郫都區：運用大數據加強醫療保險基金監管

郫都區：運用大數據加強醫療保險基金監管

近年來，成都市郫都區人社局不斷加強大數據在醫療保險領域的運用，以實現醫療保險精準管理和可持續發展為目標、以創新管理機制、改革監管模式、優化經辦模式為重點，加快醫療保險治理體系和治理能力現代化建設，初步實現了醫療保險管理由人工監管向智能監管，隨機抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預防、事中監控、事后追責，切實維護醫療保險基金安全運行。

大數據應用及初步成效

為有效解決醫療保險基金管理中面臨的突出問題，郫都區人社局依托智能輔助審核系統和實時在線監控系統，將大數據手段與監管稽核工作相結合，實現精準有效管理。

注重事前預防，構建數據審核新模式。首先，依托成都市智能輔助審核系統，對海量的醫保報銷單據及明細數據進行全面、詳盡、規范、精準審核。其次，對定點醫療機構提起的申訴進行網上復核，實現醫保、醫療機構雙方實時在線溝通。再次，建立第三方評審機制，定點醫療機構對復審結果有異議的，提請第三方專家組進行全程信息化評審。

通過構建醫療服務數據審核新模式，在節省人力資源、提高審核效率的同時，有利于及時發現疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，確定重點稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統發現的89條疑點數據，經現場稽核全部屬實。

加強事中監控，推進在線全程跟蹤。一是通過構建藥品目錄庫、診療項目庫、醫用材料庫、醫用設備庫、醫保服務醫師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和審核與監控規則庫等8個基礎數據庫，建立醫療保險服務信息采集標準和規范，形成支持實時在線監控的489項基礎數據指標體系。二是將全區近700家“兩定”機構全面接入在線監控系統，實現對“兩定”機構及醫保服務、醫師服務行為、參保人就醫購藥行為、醫保經辦機構履職行為的實時在線監控。三是通過對醫保大數據的挖掘與分析，查找離群數據，發現醫保經辦和醫療服務過程中存在的突出矛盾，為醫保經辦機構審核稽核提供疑點和傾向性問題，為制度運行做出預警，為完善政策提供決策支撐。

2016年以來，通過實時在線監控稽核疑點數據21359條，追回違規金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

強化事后監管，抓好現場稽核。

一方面，以醫保大數據分析結果為基礎，以問題易發點、矛盾突出點為突破口，制定有針對性的年度稽核計劃。依照年度稽核計劃、市局稽核任務及投訴舉報案件，認真開展現場稽核。

2016年以來，現場稽核定點醫療機構202家次，抽查住院病人783人次，查處違規行為36起；現場稽核定點零售藥店640家次，對3家定點零售藥店暫停醫保服務協議；完成市局下發的稽核任務39起，受理投訴舉報案件46件，終止和解除醫保服務協議2家。

另一方面，以大數據反映出的一級民營醫療機構為重點，加強與區衛計局、區市場和質量監管局協調配合，在全區定點醫療機構范圍內開展違規招攬參?；颊呔歪t行為的專項整治活動，實現對違規行為“精準打擊”。

持續深入推進醫保監管模式創新

2016年，郫都區基本醫療保險參保65.89萬人。其中城鎮職工基本醫療保險參保人數20.01萬人；城鄉居民基本醫療保險參保人數45.88萬人。全區醫療保險基金收入8.58億元，當期支出6.78億元，當期結余1.8億元，區級累計結余2.79億元。截至目前，全區簽訂《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的“兩定”醫藥機構共計697家，其中三級醫療機構3家、二級醫療機構4家、一級醫療機構13家，鄉鎮衛生院12家，診所（門診部、村衛生站、村衛生室）157家，零售藥店508家。

為繼續解決經辦服務超負荷運轉、服務供給能力嚴重不足、監管可及性差、定點醫療機構過度診療、套取騙取醫?；鸬葐栴}，區人社局接下來將以構建群眾滿意的人社公共服務體系為目標，持續深入推進醫保監管模式創新，不斷促進醫保治理能力有效提升、醫療服務行為更加規范。一是進一步增強大數據分析運用能力，提高篩查疑點數據的準確性，加強對傾向性、苗頭性突出問題的分析研判，為稽核檢查提供準確可靠的依據；二是拓展智能審核、實時監控、社會監督平臺，積極探索移動數據設備應用，加強對醫療服務信息動態監測，推進實現醫保治理智能化；三是改進工作方式，進一步暢通信息收集和社會監督渠道，完善“兩隨機一公開”機制、反欺詐聯動機制、第三方審計機制，努力構建全方位多層次的醫?；鸨O管體系。

成都市郫都區人力資源和社會保障局何代兵 朱霖