上海市仁濟醫院：微創手術治療腎臟或輸尿管結石新方法

文/曹煬 編輯/英歌

上海市仁濟醫院：微創手術治療腎臟或輸尿管結石新方法

文/曹煬 編輯/英歌

曹 煬

現就職于上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科，主治醫師，醫學博士。2010年畢業于德國美因茨大學。目前研究方向：泌尿系結石的形成，泌尿系結石的微創手術方式以及復雜性泌尿結石的臨床處理。擅長各種類型結石的微創手術以及腎臟腫瘤的腹腔鏡治療。

我們知道，腎臟或輸尿管結石，又稱為上尿路結石，多發生于中壯年，主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發癥是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查，多數病例容易被確診。治療腎臟或輸尿管結石的目的不僅是解除病痛，保護腎臟功能，而且應盡可能找到并解除病因，防止結石復發。

腎臟或輸尿管結石治療術的進步

治療結石病的手術，最理想的方式是在手術過程中，將腎臟或者輸尿管的結石一次性全部取出。當然，結石位置的不同，處理的方法也不同。過去，在沒有微創手術的時代，需要開大刀完成，手術會在患者皮膚表面留下較大的傷疤；而且萬一結石復發，則醫生不可能每次均通過這么大的創傷去處理結石。所以此種方法目前已基本被廢棄。

到了微創手術時代，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術（URSL）可以處理較小的輸尿管結石，但處理靠近腎臟的結石以及較大的結石時，存在較大的風險。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（FURSL）是對硬鏡下鈥激光碎石術的改進。因為軟鏡頭端可以彎曲，可以處理較小的腎臟結石（＜2cm）、輸尿管上段結石。但輸尿管軟鏡碎石術同樣存在一些缺點：手術費用較為昂貴；術后感染風險相對較高；腎結石位于腎臟下極時，激光光纖較難到達結石位置，造成碎石失敗；結石較大時，術后容易造成碎石排石困難。

這幾年國內常做的“打洞手術”叫做經皮腎鏡取石術（PCNL），即通過患者腰部開約2cm左右的切口，建立取石通道，利用超聲氣壓彈道或鈥激光將結石粉碎并取出。相對于輸尿管軟鏡碎石術（FURSL）而言，經皮腎鏡取石術一次性取石效率高，對于較大的腎結石等復雜性結石，可作為首選的方法。但這種方法通道比較大，手術中以及術后容易出血，一旦術后出血難以通過保守方式治療時，則必須通過血管造影（DSA）這種介入的方式堵住出血的腎臟血管，來達到止血的目的。現在諸多研究均表明：患者術后出血的風險與嚴重程度及“打洞”的大小息息相關。簡單而言，通道越大，出血的風險就越大。

圖1

圖2

超細通道經皮腎鏡取石術的優勢

仁濟醫院目前采用的微創手術治療腎臟及輸尿管結石方法為超細通道經皮腎鏡取石術（以下簡稱為UMP）。這一手術裝置2010年由國際著名泌尿系結石專家Janak Desai教授自主研發，并由德國雪力公司生產制造。UMP是“打洞取石”手術方法的一種，但使用的是當前泌尿外科領域最細的內窺鏡，直徑僅為1mm，外部打洞的通道直徑為4mm或3mm（圖1、圖2）。在手術過程中，無需取石網籃和抓鉗等昂貴一次性器械，不需要外接負壓吸引泵，術后無需放置各種導管，患者在手術后第一天就可以輕松出院。免除目前大多結石手術后，帶管出院的煩惱。

就目前而言，UMP是處理腎結石以及輸尿管上段結石最為前沿的手術方式。它因手術器械精細、手術更加精準、一次性結石清除率高、手術并發癥少而處于微創治療泌尿系結石的金字塔頂端。UMP手術相對于較常見的經皮腎鏡取石術（PCNL）手術而言，由于內窺鏡直徑減少了1/3～1/2，出血的情況大大減少，各種并發癥也大為減少。

UMP手術使用的內窺鏡，為當前泌尿外科領域最細的內窺鏡。在穿刺建立過程中，對腎臟組織創傷小。針對沒有積水的結石，經皮腎鏡取石術（PCNL）手術并發癥較多，而UMP可以做到精準穿刺與治療，并發癥少。對于腎臟下極結石以及輸尿管上段結石，無論是手術效果還是手術費用都比輸尿管軟鏡碎石術更有優勢。較小的創傷給患者帶來便利，能夠做到“術后無管一身輕”（圖3）。這樣，患者的術后體驗感較好，無需再為各種管子的滑脫擔心。而在實際的臨床應用中，我們也充分感覺到UMP相對于原先經皮腎鏡取石術以及輸尿管軟鏡碎石術的優勢。

從首例UMP手術到超過400例

自仁濟醫院泌尿系結石亞專業帶頭人陳奇副主任醫師于2015年6月率先在中國開展首例UMP手術以來，該院結石亞專業組共完成UMP手術超過400余例，并且將UMP手術的臨床優勢充分發揮：與傳統經皮腎鏡相比，并發癥、住院時間大為減少。患者術后需要介入治療出血的情況近乎為零。而對患者更為有利的是，自2016年3月起，率先在全國做到了UMP手術24小時內出入院，從而將UMP手術帶入日間手術模式。能夠將這種高精尖的手術做到24小時出入院，全中國至今只有上海仁濟醫院一家。

2016年年初開始，陳奇主任幾乎走遍了大江南北，在全國各大醫院講解并演示UMP手術。無從北國的林海雪原，到南方的青山綠水，陳奇主任通過UMP手術為天南海北的患者解除結石的痛苦。患者南某某，來自西藏日喀則，經檢查發現右側輸尿管上段結石，約1.5cm。當地醫院就診時被告知需住院10天。后在陳奇主任處行UMP手術，手術時間為15分鐘，完全清除結石，術后身上沒有導管，患者從日喀則出發至回到日喀則，不足72小時，患者高興地稱這段經歷為“上海三日游”。患者張某某，來自安徽，檢查發現雙側輸尿管上段結石，右腎下盞結石。一次住院，一次手術，雙側同時行UMP術并將結石完全清除，術后第一天即出院。

2016年7月，中國UMP培訓中心在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院成立（圖4）。中國UMP培訓中心依托上海交通大學醫學院“翼然教育基金”，并由創始人Dr. Desai和UMP生產廠家德國雪力公司支持，以仁濟泌尿科為平臺，向全國傳播。成立當天，UMP創始人Dr. Desai醫生親自來到會場，并將印有陳奇名字的鏡子親手交到其本人手中（圖4）。

我們期待，在不久的將來，UMP手術將更加高效地為更多的患者解除病患！

圖3

圖4 中國UMP培訓中心成立儀式