城鎮老年惡性腫瘤患者醫療費用控制的路徑選擇

據統計，1990～2010年我國衛生總費用由747.39億元增加到19921.35億元，衛生總費用占GDP百分比由4%增加到5.01%。截止到2012年末我國基本醫療保險基金總支出已經達到7952億元，其中城鎮基本醫療保險基金支出5544億元，比上年增長25.1%；新農合基金支出2408億元，比上年增長40.8%。快速增長的醫療費用導致我國出現新的“看病難、看病貴”問題。因此，控制醫療費用的不合理增長成為我國亟待解決的問題。

中國是世界上擁有老齡人口最多的國家，人口老齡化的速度也最快。截至2013年年末，中國60歲及以上的老年人口數量超過2億，占總人口的15%，到21世紀中葉，老年人口總量將達到4.5億。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年，在全國老年人口中城鎮老年人口占52.0%、農村老年人口占48.0%。目前中國81%的臨終患者為60歲以上的老年人，引起死亡的主要疾病是惡性腫瘤、心血管疾病等。據估算，每年用于惡性腫瘤病人的醫療費用約800億元，約占衛生總費用的20%，遠遠高于其他慢性病的醫療費用，是衛生總費用上漲的重要因素。因此，在中國老齡化程度日益嚴重的背景下，應該重點在城鎮采取各種措施控制老年醫療費用快速增長，尤其是城鎮老年惡性腫瘤患者的醫療費用。

關于城鎮老年惡性腫瘤患者的醫療費用控制，影響因素包括：醫療衛生服務價格體系、醫療機構內部管理、腫瘤用藥等。有學者建議選擇綜合醫院臨床關懷病房或家庭臨終關懷，避免資源浪費，又能減輕社會和家庭的壓力和負擔。通過本土化的臨終關懷模式創新有效控制城鎮老年惡性腫瘤患者醫療費用的做法在香港、臺灣地區取得了成功。據1997年統計，香港臨終關懷中90%為癌癥病人，45%死于癌癥的病人獲得善終服務。《經濟學人》公布的2015年全球80個國家和地區臨終關懷的死亡質量指數調查顯示，英國位居全球第一，臺灣地區排名第六，位居亞洲之冠。他們的成功經驗還表現在基于中國傳統文化“百善孝為先”基礎上構建的臨終關懷服務主體與分工、使用中醫藥抗腫瘤以及康復。

綜合以上，筆者認為本土化的臨終關懷模式創新，是有效控制城鎮老年惡性腫瘤患者的醫療費用現實路徑。植根中國文化傳統面對“善終”

中國哲學從春秋戰國時代便集中到以“生命為中心”，從而十分注重“人格的超升”，不斷地“向人性深處去了解，然后體會人性本身與一切努力成就”，從而形成儒家所說的“圣人”、道家所說的“至人”、釋家所說的“覺者”這類以“至善”作為人生價值目標的理想人格。中國傳統文化的精髓是“重仁愛”“貴中和”。儒道釋三家的意旨，無非是教人舍惡從善而已。儒文化傳統中的善終，一般認為源于《尚書》五福說：“一日壽、二日富、三日康寧、四日攸好德、五日考終命。”《尚書》把“考終命”列為第五福。佛教擁有豐富的“善終”精神性資源與具體的操作體系。一方面，病人覺得“死”并非一種人間最大的痛苦，而是擺脫世間之生老病死之諸苦，“往生極樂”的中介和橋梁。另一方面，對病人家屬而言，親人的逝去是親人們脫離了苦海，往生至更幸福的彼岸世界。“道家”認為，生命意義不在于一生做了什么，成就了什么，而在于人如何能夠從“善終”中超拔，瀟灑自在地悠游于生命自然之境。生命來人間一遭，不是要來人間索求什么的，而是借著人間的旅程發現自己生命的豐富與自足。

城鎮老年惡性腫瘤患者臨終期的心理上一般都會出現“求生、恐懼、焦慮、暴躁、憤怒、孤獨、猶豫、悲觀、絕望”等反應。生理上一般都會出現各臟器功能減退、疼痛、肌張力減低、知覺和意識等改變。老年患者伴有疾病和衰老的同時還存在癥狀不典型和并發癥較多，反應遲鈍，思維能力差等生理特點。生理問題通過現代醫療手段處理較為容易，而心理問題，由于是在一定社會文化背景下，個體由于內在需求與主觀現實的差距而在認知上產生的，所以要想處理得當，則必須從文化角度入手，這也是目前城鎮老年惡性腫瘤患者本土化臨終關懷最為缺失的，也是英國、加拿大、美國、香港、臺灣地區臨終關懷發展成功的基礎。

遵循中國社會家庭結構與功能

2006年在深圳對120位成年子女照顧者進行的訪談收集了成年子女照顧者對于孝概念的基本看法，結論顯示：遵從孝道規范對成年子女照顧老年父母的日常生活有巨大的影響作用。在中國社會，如果成年子女不照顧老年父母，則一定會遭到社會的非議。傳統上，中國是一個以孝為本的社會，孝敬和贍養父母是天經地義。中國家庭養老的核心是親情互動而非經濟利益的最大化原則，孝文化提供了家庭養老的思想，使家庭養老成為子女的畢生職責。在60歲及以上的城鎮老年人口中，養老金（或離退休金）是老年人口中最主要的生活來源，其比重占50.12%，超過了普查對象的半數，居于主要生活來源方式第二位的是家庭成員的供養，比重為31.36%，說明家庭供養的傳統養老收入來源仍占有重要地位。

利用中國老齡科學研究中心2000年和2010年中國城鄉老年人狀況調查數據進行分析后發現：當老年人需要看病時，其子女能夠陪同的，評價其孝順的比例高達83.8%，而不能或不一定陪同的該比例只占55.2%和52.7%，從老年人的居住方式來看，與兒女同住的老人評價子女孝順的比例（81.3%）高于與子女分開居住的老人（80.1%），雖然從絕對值看二者差異很小，但在統計意義上該差異是顯著的。

因此，城鎮老年惡性腫瘤臨終關懷的主要參與人員，也應該是患者家屬為主，對于家屬的傳統文化、照料能力、法律認識等進行持續性的引導、培訓I應成為臨終關懷人才隊伍培養的主要工作，這個環節的工作應該由政府、社區醫院、家庭三者協同提供。雖然最初可能比較艱辛，但是一旦家庭成員掌握了應該具有的能力體系，后面的傳承將逐步成為子女盡孝的標準行為。從而形成以臨終患者家屬（可能也是患者遺囑的被委托人）為主，社區醫院的全科醫生、社會團體工作者、社會工作者、律師、宗教領域人士等群體為補充的本土化臨終關懷行為主體。

應用中醫藥領域的成熟研究成果

對中國中醫科學院廣安門醫院（三級甲等）和北京普祥中醫腫瘤醫院（二級甲等）2009年8月——2009年12月腫瘤科門診和住院部的中晚期腫瘤患140名、中晚期腫瘤患者主要護理者141名，以及醫護人員名進行調查的結果顯示，在對治療方案的副作用大小、腫塊縮小程度、生存期延長時間和經濟壓力大小四方面按重要程度排序上，各組都一致將生存期延長放在第一位。門診患者家屬比住院患者家屬在“生存期延長”之后的第二三位更注意腫塊縮小程度和經濟壓力而相對忽視副作用大小。

作為惡性腫瘤治療主要手段的化療雖然有較好的療效，但是常引起骨髓抑制、免疫功能低下等副反應，使患者難以堅持治療，并且化療藥物在治療過程中出現的耐藥性已成為日前臨床治療中的難題之一。惡性腫瘤患者的死因大約94%與腫瘤多藥耐藥的發生有關，目前尋求高效低毒的逆轉多藥耐藥的方法已成為研究的熱點。引起腫瘤多藥耐藥的機制比較復雜，中藥以資源豐富、合多種逆轉耐藥的活性成分、作用靶點多而引起了廣泛的關注。

中藥以其藥源廣泛、價格低廉、應用歷史悠久等優點正成為抗腫瘤藥物研究的熱點。根據已有的研究與臨床經驗，中藥抗惡性腫瘤的作用主要包括：直接抑制腫瘤細胞生長與增殖、誘導細胞凋亡、調節機體免疫功能、轉腫瘤多藥耐藥性、制腫瘤細胞侵襲轉移、對異常信號轉導的調整作用、腫瘤細胞端粒酶的影響等方面。可以說，中藥在腫瘤的治療、預防及現代醫學治療腫瘤帶來的副作用方面顯現出了獨特的優勢。中西結合治療腫瘤講究個體化治療，在辨病與辨證相結合的治療原則下，采用中醫與西醫相結合的方法，各取所長，相互補充，以改善腫瘤患者的生存質量，延長患者生存期，提高生存率。在惡性腫瘤的康復上，還有一些較為可有效減低醫療費用支出的模式可以融合到城鎮老年惡性腫瘤臨終關懷實踐中，具體包括：中醫心理康復、中醫生理康復、中醫食療康復。

中醫藥的精髓在于辨證論治，就城鎮惡性腫瘤患者臨終關懷的本土化而言，無論是以滿足臨終患者生理、心理及社會需求，讓臨終患者舒適、有尊嚴、有質量的走完人生最后旅途，具體包括疼痛護理、基礎護理、心理調理以及患者家屬的心理護理。還是有效降低患者家人的醫序費用支出，都可以說是最適合的選擇。