部門的調查研究，問題得以妥善解決。

3.3 提高醫保工作人員的服務意識

醫保工作涉及到每一個職工的切身利益，工作中或許千分之一的錯誤對職工來說就是百分之百的損失。單位醫保工作經辦人員在社保經辦機構和職工之間是一個重要的橋梁，必須提高其服務意識。對患者、特別是患有重大疾病的異地就醫職工，涉及到個人墊付、資金周轉以及后續治療等問題，這就要求我們的醫保工作人員一定要具有高度的責任心、同情心以及飽滿的工作熱情。一是要耐心細致地做好各種政策的宣傳和解釋工作，讓他們了解醫保政策，支持我們的工作；二是要求經辦人員高度負責，對各保險機構報銷的費用有敏銳的觀察力，以保障每一筆費用的正確審核和結算，避免職工不必要的損失和矛盾沖突；三是充分利用信息網絡與職工搭建快捷交流的橋梁。利用QQ和微信以及職工、尤其是異地安置人員建立快捷的聯系方式，讓信息的傳遞更及時、便捷。總之，醫保工作是一個服務窗口，對外，代表了一個企業對社保的重視程度和形象；對內，體現了一個企業對職工的尊重和關心，提高醫保工作人員的服務意識是做好醫療保險工作的關鍵因素之一。

4 結 語

水電七局通過不斷強化醫療保險管理工作，有效地解決了員工看病難和負擔過重的問題，不但對員工的健康提供了有效保證，而且提高了員工間的凝聚力，確保了員工的和諧穩定，同時也促進了企業的持續快速發展。

TV7;TV51

B

1001-2184(2017)06-0054-02

2017-10-24

陳建誼(1971-)，女，四川樂山人，經濟師，從事醫療保險管理工作.

李燕輝)