慢性腎臟病各分期患者礦物質骨代謝指標變化特征研究

胡麗莉，涂衛平，房向東，徐承云

·論著·

慢性腎臟病各分期患者礦物質骨代謝指標變化特征研究

胡麗莉，涂衛平，房向東，徐承云*

目的 分析慢性腎臟病(CKD)1～5期患者礦物質骨代謝指標變化特征，為早期CKD患者礦物質骨代謝的治療提供依據。方法 回顧性選取2013年在南昌大學第二附屬醫院腎內科住院且符合納入標準的391例CKD患者的臨床資料，依據腎臟病預后質量倡議(KDOQI)指南推薦的CKD分期標準將患者分為CKD 1～2期32例(CKD 1～2期組)、CKD 3期67例(CKD 3期組)、CKD 4期79例(CKD 4期組)、CKD 5期213例(CKD 5期組)。比較4組患者一般資料(性別、年齡、糖尿病發生率)、血肌酐、估算腎小球濾過率(eGFR)、礦物質骨代謝指標{血鈣、血磷、血鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥維生素D3〔25(OH)D3〕、骨型堿性磷酸酶(BSALP)、骨鈣素}；分析CKD患者eGFR、部分礦物質骨代謝指標〔iPTH、25(OH)D3、BSALP、骨鈣素〕的相關性；并計算CKD 3、4、5期組患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH達標率(達標率均參照KDOQI指南推薦的CKD患者礦物質骨代謝指標參考范圍)。結果 CKD 3期組患者25(OH)D3低于CKD 1～2期組(P<0.05)；CKD 4期組患者血磷、血鈣磷乘積、iPTH、BSALP高于CKD 1～2期組，25(OH)D3低于CKD 1～2期組和CKD 3期組，骨鈣素高于CKD 1～2期組和CKD 3期組(P<0.05)； CKD 5期組患者血鈣低于CKD 1～2期組、CKD 3期組、CKD 4期組，血磷、血鈣磷乘積、iPTH、骨鈣素高于CKD 1～2期組、CKD 3期組、CKD 4期組，25(OH)D3低于CKD 1～2期組和CKD 3期組，BSALP高于CKD 1～2期組、CKD 3期組(P<0.05)。eGFR與iPTH、BSALP、骨鈣素呈負相關(r值分別為-0.49、-0.18、-0.43，P<0.05)，與25(OH)D3呈正相關(r=0.34，P<0.05)；iPTH與25(OH)D3呈負相關(r=-0.17，P<0.05)，與BSALP、骨鈣素呈正相關(r值分別為0.34、0.60，P<0.05)；25(OH)D3與骨鈣素呈負相關(r=-0.11，P<0.05)，25(OH)D3與BSALP無直線相關關系(r=-0.10，P>0.05)；BSALP與骨鈣素呈正相關(r=0.25，P<0.05)。CKD 3、4、5期組患者血鈣達標率分別為86.6%(58/67)、79.7%(63/79)和37.6%(80/213)；CKD 3、4、5期組患者血磷達標率分別為82.1%(55/67)、69.6%(55/79)、46.0%(98/213)；CKD 3、4、5期組患者血鈣磷乘積達標率分別為100.0%(67/67)、97.5%(77/79)、76.5%(163/213)；CKD 3、4、5期組患者iPTH達標率分別為43.3%(29/67)、26.6%(21/79)、39.0%(83/213)。CKD 3、4、5期組患者各項指標均達標的達標率分別為31.3%(21/67)、19.0%(15/79)、11.7%(25/213)。結論 早、中期CKD患者已存在礦物質骨代謝指標異常，且隨著腎功能的惡化，iPTH、BSALP、骨鈣素均有不同程度的升高；血鈣、血磷在CKD 4～5期變化明顯；CKD 1～5期患者普遍存在25(OH)D3不足和缺乏現象，CKD 3～5期患者礦物質骨代謝指標符合KDOQI指南推薦參考范圍的達標率很低，特別是iPTH。

腎病；慢性病；礦物質骨代謝

胡麗莉，涂衛平，房向東，等.慢性腎臟病各分期患者礦物質骨代謝指標變化特征研究[J].中國全科醫學，2017，20(12)：1434-1438.[www.chinagp.net]

HU L L,TU W P,FANG X D,et al.Changing characteristics of mineral and bone metabolism indicators in patients with chronic kidney disease at different stages[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1434-1438.

近十幾年來慢性腎臟病(CKD)發病率大幅度升高。在CKD早期階段，患者的死亡風險遠超過疾病進展至終末期腎臟病(ESRD)[1]，且心血管事件是CKD患者最重要的死亡原因。大量研究表明，CKD患者礦物質骨代謝指標異常是心血管事件的危險因素[2-7]。礦物質骨代謝指標主要包括血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、維生素D等，其異常改變易引起心血管及軟組織鈣化，加重CKD患者心血管病變[3]。高磷血癥是CKD患者病死率增加的危險因素[4]。骨型堿性磷酸酶(BSALP)水平與早期CKD患者心血管事件發病率和病死率相關[5-6]。25羥維生素D3〔25(OH)D3〕缺乏是CKD患者病死率增加的危險因素[7]。為了更好的治療CKD患者礦物質骨代謝指標異常及其并發癥，腎臟病預后質量倡議(KDOQI)指南推薦了CKD 3～5期患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積及iPTH等指標的控制范圍[8]；而在國外研究中CKD 1～5期患者符合KDOQI指南推薦范圍的百分比很低[9]。目前國內有關透析前CKD患者礦物質骨代謝指標的研究很少，本研究旨在觀察CKD 1～5期患者礦物質骨代謝指標的變化特征，為早期CKD患者的臨床治療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)血鈣、血磷、iPTH、25(OH)D3、BSALP及骨鈣素等臨床資料完整者；(2)年齡≥18歲者。排除標準:(1)原發性甲狀旁腺功能亢進者；(2)惡性疾病或肝功能損傷者；(3)3個月內服用鈣劑、維生素D及磷結合劑者；(4)正在行透析治療或有腎移植史者；(5)急性腎衰竭、大量蛋白尿者。

1.2 研究對象 回顧性選取2013年在南昌大學第二附屬醫院腎內科住院且符合納入標準的391例CKD患者的臨床資料，其中原發性腎小球病143例(36.6%)，繼發性腎臟病164例(41.9%)，腎小管間質病18例(4.6%)，多囊腎20例(5.1%)，其他慢性腎臟病(遺傳性腎臟病、尿路感染等)32例(8.2%)，病因不明14例(3.6%)。本研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準。

1.3 CKD診斷標準及分期 CKD診斷標準及分期參照KDOQI指南進行判定[3]，并采用腎臟病飲食改良(MDRD)簡化公式計算估算腎小球濾過率(eGFR)。CKD 1期eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1,CKD 2期eGFR 60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1,CKD 3期eGFR 30～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1,CKD 4期eGFR 15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1,CKD 5期eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1。本文血鈣均為校正鈣〔校正鈣(mg/dl)=鈣+0.8×(4.0-清蛋白)〕。

KDOQI指南推薦的CKD患者礦物質骨代謝指標參考范圍[3]：(1)CKD 3～4期血鈣8.5～10.2 mg/dl，CKD 5期血鈣8.4～9.5 mg/dl。(2)CKD 3～4期血磷2.7～4.6 mg/dl，CKD 5期血磷3.5～5.5 mg/dl。(3)CDK 3～5期血鈣磷乘積≤55 mg2/dl2。(4)CKD 3期iPTH 35～70 ng/L,CKD 4期iPTH 71～110 ng/L,CKD 5期iPTH 150～300 ng/L。(5)25(OH)D3在15～30 μg/L示維生素D不足，25(OH)D3<15 μg/L示維生素D缺乏，25(OH)D3<7 μg/L示維生素D嚴重缺乏。CKD各分期患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH符合KDOQI指南推薦的參考范圍則記為達標。

1.4 方法 依據KDOQI指南推薦的CKD分期將患者分為CKD 1～2期32例(CKD 1～2期組)、CKD 3期67例(CKD 3期組)、CKD 4期79例(CKD 4期組)、CKD 5期213例(CKD 5期組)，比較4組患者的一般資料(性別、年齡、糖尿病發生率)、血肌酐、eGFR、礦物質骨代謝指標〔血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH、25(OH)D3、BSALP、骨鈣素〕；分析CKD患者eGFR、部分礦物質骨代謝指標〔iPTH、25(OH)D3、BSALP、骨鈣素〕間的相關性；計算CKD 3、4、5期組患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH達標率。

2 結果

2.1 4組患者一般資料、血肌酐、eGFR、礦物質骨代謝指標比較 4組患者性別、年齡、糖尿病發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。4組患者血肌酐、eGFR、血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH、25(OH)D3、BSALP、骨鈣素比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中CKD 3期組患者25(OH)D3低于CKD 1～2期組，差異有統計學意義(P<0.05)；CKD 4期組患者血磷、血鈣磷乘積、iPTH、BSALP高于CKD 1～2期組，25(OH)D3低于CKD 1～2期組和CKD 3期組，骨鈣素高于CKD 1～2期組和CKD 3期組，差異有統計學意義(P<0.05)；CKD 5期組患者血鈣低于CKD 1～2期組、CKD 3期組、CKD 4期組，血磷、血鈣磷乘積、iPTH、骨鈣素高于CKD 1～2期組、CKD 3期組、CKD 4期組，25(OH)D3低于CKD 1～2期組和CKD 3期組，BSALP高于CKD 1～2期組和CKD3期組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 4組患者一般資料、血肌酐、eGFR、礦物質骨代謝指標比較

注：a為χ2值；與CKD 1～2期組比較，bP<0.05；與CKD 3期組比較，cP<0.05；與CKD 4期組比較，dP<0.05；eGFR=估算腎小球濾過率，iPTH=全段甲狀旁腺激素，25(OH)D3=25羥維生素D3，BSALP=骨型堿性磷酸酶，CKD=慢性腎臟病

2.2 CKD患者eGFR、部分礦物質骨代謝指標〔iPTH、25(OH)D3、BSALP、骨鈣素〕的相關性分析 eGFR與iPTH、BSALP、骨鈣素呈負相關(r值分別為-0.49、-0.18、-0.43，P<0.05)，與25(OH)D3呈正相關(r=0.34，P<0.05)；iPTH與25(OH)D3呈負相關(r=-0.17，P<0.05)，與BSALP、骨鈣素呈正相關(r值分別為0.34、0.60，P<0.05)；25(OH)D3與骨鈣素呈負相關(r=-0.11，P<0.05)，25(OH)D3與BSALP無直線相關關系(r=-0.10，P>0.05)；BSALP與骨鈣素呈正相關(r=0.25，P<0.05)。2.3 CKD 3、4、5期組患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、iPTH達標率 CKD 3、4、5期組患者血鈣達標率分別為86.6%(58/67)、79.7%(63/79)和37.6%(80/213)；CKD 3、4、5期組患者血磷達標率分別為82.1%(55/67)、69.6%(55/79)、46.0%(98/213)；CKD 3、4、5期組患者血鈣磷乘積達標率分別為100.0%(67/67)、97.5%(77/79)、76.5%(163/213)；CKD 3、4、5期組患者iPTH達標率分別為43.3%(29/67)、26.6%(21/79)、39.0%(83/213)。CKD 3、4、5期組患者各項指標均達標的達標率分別為31.3%(21/67)、19.0%(15/79)、11.7%(25/213)。

3 討論

由CKD導致的血鈣、血磷代謝異常，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨骼成分及結構改變，會引起或加重血管及軟組織鈣化，是CKD的常見并發癥，不僅嚴重影響患者的生活質量，還與其病死率的增加密切相關。與發達國家相比，我國CKD防治工作比較滯后，有關透析前期CKD患者礦物質骨代謝的研究也很少，對該病的認知率、治療率以及患者各指標達標率均較低[9-11]；本研究對CKD各分期患者礦物質骨代謝指標變化進行了更全面深入的分析，其中部分研究結果證實了以前的研究結論[9-11]，此外還另有發現，主要為：(1)CKD分期越高的患者，其iPTH和骨鈣素升高越明顯，且兩者呈正相關；BSALP上升緩慢；(2)CKD各分期患者普遍存在25(OH)D3不足和缺乏的現象；CKD 5期患者血鈣、血磷達標率較低，應在CKD早期階段進行密切監測并給予相應治療，降低CKD患者腎性骨病或心血管疾病的發生率。

KDOQI指南建議BSALP水平可作為評估骨代謝狀態的補充檢測方法[3]。BSALP由成骨細胞分泌并釋放入血，參與骨礦化過程。越來越多的證據表明，血清BSALP水平是反映骨組織形態學改變的較敏感指標，與患者的臨床預后關系密切[5-6,12]。本研究對CKD各分期患者BSALP進行統計分析，發現其與iPTH、骨鈣素的快速變化不同；隨著腎功能的惡化，BSALP上升緩慢，與RIX等[11]研究結果一致。血鈣、血磷的變化會引起iPTH的快速反應，但是BSALP的變化與骨重塑有關，而骨重塑過程緩慢；此外，BSALP的t1/2為1～2 d，而iPTH僅為2～5 min[12]。以上分析可解釋本研究中BSALP變化相對滯后的原因。

本研究結果顯示，CKD各期患者普遍存在25(OH)D3不足和缺乏的現象，且隨著eGFR下降，25(OH)D3下降明顯；推測CKD早期患者25(OH)D3不足的高流行性與陽光照射、飲食因素、蛋白尿等因素有關；但是隨著腎功能的惡化，25(OH)D3缺乏甚至嚴重缺乏的情況明顯增加，一定程度上證實腎臟疾病是25(OH)D3降低的危險因素。有研究發現，尿毒癥毒素可直接抑制維生素D的光轉換作用和肝臟的羥基化作用[13-14]。25(OH)D3缺乏是CKD患者心血管疾病和全因病死率增加的危險因素[7，15]。CKD 3～4期患者補充維生素D可降低26%的死亡風險或延遲患者進入透析階段[16]。因此，建議在CKD早期階段定期監測患者25(OH)D3，并進行相應的補充治療。

國外大樣本量研究顯示，CKD 3～5期患者礦物質骨代謝指標符合KDOQI指南推薦范圍，其中血鈣達標率分別為90.7%、85.6%、55.0%；血磷達標率分別為90.9%、77.1%、70.3%；iPTH達標率分別為42.4%、24.6%、46.8%；血鈣磷乘積達標率分別為99.9%、99.6%、83.8%[9]。本研究中CKD 3～4期患者礦物質骨代謝指標達標率與上述研究結果接近，但是CKD 5期患者血鈣、血磷達標率(37.6%、46.0%)遠低于CRAVER等[9]的研究結果(血鈣、血磷達標率分別為55.0%、70.3%)。研究顯示，高磷血癥是CKD患者病死率增加和腎功能下降的獨立危險因素[4]。一項Meta分析結果顯示，CKD患者血磷水平增加1.0 mg/dl，其死亡風險增加18%〔RR=1.18，95%CI(0.12，1.25)〕[17]。分析國內CKD 5期患者低鈣血癥、高磷血癥問題較國外突出的原因包括：(1)飲食中磷的攝入量過多，國內大多數醫院沒有營養師對CKD患者的飲食進行健康指導；(2)大多數CKD患者的隨訪時間并未參照KDOQI指南的建議，至少間隔1年以上。提示臨床應對透析前期CKD患者血鈣、血磷水平進行密切監測并給予相應的治療。CKD 3～5期患者iPTH符合KDOQI指南推薦范圍，達標率分別為43.3%、26.6%、39.0%，與CRAVER等[9](42.4%、24.6%、46.8%)和RIX等[11](37.0%、23.0%、39.0%)的研究數據相近。BHURIYA等[18]研究發現，iPTH>70 ng/L的CKD 3～4期患者心血管事件發生率增加。因此，臨床應盡早綜合評估CKD患者的血鈣、血磷、維生素D、iPTH，并給予相應治療。

綜上所述，早、中期CKD患者已存在礦物質骨代謝紊亂；CKD 1～5期患者25(OH)D3不足和缺乏問題異常嚴峻，CKD 3～5期患者礦物質骨代謝指標符合KDOQI指南推薦參考范圍的達標率很低，應在CKD早期階段進行密切監測并給予相應治療，降低早期CKD患者心血管事件發生風險。

作者貢獻：胡麗莉進行資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；涂衛平、房向東進行試驗設計及評估；徐承云進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

本研究僅是對單中心慢性腎臟病 1～5期患者礦物質骨代謝指標進行了統計分析，且樣本量較小，尚需進行多中心大樣本量的進一步研究。

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(本文編輯：毛亞敏)

Changing Characteristics of Mineral and Bone Metabolism Indicators in Patients with Chronic Kidney Disease at Different Stages

HULi-li,TUWei-ping,FANGXiang-dong,XUCheng-yun*

DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

*Correspondingauthor:XUCheng-yun,Associatechiefphysician;E-mail:183207745@qq.com

Objective To analyze the changing characteristics of mineral and bone metabolism indicators in patients with chronic kidney disease(CKD) at stage 1 to stage 5 and to provide basis for treatment of patients with CKD in early stages.Methods According to the inclusion criteria,391 patients with CKD hospitalized in Department of Nephrology of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University in 2013 were enrolled and their clinical data were collected retrospectively.On the basis of CKD staging in kidney disease outcomes quality initiative(KDOQI) guidelines,patients were divided into CKD of stage 1 to 2 group(n=32),CKD of stage 3 group(n=67),CKD of stage 4 group(n=79),and CKD of stage 5 group(n=213).Comparison of 4 groups of patients with the general information(gender,age,incidence of diabetes mellitus),serum creatinine,estimated glomerular filtration rate(eGFR) and mineral and bone metabolism indicators {serum calcium,serum phosphorus and serum calcium-phosphorus product,intact parathyroid hormone(iPTH),25-hydroxyvitamin D3〔25(OH) D3〕,bone-specific alkaline phosphatase(BSALP),osteocalcin}of patients in 4 groups were compared;the correlation between eGFR and partial indicators of mineral and bone metabolism 〔iPTH,25(OH) D3,BSALP,osteocalcin〕 of patients with CKD was analyzed;and the qualified rate of serum calcium,serum phosphorus,calcium-phosphorus product,iPTH(qualified rate referred to the reference range of mineral and bone metabolic indicators of CKD patients recommended in KDOQI guidelines ) among CKD of stage 3,stage 4 and stage 5 groups were calculated.Results The 25(OH)D3of CKD of stage 3 group was lower than that of CKD of stage 1 to 2 group(P<0.05);the serum phosphorus,serum calcium-phosphorus product,iPTH,BSALP of CKD of stage 4 group were higher than that of CKD of stage 1 to 2 group,its 25(OH)D3of was lower and osteocalcin was higher than that of CKD of stage 1 to 2 group and CKD of stage 3 group(P<0.05).Serum calcium of CKD of stage 5 group was lower than that of the other 3 groups,while its serum phosphorus,serum calcium-phosphorus product,iPTH,osteocalcin were higher than that of the other 3 groups,and its 25(OH)D3was lower than that of CKD of stage 1 to 2 group and CKD of stage 3 group,while BSALP was higher than that of the above 2 groups(P<0.05).eGFR was negatively correlated with iPTH,BSALP,osteocalcin(r=-0.49,-0.18,-0.43 respectively,P<0.05),and positively correlated with 25(OH)D3(r=0.34,P<0.05).iPTH was negatively correlated with 25(OH)D3(r=-0.17,P<0.05),and positively correlated with BSALP,osteocalcin(r=0.34,0.60 respectively,P<0.05).25(OH)D3was negatively correlated with osteocalcin(r=-0.11,P<0.05) and not correlated with and BSALP(r=-0.10,P>0.05).BSALP was positively correlated with osteocalcin(r=0.25,P<0.05).The qualified rate of serum calcium of patients in CKD of stage 3,CKD of stage 4 and CKD of stage 5 groups was 86.6%(58/67),79.7%(63/79) and 37.6%(80/213) respectively,the qualified rate of serum phosphorus of patients in the above 3 groups was 82.1%(55/67),69.6%(55/79),46.0%(98/213);their qualified rate of serum calcium-phosphorus product was 100.0%(67/67),97.5%(77/79),76.5%(163/213) respectively,and their qualified rate of iPTH was 43.3%(29/67),26.6%(21/79),39.0%(83/213) respectively.The qualified rate of each indicator reaching the standard of patients in CKD of stage 3,CKD of stage 4 and CKD of stage 5 groups was 31.3%(21/67),19.0%(15/79),11.7%(25/213) respectively.Conclusion There have been abnormal mineral metabolism indicators in the early and middle stage of patients with CKD.Moreover,with the deterioration of renal function,iPTH,BSALP,osteocalcin have all increased at different degrees.There are obvious changes in serum calcium and serum phosphate in CKD of stage 4 to 5.The phenomenon of insufficient 25(OH)D3is prevailing in CKD of stage 1 to 5 among patients with CKD.The qualified rate of indicators of mineral and bone metabolism is very low,especially iPTH,which accords with the reference range of KDOQI guidelines.

Nephrosis；Chronic disease；Mineral and bone metabolism

R 692

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.006

2016-12-12；

2017-03-02)

330006江西省南昌市，南昌大學第二附屬醫院腎臟科

*通信作者：徐承云，副主任醫師；E-mail:183207745@qq.com